Aunque aún no disponemos de los conocimientos suficientes para establecer las causas de todas las enfermedades cancerosas (más de 200), resulta de gran utilidad conocer cualitativa y cuantitativamente sus factores de riesgo, es decir, aquellas circunstancias que incrementan la posibilidad de que el cáncer se desarrolle. Este conocimiento permite, en unos casos más que en otros, poner en marcha estrategias preventivas concretas para minimizar el impacto de la enfermedad. En la mayor parte de los casos, la aparición del cáncer requiere una exposición mantenida durante décadas, circunstancia que suele conllevar la exposición a más de un agente nocivo. Sin embargo, existe un gran número de factores que influyen en que una persona expuesta a un carcinógeno padezca cáncer, factores que, principalmente, están relacionados con la cantidad y la duración de la exposición, así como con los antecedentes genéticos del individuo.

A pesar de todo, también debe tenerse en cuenta la existencia de pacientes que desarrollan un determinado tipo de cáncer sin haber estado expuestos a los agentes carcinógenos que los causan. Los cánceres provocados por la exposición involuntaria a carcinógenos en el medio ambiente es más probable que se den en algunos subgrupos de población, como los trabajadores de ciertas industrias que pueden verse expuestos a los carcinógenos en el lugar de trabajo.

La identificación de los factores de riesgo* ha sido posible gracias a estudios llevados a cabo en diferentes ámbitos:

  • Estudios poblacionales de incidencia geográfica de cáncer y de hábitos de vida.
  • Estudios de exposición en células y animales de laboratorio.

Los principales factores de riesgo* identificados son los siguientes:

  • Tabaco.
  • Alcohol.
  • Radiaciones.
  • Obesidad.
  • Dieta.
  • Enfermedades de transmisión sexual (ETS).
  • Edad.
  • Infecciones.
  • Hormonas.
  • Inmunosupresión.
  • Factores ambientales.
  • Inflamación crónica.
  • Antecedentes familiares.

16 EF577 ONCOLOGIA FARMACEUTICOS CANCER celulasAgentes carcinógenos
No existe un consenso sobre el porcentaje de casos de cáncer que se deben a una exposición ambiental a determinados agentes. Aun así, disponemos de bastante información sobre agentes con mayor o menor capacidad carcinógena. Una de las entidades de mayor prestigio internacional que se dedica a promover estudios de diferentes expertos sobre estas cuestiones es la International Agency for Research on Cancer (IARC), que depende de la Organización Mundial de la Salud. La IARC elabora informes de carácter científico sobre sustancias que pueden aumentar el riesgo de cáncer en los seres humanos. Desde 1971, se han evaluado más de 900 agentes tan diversos como sustancias químicas, mezclas complejas, exposiciones ocupacionales, agentes físicos, agentes biológicos, medicamentos y factores relacionados con el estilo de vida. Más de 400 se han identificado como carcinógenos, como probables carcinógenos o como posibles carcinógenos en seres humanos. En 2016, se publicó una especie de «decálogo del carcinógeno» que describe las principales propiedades que caracterizan a estos agentes:

  • Son electrófilos, o pueden ser activados metabólicamente por un electrófilo.
  • Son genotóxicos*.
  • Alteran la reparación del ADN o causan inestabilidad en el genoma.
  • Inducen alteraciones epigenéticas.
  • Inducen estrés oxidativo*.
  • Inducen inflamación crónica.
  • Son inmunosupresores.
  • Modulan los efectos mediados por receptores.
  • Causan inmortalización*.
  • Alteran la proliferación y la muerte celular y el equilibrio nutricional.

Los equipos de investigadores de la IARC han establecido una clasificación para valorar el carácter cancerígeno de numerosos agentes en función de la evidencia científica de las pruebas disponibles, sin entrar directamente en el riesgo o «probabilidad» de daño en las personas. La clasificación consta de 5 grupos.

Grupo 1. Cancerígeno para los seres humanos
La evidencia científica ha demostrado que se asocia a la aparición de cáncer. Incluye más de un centenar de agentes, entre los que se encuentran: amianto, arsénico, benceno, formaldehído, inhalación activa y pasiva del humo del tabaco, consumo de bebidas alcohólicas, pintores (exposición ocupacional) y radiación solar ultravioleta (UV).

Grupo 2A. Probablemente cancerígeno para los seres humanos
Existe una evidencia limitada de su relación con la aparición de cáncer en seres humanos, pero hay pruebas suficientes de su relación con la aparición de cáncer en los animales de experimentación. Incluye más de 50 agentes relacionados con las siguientes actividades ocupacionales: peluquería, inhalación de gases procedentes de motores de combustión y petróleo refinado, cambios en los horarios de los turnos de trabajo, lámparas de luz ultravioleta...

Grupo 2B. Posiblemente cancerígeno para los seres humanos
Existe una evidencia limitada de su relación con la aparición de cáncer en seres humanos, pero hay pruebas insuficientes de su relación con la aparición de cáncer en los animales de experimentación. Incluye más de 200 agentes, entre los que destacan: el café, el estireno, el combustible diésel y los polvos de talco. Entre las exposiciones ocupacionales se incluyen: limpieza en seco, bombero, fabricación textil, campos magnéticos de baja frecuencia...

Grupo 3. No se clasifica
La evidencia científica disponible no permite su clasificación como agente cancerígeno. Se han estudiado más de 500 agentes, entre los que se incluyen: ácido acrílico, clorados en agua potable, tintes para el pelo (uso personal), mercurio, sacarinas, iluminación fluorescente...

Grupo 4. Probablemente no cancerígeno para los seres humanos
Incluye un solo agente: caprolactama, obtenido a partir de ciclohexano y amoníaco, es una molécula esencial en la síntesis del nailon.

