Introducción
Durante décadas, la anticoagulación oral en el tratamiento y prevención de la tromboembolia venosa ha sido posible gracias a la utilización de fármacos antagonistas de la vitamina K.
Los nuevos anticoagulantes orales ya son una realidad. Consiguen que la sangre sea más fluida, evitando así que se formen coágulos o trombos en los vasos sanguíneos o corazón. Este proceso puede derivar en un tromboembolismo pulmonar o en un ictus cerebral. Muchos pacientes deben tomar este tipo de fármacos cada día para evitar estas complicaciones; entre ellos se encuentran los sometidos a intervenciones quirúrgicas que requieren una inmovilización de las piernas como son las cirugías de implantes de prótesis de cadera o de rodilla. Otro grupo de pacientes que hace uso de este tipo de medicamento son aquellos que padecen una arritmia denominada fibrilación auricular, que es muy frecuente en la población.
El anticoagulante ideal tiene que ser más seguro y eficaz que los antagonistas de la vitamina K. En la actualidad existen tres inhibidores directos del factor X activado (rivaroxabán, apixabán y edoxabán) y un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) con indicaciones aprobadas en profilaxis y tratamiento antitrombótico.
Debido a la existencia de muchos anticoagulantes en el mercado se deberán conocer correctamente las propiedades de cada uno, pautándolos en situaciones óptimas.
Nuevos anticoagulantes orales
Dabigatrán
El dabigatrán es un potente inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible. Dado que la trombina permite la conversión de fibrinógeno a fibrina en la cascada de coagulación, su inhibición impide la formación de trombos. El dabigatrán también inhibe la trombina libre, la trombina unida a fibrina y la agregación plaquetaria inducida por trombina.
La dosis recomendada es de 220 mg una vez al día, 2 cápsulas diarias cada una de 110 mg. El tratamiento debe iniciarse por vía oral entre la hora y las cuatro horas posteriores a la realización de la cirugía con una única cápsula y debe continuarse posteriormente con 2 cápsulas una vez al día. Las cápsulas de dabigatrán deben tragarse enteras con agua, con o sin alimentos. Si la hemostasia no está asegurada, es necesario retrasar el inicio del tratamiento. Si el tratamiento no se inicia el mismo día de la intervención quirúrgica, debe empezarse con 2 cápsulas una vez al día.
Rivaroxabán
Es un inhibidor altamente selectivo del factor Xa. La inhibición de este factor irrumpe en las vías extrínsecas e intrínsecas de la cascada de coagulación de la sangre, inhibiendo la formación de trombina y consecuentemente la de trombos.
La dosis recomendada es de 10 mg de una vez al día. La dosis inicial debe tomarse entre 6 y 10 horas después de la intervención quirúrgica, siempre que se haya establecido la hemostasia.
La duración del tratamiento depende del riesgo individual del paciente de presentar trombo-embolismo venoso, que es determinado por el tipo de cirugía ortopédica:
– En los pacientes sometidos a cirugía de cadera se recomienda una duración de tratamiento de 5 semanas.
– En los pacientes sometidos a cirugía de rodilla se recomienda una duración de tratamiento de 2 semanas
Apixabán
Es un potente inhibidor oral reversible, directo y altamente selectivo del factor Xa. Al inhibir el factor Xa, previene tanto la formación de trombina como la formación de trombos.
Si se usa para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirugías daremos 2,5 mg/2 veces al día, tomando siempre la primera dosis entre 12 y 24 horas después de la intervención quirúrgica. En el caso de tratarse de una cirugía de reemplazo de cadera el tratamiento deberá durar entre 32 y 38 días, mientras que si se trata de una cirugía de reemplazo de rodilla, entre 10 y 14 días. Cuando queramos prevenir el ictus y la embolia sistémica en pacientes se deberá administrar 5 mg/2 veces al día.
La tabla 1 muestra los diferentes valores farmacocinéticas que posee cada fármaco.
Estos fármacos se eliminan en su mayor proporción a través de las heces y minoritariamente por orina, salvo el dabigatrán que lo hace justo al revés.
Contraindicaciones de los nuevos anticoagulantes orales
Están contraindicados en pacientes que padezcan sangrados activos, hepatopatías asociadas a las coagulopatías y al riesgo de sangrado, úlceras gastrointestinales existentes o recientes, presencia de neoplasias malignas con alto riesgo de sangrado, daño espinal o cerebral reciente, sospecha o conocimiento de varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o grandes anomalías vasculares interespinales o intracerebrales. Tampoco deberán prescribirse en pacientes con prótesis valvulares cardiacas ni en aquellos con insuficiencias renales y/o hepáticas.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas que pueden generar estos fármacos son anemia, hemorragias, nauseas, hematomas, epistaxis, sangrado gingival, hematuria.
