Trastornos del sueño

Definición y prevalencia

Definición de sueño

El sueño es una necesidad biológica que permite restablecer las funciones físicas y psicológicas esenciales para un pleno rendimiento1. Se trata de un estado fisiológico reversible en el que se reduce el nivel de vigilancia y disminuyen la percepción y la capacidad de respuesta a los estímulos ambientales. Su alternancia con el estado de vigilia es rítmica y circadiana; es decir, se corresponde con un ciclo diario y responde, principalmente, a la luz y la oscuridad.

Estructura del sueño
El sueño es un proceso complejo en el que el cerebro pasa por distintas fases que constituyen ciclos. Un ciclo de sueño está integrado por 4 fases de sueño no REM y por una fase de sueño REM (Rapid Eye Movement) o sueño paradójico. Un ciclo completo de sueño dura alrededor de 90 a 100 minutos y, como promedio, en una noche de sueño una persona tiene cuatro o cinco ciclos de sueño. En la tabla 1 se describen las distintas fases de un ciclo de sueño.

Trastornos del sueño
Los trastornos del sueño son problemas relacionados con el acto de dormir, que incluyen: dificultades para conciliar el sueño o permanecer dormido (insomnio, el problema más prevalente); quedarse dormido en momentos inadecuados (problemas con el ritmo del sueño); dormir demasiado (hipersomnia), y conductas anormales durante el sueño (parasomnias)².

Los patrones del sueño van cambiando con la edad. En los bebés y niños más pequeños, el sueño está repartido a lo largo del día en varios ciclos de corta duración, y la fase REM ocupa la mayor parte de la noche, ya que es en esta fase cuando se segrega la hormona del crecimiento y otras hormonas relacionadas con el crecimiento y el desarrollo cognitivo del niño. En la primera infancia, los niños necesitan dormir más horas por la noche y alguna siesta a lo largo del día. Con los años, aumentan las horas de vigilia y disminuye el tiempo de sueño no REM respecto al REM (figura 1). A medida que se envejece pueden aumentar las dificultades para iniciar el sueño y aparecen despertares nocturnos que se vuelven más frecuentes y de mayor duración. Durante el día, debido a esta disminución del sueño profundo y reparador, aumenta la somnolencia diurna y se producen pequeñas siestas involuntarias en situaciones de reposo. Todo ello obedece principalmente a que los mecanismos que regulan la vigilia y el sueño pierden eficacia. A pesar de todo, las circunstancias y condiciones personales son determinantes en los patrones y en la calidad del sueño, de modo que hay personas mayores sin problemas de sueño y personas jóvenes con dificultades para dormir.

Tipos de insomnio
Existen varias clasificaciones, aunque las más utilizadas son las que clasifican el insomnio en función de si existe o no una causa asociada, en función de su duración o en función de sus características.

En función de si existe o no una causa asociada

Insomnio primario: cuando no se identifica fácilmente una causa o no está asociado a enfermedad.
Insomnio secundario: aparece como consecuencia de diferentes causas, como una enfermedad, el consumo de medicamentos o sustancias excitantes, o la existencia de problemas ambientales (ruido, temperatura) o sociales (problemas familiares y laborales, cambios de horario por trabajo, viajes, etc.).

En función de su duración³

Insomnio de corta duración. Se caracteriza por la dificultad para el inicio o el mantenimiento del sueño, lo que lleva a un descanso insatisfactorio. Dura menos de 3 meses. Puede aparecer de forma aislada o estar asociado a alteraciones mentales, a patologías orgánicas o al uso de ciertas sustancias. También puede deberse a acontecimientos o sucesos vitales (muerte de un allegado, separaciones, enfermedades, preocupaciones...). En este último caso, el insomnio suele asociarse a ansiedad o estado depresivo.
Insomnio crónico. Se caracteriza por dificultades en el inicio o el mantenimiento del sueño. Se produce más de 3 veces por semana y al menos durante 3 meses. Se puede presentar aislado o como una comorbilidad de alteración mental, patología general o uso de sustancias.

