En condiciones normales, el paso del bolo alimenticio a la faringe inferior produce una relajación del esfínter superior del esófago y el inicio de ondas peristálticas en el cuerpo de este que, junto con la fuerza de la gravedad, facilitan el paso del alimento hacia el estómago. Cuando el bolo alcanza el esfínter esofágico inferior se produce su relajación, lo que permite que pase al estómago. Tras este paso, el esfínter recupera su tono evitando que la comida o los jugos gástricos vuelvan al esófago durante el proceso digestivo. Cuando por alguna causa el esfínter inferior no recupera su tonicidad normal se produce el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago y pueden aparecer síntomas como ardor o acidez (pirosis), que dependiendo de su frecuencia (dos o más veces por semana) e intensidad puede desencadenar la denominada enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Cuando el número de episodios de reflujo o su intensidad aumentan, el repetido contacto del jugo gástrico con la mucosa del estómago puede producir una irritación e inflamación del esófago (esofagitis), que si no se trata convenientemente puede llegar a formar úlceras, hemorragias y estenosis péptica, que provoca dificultad en el paso del bolo alimenticio y dolor retroesternal.
La ERGE puede alterar de forma considerable la calidad de vida del paciente y su prevalencia es significativa. Según datos de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), se calcula que más del 38% de los pacientes de los médicos de familia acuden a consulta por síntomas digestivos, que conducen a diagnóstico de ERGE no erosiva.
Síntomas principales de reflujo gastroesofágico
Acidez o ardor que llega en muchas ocasiones hasta la boca produciendo sabor amargo y ácido. Vómito fácil al menor esfuerzo. El síntoma principal que indica ya una esofagitis es el ardor retroesternal (pirosis), que aumenta al agacharse y sobre todo al acostarse (tabla 1). En ocasiones el reflujo gastroesofágico puede causar tos, ya que los jugos gástricos que afluyen al esófago pueden, tras alcanzar la boca, fluir hacia los pulmones a través de las vías respiratorias, lo que produce accesos para intentar su expulsión. El reflujo gastroesofágico puede provocar faringitis crónicas y/o afectación de las cuerdas vocales con ronquera o disfonías.
Causas (tabla 2)
Algunos alimentos disminuyen la presión del esfínter inferior favoreciendo el reflujo; este es el caso de las comidas ricas en grasas, alimentos ácidos, el chocolate, el alcohol, la menta, el picante, las bebidas ricas en cafeína o las bebidas gaseosas (tabla 3).
También el tabaco y algunos medicamentos de uso bastante común como barbitúricos, benzodiacepinas, antagonistas del calcio, etc. pueden afectar al correcto funcionamiento del esfínter y provocar o agravar los síntomas de ERGE. Otros medicamentos como los AINE pueden producir o agravar los síntomas por su efecto irritante sobre la mucosa gástrica (tabla 4).
El retraso en el vaciamiento gástrico (digestiones lentas) también contribuye a favorecer el reflujo gastroesofágico.
Otras causas de reflujo gastroesofágico son el sobrepeso, el embarazo o la hernia de hiato; en estos casos, lo que sucede es que el esfínter inferior del esófago sufre un desplazamiento en su posición correcta, con deslizamiento del cardias hacia el tórax, lo que compromete el buen funcionamiento del esfínter y hace que aparezca el reflujo gastroesofágico.
Posibles complicaciones
• Esófago de Barret (cambio anormal de las células de la porción terminal del esófago, asociado con mayor riesgo de cáncer de esófago).
• Úlcera esofágica.
• Estenósis esofágica (con dificultades para la deglución).
• Asma, tos crónica o broncoespasmo (irritación y espasmo resultante de la irritación que el ácido causa sobre las vías respiratorias).
• Ronquera o faringitis crónicas.
• Problemas dentales.
• El grado de daño de la mucosa esofágica puede aumentar intensamente si el pH del lumen gástrico es inferior a 2, o si la pepsina o las sales de bilis conjugadas están presentes en el reflujo.
Otras enfermedades que pueden cursar con síntomas parecidos a ERGE
• Ataques al corazón, dolor intenso con sensación de ardor o acidez retroesternal (incluso sin dolor irradiado al brazo).
• Úlceras gástricas o gastroduodenales, se manifiestan con dolor ardiente y muy localizado que aparece entre la primera y la cuarta hora después de comer e incluso con el estómago vacío.
