Medicamentos y disfagia: intervenciones desde la farmacia comunitaria

La disfagia es la alteración o dificultad en el proceso de deglución. Afecta a la capacidad para alimentarse e hidratarse de manera óptima, pudiendo aparecer cuadros de desnutrición y deshidratación, así como otras complicaciones asociadas a infecciones respiratorias, como la neumonía por aspiración, que pueden provocar la muerte del paciente¹.

La disfagia no solo afecta a la ingesta de alimentos y bebidas, sino que también complica la administración de la medicación oral a los pacientes que la padecen². Como consecuencia, pueden darse errores de medicación, ya sea por manipulación errónea de las formas farmacéuticas (FF) (trituración, fragmentación, vaciado de cápsulas no adecuado, etc.) o por falta de adherencia a los tratamientos farmacológicos (retraso u omisión en la toma de medicamentos debido a los problemas derivados de la deglución, etc.)³. Dichos errores de medicación pueden llegar a comprometer la eficacia del tratamiento y provocar incidentes de seguridad del paciente⁴. 

Los pacientes con problemas de deglución forman un amplio colectivo que puede comprender desde pediatría hasta edades avanzadas. Sin embargo, se estima que una de cada cuatro personas mayores de 70 años tiene dificultad para tragar^₅, siendo estas las más susceptibles de presentar problemas relacionados con la administración de medicamentos por vía oral. Los cambios asociados al envejecimiento pueden afectar a todas las fases de la deglución y contribuir a la aparición de disfagia. Además, este colectivo suele tomar más medicamentos que cualquier otro sector de la población. Asimismo, se debe considerar que determinados medicamentos pueden afectar al proceso de la deglución y empeorar la disfagia. 

Existen intervenciones sencillas y eficaces para facilitar la administración oral de fármacos en caso de problemas de deglución, como el cambio de FF o la manipulación de formas sólidas. Sin embargo, en estudios realizados a personas mayores institucionalizadas se ha constatado que muchos medicamentos se manipulan de forma inadecuada6, lo que podría comprometer la eficacia del tratamiento, así como empeorar su tolerabilidad y aumentar los efectos adversos⁷. 

En este sentido, y al igual que en casos de desnutrición⁸, el farmacéutico tiene un importante papel tanto en la prevención y detección de los problemas de deglución, como en el asesoramiento a pacientes que ya los padecen. 

La adaptación y manipulación de fármacos en la disfagia debe ser abordada por diversos profesionales sanitarios y conocida, en la medida de lo posible, tanto por el paciente como por sus cuidadores⁹. 

Existen publicaciones, como la Guía para la administración de medicamentos a pacientes con problemas de deglución10, del Hospital Universitario La Paz (Madrid), que facilitan mucho la toma de decisiones a la hora de elegir la FF más adecuada y los pasos a seguir para la administración de la medicación en los pacientes con disfagia. Las recomendaciones de esta guía, algunas de ellas descritas en este artículo, tienen en cuenta aspectos como la posibilidad de manipular la FF, la administración de fármacos en presencia de alimentos, o la posibilidad de mezclar el medicamento con espesantes sin alterar su efecto.

Estrategias para facilitar la administración de medicamentos en la disfagia

Entre las diversas vías para la administración de medicamentos la más habitual es la oral. No obstante, los pacientes con dificultades de deglución pueden presentar problemas para tragar ciertas FF sólidas orales, como comprimidos o cápsulas, si estas son demasiado grandes. En estos casos, es importante diseñar estrategias que faciliten la toma de medicación y garanticen la adherencia al tratamiento pautado.  

En primer lugar, y tras revisar el plan de medicación del paciente, se recomienda comprobar las diferentes especialidades farmacéuticas disponibles del medicamento prescrito, y considerar aquella que no requiera manipulación y sea segura para el paciente. En caso de tratarse de un comprimido o cápsula de pequeño tamaño, y siempre que el paciente pueda tragar sin dificultad, se administrará con agua gelificada o con una cucharada de alimento tipo yogur, puré, crema o compota. En otros casos, existen principios activos (PA) comercializados en formas orales que no requieren manipulación y resultan alternativas idóneas en este tipo de pacientes. Se trata de FF bucodispersables, sublinguales, dispersables, masticables, o formas líquidas como jarabes, gotas orales o formulaciones efervescentes (Tabla 1). 