En función de sus características

Insomnio de conciliación. Se caracteriza por la dificultad para iniciar el sueño. Suele relacionarse con estados de hipervigilancia o ansiedad.
Insomnio de mantenimiento (desvelos o despertares frecuentes). Es muy frecuente en las personas mayores, y consiste en que el sueño se interrumpe con frecuencia durante periodos más o menos prolongados. También puede estar relacionado con ansiedad aguda o transitoria, estado depresivo oculto o necesidad de orinar.
Despertar precoz. Quienes lo padecen refieren despertarse antes de lo que lo hacían anteriormente sin posibilidad (o con dificultad) de volver a conciliar el sueño. Suele asociarse con la edad y, en ocasiones, con la mala utilización de somníferos.

Causas
Hay muchos factores que intervienen en la aparición y mantenimiento del insomnio. Los factores desencadenantes más comunes son el sexo femenino, la edad, los factores genéticos, las situaciones que inducen estrés, el estado de salud, los tratamientos farmacológicos, los factores ambientales y el cambio de usos horarios. No obstante, debemos considerar también la mala higiene del sueño y los factores que contribuyen a prolongar el insomnio, como son el miedo a no dormir y los hábitos erróneos. En la tabla 2 se relacionan los principales factores que influyen en el sueño.

Prevalencia del insomnio
Según la Sociedad Española del Sueño³, el insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en la población general y uno de los motivos de consulta más habituales en las Unidades de Sueño. Según un estudio de 2010⁴ realizado en España mediante una encuesta telefónica en una muestra representativa de 4.065 personas mayores de 15 años, un 20,8% de los encuestados presentaba al menos un síntoma de insomnio, que se reproducía por término medio 3 noches a la semana.

Protocolo de actuación
En la farmacia se reciben diariamente múltiples consultas y demandas de medicamentos o productos para problemas del sueño. Generalmente se trata de pacientes con problemas puntuales debidos al estrés, otras veces son personas con jet lag o personas a las que les cuesta conciliar el sueño por tener que dormir de día, y en ocasiones son personas mayores a las que les cuesta conciliar el sueño o que tienen despertares nocturnos.

En todo caso, debemos tener en cuenta que tanto el insomnio primario (que no puede atribuirse a una causa concreta) como el secundario (debido a una enfermedad o a la utilización de medicamentos), o aquellos casos con insomnio de una duración superior a 3 semanas, son situaciones que deben derivarse al médico para su valoración.

Actuación
El protocolo de actuación debería incluir una entrevista en la que se determinará si existe una causa conocida, si existen posibles malos hábitos de sueño que pueden ser corregidos, o si se dan situaciones o síntomas de alarma que deben derivarse al médico (tabla 3 y figura 2).

Tratamiento y consejos al paciente
En muchos casos, los trastornos del sueño se solucionan con medidas correctoras del estilo de vida y una indicación de pautas de higiene del sueño. En otras situaciones será necesario, además, aconsejar (por un periodo más o menos corto) algún medicamento de indicación farmacéutica (fármacos con antihistamínicos H₁: difenhidramina y doxilamina) o complementos alimenticios (a base de fitoterápicos o melatonina) que puedan ayudar a conciliar el sueño y/o mejorar el descanso.

Las benzodiacepinas y los hipnóticos (zolpidem y zopiclona) son de estricta prescripción médica. Cuando un paciente está en tratamiento con estos medicamentos, debemos recomendarle que siga estrictamente la pauta de prescripción, sin prolongarlo más tiempo del que le ha indicado el médico.

Los antihistamínicos H₁ pueden producir sensación de cansancio al día siguiente (efecto resaca) y problemas de memoria en personas mayores.

Consejos al paciente^3,5
Pautas de higiene del sueño

Establecer un horario regular para acostarse y levantarse (también durante los fines de semana y las vacaciones).
Limitar las siestas durante el día a un máximo de 30 minutos.
No permanecer en la cama más tiempo del necesario para dormir y descansar.
Si tras 25-30 minutos no se consigue conciliar el sueño, es mejor levantarse y llevar a cabo actividades relajantes, como escuchar música tranquila, leer algo que no requiera una excesiva concentración, realizar ejercicios de relajación (tipo yoga o ejercicios respiratorios) o darse un baño caliente de no más de 15 minutos. Sólo se debe regresar a la cama cuando se sienta sueño. Si es necesario, debe optarse por otra actividad relajante.
Evitar discusiones y no pensar en las preocupaciones en las horas anteriores al descanso.
Evitar comer, trabajar, ver la televisión o utilizar dispositivos electrónicos (móvil, tabletas, ordenadores portátiles...) en la cama.
Mantener la habitación en condiciones óptimas: sin exceso de luz, sin ruidos y a una temperatura confortable. Dormir en las mejores condiciones: cama confortable, pijama adecuado, etc.