• Digestiones lentas con sabor amargo en la boca y lengua saburral (lengua sucia) pueden ser indicativos de trastornos de la vesícula biliar.
Consulta en la farmacia
A menudo el paciente que acude a la farmacia refiere sensación de ardor (pirosis) acompañada o no de sabor ácido amargo o regurgitación. En primer lugar se deberá preguntar si se trata de un síntoma ocasional o el problema aparece regularmente, dos o más veces por semana, sin que haya sido diagnosticado por el médico.
Si el paciente refiere los síntomas como ocasionales o los relaciona con la ingestión de algún determinado alimento, una comida copiosa, la ingestión excesiva de bebidas con cafeína o alcohol, o estrés, se le recomendarán las pertinentes medidas higienicodietéticas y tratamiento sintomático.
En caso de que refiera que los síntomas aparecen de forma regular, dos veces por semana o más, principalmente después de las comidas o al acostarse, y el paciente no ha sido diagnosticado deberemos remitirlo al médico para su valoración y tratamiento.
En el caso de que el paciente relacione la aparición de los síntomas con un nuevo tratamiento médico, debe constatarse si alguno de los medicamentos prescritos puede ser la causa (tabla 4), en cuyo caso también se remitirá el paciente al médico para valoración de tratamiento protector gástrico con IBP (inhibidores de la bomba de protones) o cambio de tratamiento.
En los dos últimos casos pueden indicarse también medidas higienicodietéticas y tratamiento sintomático hasta que acuda a la visita médica.
Niños y ancianos deben ser remitidos al médico aunque los síntomas sean leves.
Derivación al médico
Deben derivarse al médico todos aquellos pacientes cuyos síntomas empeoran o no mejoran con cambios en el estilo de vida o tratamiento adecuado, así como los que refieren que el problema se repite dos o más veces por semana sin que haya sido diagnosticado. Asimismo, debe remitirse al médico todo paciente que refiera:
• Sangrado (urgencia).
• Ahogamiento por tos, o dificultad para respirar.
• Vómitos frecuentes.
• Ronquera o disfonías.
• Sensación de llenado gástrico tras ingerir poca comida e inapetencia.
• Problemas para deglutir (disfagia) o dolor con la deglución (odinofagia).
• Pérdida de peso.
• Niños y ancianos.
Tratamiento
La mayoría de los pacientes responden a los cambios en el estilo de vida y a medicamentos sintomáticos. Los tratamientos más prescritos por los médicos son los IBP, aunque combinados frecuentemente con antiácidos, anti-H2 o procinéticos para favorecer el control de la patología. El 71% de los pacientes con ERGE tratados con IBP presentan escapes ácidos nocturnos y el 69%, escapes ácidos diurnos (Nzeako et al. 2002).
Los IBP disminuyen la cantidad de ácido producida en el estómago. Son de prescripción médica y los más utilizados son: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol y esomeprazol.
Los bloqueadores (antagonistas) de H2 disminuyen la acción de la histamina sobre las células gástricas y, por tanto, la cantidad de ácido liberada en el estómago. Los más utilizados son: ranitidina, famotidina y cimetidina. Solo existen presentaciones de libre dispensación para famotidina.
Los antiácidos neutralizan la acidez excesiva y alivian los síntomas de ardor y acidez que se producen en la ERGE. Entre los más indicados:
• Almagato (comprimidos masticables y suspensión). Se trata de un antiácido derivado de aluminio, calcio y magnesio, con capacidad neutralizadora del ácido clorhídrico e inhibidor de la pepsina activa; además, posee capacidad adsorbente y neutralizante de los ácidos biliares, cuya presencia en el reflujo puede agravar los síntomas y el daño en la mucosa esofágica.
• Combinaciones de sustancias antiácidas (comprimidos masticables o suspensiones) base de bicarbonato sódico, carbonato cálcico, carbonato magnésico, hidróxido sódico, hidróxido alumínico. Neutralizan el ácido gástrico.
• Combinaciones de alginatos con antiácidos (comprimidos masticables o suspensión). El alginato de sodio reacciona con el ácido gástrico para formar un complejo de gel de ácido algínico con un pH casi neutro, que flota en el contenido del estómago.
• Magaldrato (gel). Neutraliza o tampona el ácido existente en el estómago.