Estudio
A continuación, citaré un estudio en el que se usa la comparativa de los nuevos anticoagulantes orales con los antagonistas de la vitamina K (anticoagulantes tradicionales) para la prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular.
En esta comparativa se incluyen datos de 12 estudios: tres de dabigatrán, cuatro de rivaroxabán, dos de apixabán y tres de edoxabán; con un total de 54.875 pacientes. Se registran datos sobre mortalidad global y cardiovascular, ictus o embolismo sistémico, accidente cerebro-vascular isquémico (ACV), hemorragia grave intracraneal e infarto de miocardio.
Los resultados que se obtienen son los siguientes:
– La muerte se produjo en 1.715 de 30.584 pacientes (5,61%) tratados con los nuevos anticoagulantes orales y en 1.416 de 23.531 (6,02%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K.
– La muerte cardiovascular se produjo en 1.054 de 30.584 (3,45%) pacientes tratados con los nuevos anticoagulantes orales y en 858 de 23.531 (3,65%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K.
– El accidente cerebro-vascular ocurrió en 733 de 30,604 (2,40%) pacientes tratados con los nuevos anticoagulantes orales y en 736 de 23.539 (3,13%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K.
– Los nuevos anticoagulantes orales mostraron una tendencia hacia la reducción de hemorragia grave, con una reducción importante de la hemorragia intracraneal (IC 95%, 0,39 a 0,56).
– No hay diferencia en infarto de miocardio.
Se muestra que los nuevos anticoagulantes orales están asociados con un beneficio clínico global en comparación con los antagonistas de la vitamina K, aunque se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos fuera del contexto de ensayos aleatorios.
Ventajas
Estos nuevos anticoagulantes orales afectan a la coagulación de una forma muy rápida, es decir, que se consigue el efecto deseado sobre el estado patológico en un espacio corto de tiempo. De este modo, diremos que es importante en aquellos pacientes en los que no puede demorarse demasiado debido a un alto riesgo de trombosis.
El tiempo que permanecen estos fármacos en el organismo es muy pequeño comparado con el tiempo que permanecían los anticoagulantes tradicionales. Esto permite tener una menor toxicidad, ya que se elimina más rápidamente. En casos en los que es necesario cesar el tratamiento temporalmente como puede ocurrir ante una operación inminente, el tratamiento se puede mantener hasta un tiempo más cercano a dicha cirugía.
El tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales no requiere una monitorización de la coagulación de forma regular, es decir que no hace falta que al paciente se le extraiga sangre periódicamente para que se le pueda ajustar la dosis. Además, destacaremos que presentan muchas menos interacciones con otros fármacos y con alimentos.
Inconvenientes
El hecho de que el tiempo de acción de los nuevos anticoagulantes orales sea breve hace más vulnerable al paciente frente a los efectos negativos de una adherencia al tratamiento no adecuada. Esto queda resumido en que si el paciente confunde la pauta posológica establecida podemos encontrarnos con un paciente no anticoagulado o con un alto riesgo de representar eventos tromboembólicos.
En caso de emergencia (operaciones quirúrgicas de urgencia) que requiera que el paciente no esté anticoagulado, tendremos una serie de inconvenientes, ya que no existen productos que reviertan con rapidez los efectos anticoagulantes de los nuevos fármacos.
El no tener la necesidad de someterse a controles periódicos para determinar la dosificación diaria del paciente se convierte en una desventaja para aquellos que padezcan problemas hepáticos o de riñón. La razón es que en ellos, la dosis del nuevo fármaco se debe ajustar de forma especial, pues requieren una menor dosis para que se consigan los mismos efectos sobre la coagulación.
El hecho de que no sea necesaria una monitorización periódica puede ocasionar incumplimientos en el tratamiento pautado.
El precio de los nuevos fármacos es más elevado que el de los tradicionales.
Conclusiones
– La gran cantidad de inconvenientes que poseen los anticoagulantes tradicionales ha sido la base para el desarrollo de los nuevos anticoagulantes.
– Los nuevos anticoagulantes son más selectivos, es decir actúan sobre puntos más específicos.
– Presentan una mayor seguridad y tienen menos efectos adversos.
– No sustituyen a los anticoagulantes como la warfarina, sino que aportan nuevas soluciones para diversas patologías.
– Optimizan los tratamientos.
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