En el caso de recurrir a un cambio de FF (por ejemplo, de sólida a líquida), aunque las presentaciones comercializadas pueden ser bioequivalentes, se ha de considerar que en determinadas ocasiones el cambio de la formulación altera la biodisponibilidad del PA. Esto hace necesario asegurar si dicho cambio requiere un ajuste de la dosis y/o de la frecuencia de administración. 

Por otro lado, en determinados medicamentos para los que no existe un preparado comercial alternativo y siempre que la estabilidad del PA lo permita, se puede valorar elaborar la fórmula magistral líquida mediante procedimientos estandarizados que recojan el modus operandi, la estabilidad del producto y las características del envasado y etiquetado³.

Manipulación de medicamentos orales: ¿qué riesgos tiene?

De forma general, todos los medicamentos se deben administrar sin modificar su presentación. Pero esto no siempre es posible, y en muchas ocasiones solo se dispone de FF orales sólidas. Por este motivo es necesario llevar a cabo una manipulación del medicamento por el personal sanitario, paciente y/o cuidador, como fraccionar, triturar, disgregar o disolver los comprimidos, o abrir las cápsulas para administrar directamente su contenido. En estos casos, el farmacéutico debe proporcionar consejo al paciente y, en función del medicamento de que se trate, indicar si es posible dicha manipulación, tratando de ceñirse a la indicación descrita en la ficha técnica o indicada por el fabricante.  

Como norma general, solo se pueden triturar los comprimidos sin cubierta y abrir las cápsulas de gelatina dura sin cubierta. Una vez triturada o abierta, la FF debe mezclarse con una pequeña cantidad de alimento blando o agua gelificada y administrarse inmediatamente¹².  No obstante, hay que tener en cuenta que no todas las formas orales están adaptadas para ser manipuladas sin que se alteren sus propiedades farmacocinéticas (Tabla 2), y es importante conocer en qué casos se puede realizar de forma segura, sin afectar a la eficacia, tolerabilidad y/o seguridad del tratamiento¹³.  

Las FF de liberación controlada están diseñadas para ralentizar la velocidad de liberación del PA en el tracto gastrointestinal. Su manipulación puede producir la liberación inmediata del mismo, lo que aumentaría el riesgo de toxicidad (sobredosificación). La alternativa a las FF de liberación controlada pueden ser las FF de liberación inmediata con ajuste de dosis. Por otro lado, la manipulación de formulaciones con cubierta entérica o gastrorresistente, diseñadas para evitar la degradación del PA en el medio ácido del estómago, podría inactivar el fármaco y condicionar, por tanto, los objetivos terapéuticos (infradosificación).  

En las situaciones donde puede verse modificado el efecto terapéutico de los tratamientos farmacológicos es preciso buscar alternativas, como considerar el cambio de PA (equivalencia terapéutica) o bien valorar otras vías de administración, como la transdérmica, la rectal o la parenteral (si procede)¹⁰.

Medicamentos peligrosos

Según la definición del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), un fármaco peligroso es aquel que puede producir alguno de los siguientes efectos tanto en humanos como en animales: carcinogenicidad, teratogenicidad u otra toxicidad para el desarrollo, toxicidad reproductiva, toxicidad orgánica a bajas dosis y genotoxicidad¹⁵.  

La exposición continuada en la preparación y administración de este tipo de PA puede implicar riesgos para la salud de la persona encargada de hacerlo, ya sea el personal sanitario, el cuidador o el paciente. Para establecer una relación de medicamentos clasificados como peligrosos de uso en España y las recomendaciones para la protección individual durante su manejo, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) publicó el documento técnico Medicamentos peligrosos. Medidas de prevención para su preparación y administración¹⁶. 