Los procinéticos mejoran la velocidad de vaciado y la función de los esfínteres: metoclopramida, domperidona, cisaprida.
En indicación farmacéutica se utilizarán medicamentos antiácidos sintomáticos de libre dispensación. Se recomienda administrarlos de media a 1 hora después de las comidas para que su efecto se prolongue durante unas 3 horas Si se toman con el estómago vacío su efecto no suele durar más allá de los 60 minutos. Separar la administración de antiácidos con otros fármacos al menos 2 horas para evitar interacciones medicamentosas. Deben tenerse en cuenta las posibles contraindicaciones (insuficiencia renal grave, hipertensión en caso de los antiácidos que contienen sales de sodio, etc.) y precauciones de uso (ver fichas técnicas: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscar). Durante el embarazo es preferible el uso de almagato y magaldrato, que se consideran categoría B (el resto de antiácidos se clasifican en la categoría C y el carbonato cálcico y el hidróxido de magnesio se incluyen en la D si se utilizan de manera prolongada).
Debe recordarse el efecto rebote que bicarbonato sódico y carbonato cálcico pueden producir.
En todo caso, debe advertirse al paciente que no ha de seguir el tratamiento por más de dos semanas y que si los síntomas persisten, a pesar de las medidas higiénicas y dietéticas y el tratamiento sintomático, debe acudir a su médico para el pertinente diagnóstico.
En el caso de los pacientes diagnosticados de ERGE y en tratamiento con monoterapia de IBP que no controla totalmente la acidez, puede recomendarse asimismo la combinación con antiácidos (preferiblemente almagato o magaldrato) de forma sintomática, advirtiendo que debe informar a su médico de la situación para que revise el tratamiento instaurado.
Otros tipos de tratamiento
Fitoterapia
Existen preparados en infusiones a base de plantas medicinales que ejercen un efecto demulcente y calmante sobre la mucosa gástrica (gel de aloe, malva, malvavisco, raíz de regaliz o sus combinaciones) y comprimidos desleíbles en la boca a base de combinaciones de plantas con mucílagos (gel de aloe, malva, cebada, lígulas de manzanilla, raíz de regaliz) de acción protectora local que calman el ardor y el dolor.
Las algas marrones (principalmente las del género Laminaria) contienen entre el 20 y el 30% de alginato sobre su peso seco. Los preparados en polvo de las algas secas, una vez ingeridos, son capaces de absorber parte del jugo gástrico del estómago, aliviando los síntomas de acidez.
Homeopatía
En el caso de la homeopatía el consejo debería ser siempre individualizado, teniendo en cuenta los síntomas, la tipología y las modalidades. Algunos de los medicamentos más utilizados son argentum nitricum, lycopodium, nux vómica, phosphorus y petróleum. Existen también compuestos propios de los laboratorios que pueden ser utilizados de forma más general.
Probióticos
Parece que los probióticos pueden ayudar a limitar el reflujo al inducir una aceleración del vaciado del estómago después de comer, lo que se ha puesto de manifiesto en un estudio (Indrio et al. 2011) realizado en niños con reflujo gastroesofágico tratados con Lactobacillus reuteri.
Cirugía
La cirugía es una opción para pacientes cuyos síntomas no desaparecen con cambios en el estilo de vida y medicamentos. No obstante, aunque la acidez gástrica y otros síntomas deben mejorar después de la cirugía, en ocasiones puede ser necesario que el paciente tome medicamentos para la acidez.
Medidas higiénicas y dietéticas
En el tratamiento de los síntomas de reflujo gastroesofágico es imprescindible la corrección de hábitos:
• Elevar la cabecera de la cama o dormir con almohada alta, en caso de aparición de síntomas al dormir boca arriba.
• Evitar acostarse o recostarse en el sofá, inmediatamente después de comer o cenar.
• Abstenerse de tomar alcohol y tabaco.
• Evitar el empleo de prendas ceñidas en la cintura
• Combatir el sobrepeso o la obesidad y el estreñimiento crónico.
• Evitar comidas copiosas y alimentos que favorecen el reflujo (comidas ricas en grasas, fritos, alimentos ácidos, chocolate, menta, picante, bebidas ricas en cafeína, bebidas gaseosas y otras que el paciente relacione con la aparición de los síntomas) (tabla 3).