Otras medidas

Realizar ejercicio físico durante el día, evitando que sea en las 4 horas previas a irse a dormir.
Evitar consumir bebidas con cafeína por la tarde. Evitar el alcohol y el tabaco.
Cenar lo suficiente pero no demasiado: el hambre y las digestiones difíciles dificultan el sueño. No acostarse hasta pasadas 2 horas desde la cena. Se puede tomar un vaso de leche caliente (sin café ni chocolate) o una infusión (sin teína) para favorecer la relajación antes de ir a dormir. Son muy útiles las infusiones relajantes (tila, pasiflora melisa, etc.).
Evitar el exceso de líquidos al final de la tarde y en la noche, ya que obligan a levantarse a orinar e interrumpen el sueño.

Complementos alimenticios
Existen diversas plantas medicinales y sustancias naturales (como la melatonina) con acción reconocida sobre los trastornos del sueño.

Plantas medicinales
Las plantas de uso medicinal más presentes en los complementos alimenticios utilizados para favorecer el sueño son valeriana, pasiflora, amapola de California, lúpulo y melisa (tabla 4).

Otras plantas utilizadas, generalmente en combinación entre sí o con alguna de las anteriores, son: amapola, espino blanco, lavanda, manzanilla y tila (tabla 5). También disponemos de distintos aceites esenciales generalmente utilizados en difusión ambiental o masaje, como los de: lavanda, mandarina, naranjo amargo, manzanilla romana, verbena, hierbaluisa, mejorana, ylang-ylang y otros.

Las plantas descritas se pueden encontrar como productos monocomponente o formando parte de distintas combinaciones entre varias de ellas o incluso con melatonina.

Melatonina y 5HT
Melatonina
Es una hormona secretada principalmente por la glándula pineal (sobre todo durante la noche) en respuesta a variaciones en el ciclo circadiano. Su secreción se inicia con la oscuridad, alcanzando el máximo entre las 12 de la noche y las 2-3 de la madrugada, y decreciendo progresivamente a medida que avanza el día hasta niveles indetectables. Los niños son los que presentan niveles más elevados de melatonina en sangre. Con la edad, estos niveles decaen, lo que influye en el ciclo circadiano y en los patrones del sueño.

La secreción de melatonina se relaciona con los problemas del sueño en el jet lag y en los trastornos del sueño de las personas que, por motivos laborales (u otros), tienen que dormir de día.

La melatonina que se utiliza en los complementos alimenticios puede ser de origen natural (se encuentra en el mundo vegetal, en las cerezas y el tomate, por ejemplo) o sintética (idéntica desde un punto de vista molecular).

Los resultados de distintos estudios demuestran que la melatonina disminuye la latencia de inicio del sueño, aumenta el tiempo total y mejora la calidad general del mismo¹¹.

A partir de los informes de la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria de 2011 y 2012, la Comisión Europea le ha otorgado dos alegaciones¹²:

La melatonina contribuye a disminuir el tiempo necesario para conciliar el sueño. Esta declaración sólo puede utilizarse con alimentos (complementos alimenticios incluidos) que contengan 1 mg de melatonina por porción cuantificada. Para que un producto pueda llevar esta declaración, se informará al consumidor de que el efecto beneficioso se obtiene con una ingesta de 1 mg de melatonina poco antes de irse a dormir.
La melatonina contribuye a aliviar la sensación subjetiva de desfase horario (jet lag). Esta declaración sólo puede utilizarse con alimentos (complementos alimenticios incluidos) que contengan un mínimo de 0,5 mg de melatonina por porción cuantificada. Para que un producto pueda llevar esta declaración, se informará al consumidor de que el efecto beneficioso se obtiene con una ingesta mínima de 0,5, mg que debe tomarse poco antes de acostarse el primer día de viaje y unos cuantos días después de la llegada al lugar de destino.