En líneas generales, ante casos de disfagia orofaríngea en los que surge la necesidad de fraccionar o machacar una FF sólida oral, es necesario minimizar la exposición del manipulador al fármaco adoptando las siguientes precauciones¹⁷: 

• Lavarse bien las manos antes y después de la preparación. 
• Utilizar guantes, mascarilla y, si procede, protección ocular. Se debe realizar en una zona ventilada, poniendo un papel o un empapador en la superficie donde se va a manipular el medicamento.  
• Triturar los comprimidos con precaución dentro de una bolsa de plástico cerrada para evitar la inhalación de aerosoles. 
• Después de triturar hasta polvo homogéneo, disolver o dispersar en agua y administrar inmediatamente. 
• Todo el material de un solo uso que haya estado en contacto con el medicamento se debe meter en una bolsa de plástico, cerrarla y desecharla. En el caso de los vasos u otros elementos que no sean de un solo uso, se recomienda utilizarlos siempre para el mismo paciente. 
• Además, se ha de garantizar en la medida de lo posible que aquellos PA que presenten riesgo para la reproducción no sean manipulados por hombres o mujeres que están intentando concebir de forma activa, mujeres gestantes y/o en periodo de lactancia.

Alteraciones en la deglución por uso de medicamentos

La toma y uso frecuente de determinados medicamentos puede afectar al proceso de deglución, como, por ejemplo, los fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC). Estos fármacos con efecto central sedante pueden iniciar o agravar la disfagia, ya que disminuyen la alerta y el control muscular voluntario, dificultando el inicio y alterando la frecuencia y/o la efectividad de la deglución¹⁸. 

En este grupo se incluyen medicamentos como los antipsicóticos típicos (haloperidol, clorpromazina, etc.) y atípicos (clozapina), los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina), los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina), antiepilépticos (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), anticolinérgicos (atropina, escopolamina), y otros medicamentos analgésicos como los opioides o los relajantes de la musculatura esquelética (baclofeno o ciclobenzaprina)¹⁸.  

En caso de que se requiera tomar alguno de estos medicamentos, se deberá considerar si es posible disminuir la dosis a la mínima eficaz, cambiar a otra alternativa terapéutica, e incluso se valorará interrumpir el tratamiento si la situación clínica del paciente lo permite. Asimismo, algunas de las estrategias que se proponen para prevenir posibles daños sobre la función de la deglución son las siguientes^10,19: 

• Medidas posturales: tomar el medicamento sentado (90°) o semisentado (60°), no bajar de 45°. Tronco y cabeza alineados. Si es necesario, ayudarse de almohadas o cojines.  
• Tomar el medicamento en una posición entre 45 y 90°. 
• Beber suficiente agua (al menos 100 mL) o algún otro líquido apropiado antes y después de tomar el medicamento. Es conveniente conocer la consistencia y  la textura recomendadas para cada paciente.  
• No acostarse hasta transcurridos 5-10 minutos de la administración del medicamento.

Toma de medicamentos con espesantes

En el caso de la disfagia a líquidos, puede ser necesaria la administración de los medicamentos junto con alimentos o espesantes. Si se opta por administrarlos con alimentos, es importante conocer las posibles interacciones fármaco-alimento. Si no presentan interacciones relevantes, se pueden mezclar con puré, crema, compota y/o yogur (en aquellos PA que puedan mezclarse con lácteos)^10,20. 

En cambio, si el fármaco debe tomarse en ayunas o si la presencia de alimentos altera su farmacocinética, se puede valorar la posibilidad de administrarlo triturado mezclado con agua y espesante. 

La composición de los espesantes está basada en polisacáridos que alteran la viscosidad de un fluido sin producir cambios importantes en las propiedades de este, siendo las maltodextrinas y algunas gomas los más utilizados en los preparados comerciales indicados en casos de disfagia. No obstante, al mezclar un medicamento con un espesante debemos tener en cuenta que se puede alterar la biodisponibilidad del PA. Por ejemplo, es esperable un retraso en la absorción de determinados PA mezclados con espesantes de tipo goma, en especial si contienen goma xantana.  

Para conocer mejor la posible alteración de la biodisponibilidad de un PA puede consultarse la clasificación BCS (Biopharmaceutical Classification System), que permite diferenciar los fármacos de acuerdo con sus propiedades de solubilidad y permeabilidad. Sin embargo, serían necesarios más estudios para determinar el comportamiento real de cada uno de los PA al ser administrados con espesantes¹⁰.