• Protección gástrica cuando el paciente deba medicarse con medicamentos que puedan causar o agravar el reflujo gastroesofágico.
Bibliografía
Indrio F, Riezzo G, Raimondi F, Bisceglia M, Filannino A, Cavallo L, Francavilla R. Lactobacillus reuteri accelerates gastric emptying and improves regurgitation in infants. Eur J Clin Invest. 2011 Apr; 41(4): 417-422.
Jiménez López B, Fortún Pérez de Ciriza M. Reflujo gastroesofágico. Servicio Navarro de Salud. Digestivas y Quirúrgicas. Libro electrónico de temas de urgencia. http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Reflujo%20gastrointestinal.pdf
Medline Plus. Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/gerdspanish/htm/index.htm
Nzeako UC, Murray JA. An evaluation of the clinical implications of acid breakthrough in patients on proton pumps inhibitor therapy. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1.309-1.316.
Pérez Roncero L, Gómez López-Tello P. Atención Farmacéutica en Enfermedades Prevalentes (III): Pirosis, gastritis y úlcera péptica. Farmacia Profesional. Vol. 25, Núm. 3, Mayo-Junio 2011.
Ricote Belinchón M, Martín de Argila C, Peña Forcada E. Perfiles clínicos terapéuticos en patología gastroesofágica. SEMERGEN AP.
Caso práctico
Reflujo gastroesofágico
Paciente varón que acude a la farmacia y se queja de que debe haber digerido mal la cena porque tiene ardor y sabor ácido amargo en la boca. También refiere que apenas ha podido descansar porque durante la noche se le han presentado regurgitaciones que le despertaban.
Le ha pasado otras veces, pero no con frecuencia. Al reflexionar, relaciona estos episodios con cenas copiosas, con la ingestión de alcohol, con «pasarse de cafés» o con quedarse dormido en el sofá en mala postura después de cenar. De vez en cuando tiene ardores diurnos y molestias parecidas cuando come fuera de casa fritos o comidas algo grasas que le causan digestiones pesadas, en esas ocasiones las molestias se le presentan quizás una media hora o una hora después de haber comido. Asimismo, refiere que cuando está estresado es más propenso a sufrir este tipo de molestias.
Goza en general de buena salud y no toma ningún tipo de medicación crónica. No fuma.
Recomendaciones
En primer lugar se le informa sobre corrección de hábitos: cenar moderadamente, no acostarse hasta pasadas por lo menos dos horas de la cena y no dormir en el sofá en mala postura; evitar o moderar el consumo de alcohol, las comidas grasas y especiadas, los alimentos ácidos, el chocolate, las bebidas con cafeína y las bebidas gaseosas, que favorecen el reflujo. Se le aconseja que tome alimentos fáciles de digerir preferiblemente hervidos, al vapor, al horno o a la plancha; evitar también los alimentos demasiado calientes o demasiado fríos porque son irritantes de la mucosa, por lo que es preferible que los tome tibios; debe pelar las frutas y desproveerlas de las semillas, evitar las frutas ácidas. Limitar el consumo de hortalizas flatulentas o irritantes (col, coliflor, repollo, coles de Bruselas, pimiento crudo, cebolla y ajo crudo, etc.). Se le aconseja que consuma carnes blancas en lugar de rojas porque son menos irritantes, más fácilmente digeribles y permanecen menos tiempo en el estómago. Moderar el consumo de dulces y el de leche, ya que al contrario de lo que se creía la leche puede estimular la secreción de jugo gástrico.
Como tratamiento, se le indica un antiácido de libre dispensación a base de aluminio, calcio y magnesio (almagato), para aliviar los síntomas de ardor y acidez.
También se le aconseja sustituir el café tras las comidas por una infusión a base de frutos de anís (o hinojo, alcaravea o cominos) por su acción antiflatulenta y digestiva. Puede combinar una de estas plantas con melisa, que también tiene acción carminativa y relajante o con tila. La raíz de regaliz tiene acción antiinflamatoria y antiulcerosa, por lo que puede ser otra planta beneficiosa para combinar, que además aportará un dulzor natural y no precisará la adición de azúcar o edulcorantes. Se le indica que, por el contrario, la menta o el poleo menta están desaconsejados porque pueden provocar relajación del esfínter esofágico inferior.
Ficha para los pacientes