En la actualidad, podemos encontrar productos de melatonina en combinación con plantas medicinales. Algunos de ellos se presentan en forma de comprimidos bifásicos que liberan primero la melatonina y después los componentes fitoterápicos. Existen también presentaciones de melatonina de liberación prolongada.

5-HTP (5-hidroxitriptófano)
Es un aminoácido natural precursor e intermediario de la biosíntesis de serotonina y melatonina a partir de triptófano. Como compuesto químico, se comercializa en varios países como suplemento dietético para favorecer el sueño. También se produce comercialmente a partir de las semillas de la planta africana Griffonia simplicifolia.

La base de datos MedLinePlus¹³ indica que aún no disponemos de suficiente evidencia científica que pruebe su utilidad general en el insomnio, aunque se ha usado de manera segura en dosis de hasta 400 mg por día durante un máximo de 1 año. Puede interaccionar con los antidepresivos y con cualquier sustancia que aumente la producción de serotonina o inhiba la recaptación de la misma, pudiendo producir síndrome serotoninérgico.

Aunque se encuentra como monocomponente en algunos productos, suele formar parte de productos de combinación.

Bibliografía
Instituto del Sueño. ¿Qué es el sueño? Disponible en: https://www.iis.es/que-es-como-se-produce-el-sueno-fases-cuantas-horas-dormir/ (última consulta: noviembre de 2019).
MedlinePlus. Información general sobre los trastornos del sueño. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000800.htm (última consulta: noviembre de 2019).
Pautas de actuación y seguimiento en insomnio. Sociedad Española del Sueño (2016). Disponible en: http://www.ses.org.es/docs/guia-de-insomnio-2016.pdf (última consulta: noviembre de 2019).
Ohayon M, Sagales T. Prevalence of insomnia and sleep characteristics in the general population of Spain. Sleep Med. 2010; 11: 1.010-1.018.
SEMFYC y SES. Grupo de trabajo de insomnio. Recomendaciones de valoración clínica y tratamiento inicial del insomnio en Atención Primaria. Disponible en: https://www.semfyc.es/formacion-y-recursos/recomendaciones-de-valoracion-clinica-y-tratamiento-inicial-del-insomnio-en-atencion-primaria/ (última consulta: noviembre de 2019).
Navarro MC, Crespo ME, Montilla MP. Plantas medicinales para el insomnio. Madrid: Infito-Editorial Complutense, 2008.
Ayala Guerrero F, Mexicano Medina G. Effect of a medicinal plant (Passiflora incarnata L) on sleep. Sleep Sci. 2017; 10(3): 96-100.
Butterweck V, Battstroem A, Grunmann O, Koetter U. Hypothermic effects of hops are antagonized with the competitive melatonin receptor antagonist luzindole in mice. J Pharm Pharmacol. 2007; 59(4): 549-552.
Ibarra A, Feuillère N, Roller M, Lesburgere E, Beracochea D. Effects of chronic administration of Melissa officinalis L. extract on anxiety-like reactivity and on circadian and exploratory activities in mice. Phytomedicine. 2010; 17: 397-403.
Yoo D, Choi J, Kim W, Yoo K, Lee C, Yoon Y, et al. Effects of Melissa officinalis L. (lemon balm) extract on neurogenesis associated with serum corticosterone and GABA in the mouse dentate gyrus. Neurochem Res. 2011; 36: 250-257.
Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders. PLOS ONE. 2013; 8(5): e63773.
Reglamento (UE) N.º 432/2012 de la Comisión de 16 de mayo
de 2012, por el que se establece una lista de declaraciones autorizadas de propiedades saludables de los alimentos distintas de las relativas a la reducción del riesgo de enfermedad y al desarrollo y la salud de los niños. Disponible en: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/?uri=CELEX%3A32012R0432
MedLinePlus. 5-HTP. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/natural/794.html (última consulta: noviembre de 2019).