Existen otras clasificaciones que relacionan la capacidad de una serie de agentes cancerígenos de provocar cáncer (preferentemente en unos órganos determinados), pero su simple enumeración, además de resultar insustancial, ocuparía un espacio excesivo.

16 EF577 ONCOLOGIA FARMACEUTICOS CANCER cigarroDatos epidemiológicos
En España, igual que en el resto del mundo, los casos de cáncer están aumentando de forma apreciable. Según las previsiones más fiables, durante este año 2019 se diagnosticarán en nuestro país 277.234 nuevos casos de cáncer, frente a los 247.771 diagnosticados hace apenas 4 años, lo que supone 29.463 casos más, es decir, un incremento de la incidencia de un 11,89%.

Por debajo de los 65 años, la incidencia es muy similar en varones y mujeres, pero a partir de esa edad la incidencia de cáncer en varones se multiplica por 1,97, mientras que en mujeres el factor multiplicador es sólo del 1,14%, a pesar de su mayor longevidad.

En España los tipos de cáncer más frecuentes, de mayor a menor incidencia, son: colon y recto, próstata, mama, pulmón y vejiga. En su conjunto, suponen casi un 60% del total de casos. La distribución por sexos, también de mayor a menor incidencia, es la siguiente:

  • Mujeres: mama, colon y recto. Estas dos localizaciones suponen un 43,66% de todos los casos, seguidas a bastante distancia por pulmón, útero y vejiga, aunque en los próximos años es de esperar un aumento importante de los tipos de cáncer asociados al tabaco.
  • Varones: próstata, colon y recto, pulmón y vejiga. En su conjunto, suponen un 63,75% de todos los casos, seguidos a bastante distancia por los casos de cavidad oral, faringe, riñón e hígado.

Es curioso el caso del cáncer gástrico, que se halla en franco retroceso por diversas causas relacionadas tanto con la alimentación (mejor conservación de los alimentos, dietas más racionales, etc.) como con la lucha contra Helicobacter pylori. Sin embargo, el número de casos de cáncer viene aumentando desde hace décadas por muchas razones: incremento poblacional, envejecimiento, consumo de alcohol y/o tabaco, obesidad, sedentarismo y un aumento creciente de la contaminación medioambiental. En teoría, los programas de detección precoz son eficaces, pero no necesariamente contribuyen a la disminución del número de casos.

Al hablar de prevalencia, es decir, del número total de personas afectadas en un periodo determinado que se mantienen con vida (curadas o no), hay que tener en cuenta que dicho parámetro se encuentra en estrecha relación con la supervivencia: la prevalencia es más elevada en aquellos tumores con mayor supervivencia, mientras que los tumores con menor supervivencia tienen una prevalencia menor, incluso aunque se diagnostiquen con una frecuencia más elevada. Es el caso del cáncer de pulmón, que presenta una incidencia elevada pero que, al tener todavía una mortalidad importante, presenta cifras de prevalencia discretas.

En la población general los tumores con mayor prevalencia, en orden decreciente, son: mama, próstata, colorrectal, vejiga, pulmón y útero. Desglosada por sexos, la prevalencia de mayor a menor es la siguiente:

  • Mujeres: mama, colorrectal, útero y tiroides.
  • Varones: próstata, colorrectal, vejiga, pulmón y riñón.

La magnitud de estas cifras no debe impedirnos ver que caminamos en la dirección adecuada, aunque no a la velocidad que quisiéramos. A pesar de lo que aún supone un diagnóstico de cáncer para las personas afectadas y sus allegados, no podemos olvidar que, desde hace 3 décadas aproximadamente, la mortalidad por cáncer ha experimentado un fuerte descenso. Las actividades preventivas, el diagnóstico precoz, los avances terapéuticos y el descenso del tabaquismo en varones (en los que el descenso de la mortalidad ha sido más acusado) han permitido alcanzar estos logros, que se irán reflejando en las estadísticas de los próximos años. Sin embargo, el aumento de la contaminación medioambiental y la incorporación de las mujeres al hábito tabáquico (aumento del cáncer de pulmón) actuarán en sentido contrario.

Actualmente, el cáncer es la segunda causa de muerte en la población general de nuestro país, siendo la primera causa en varones y la segunda en mujeres. Por edades, es la primera causa de muerte en los grupos comprendidos entre 1 y 14 años y entre 40 y 79. El cáncer de pulmón fue el responsable del mayor número de muertes, aunque con una reducción del 0,3% en comparación con el año anterior (2016). El segundo cáncer en mortalidad, el colorrectal, experimentó una reducción del 2,4%. Este orden se mantiene en los varones, aunque con reducciones de la mortalidad más significativas que la media, siendo, respectivamente, del 2,1 y del 3,5%. En mujeres, en cambio, el cáncer de mayor mortalidad fue el de mama, seguido del de pulmón. En estos casos la variación de la mortalidad con respecto al año anterior experimentó un incremento del 1,6 y del 6,4%, respectivamente. Y es aquí precisamente donde se empieza a notar la incorporación de la mujer al hábito tabáquico, ya que el cáncer de pulmón desplaza al colorrectal como segunda causa de muerte.

Por parte de los expertos internacionales se viene insistiendo en que una tercera parte de las muertes por cáncer se debe a causas evitables (tabaco, alcohol, sedentarismo y dietas inadecuadas). Los esfuerzos de los últimos años se han ido orientando en mayor grado hacia la lucha contra otras causas evitables, como obesidad, exposición solar (168.000 casos en todo el mundo) y agentes infecciosos. En este sentido, la IARC estima que existen distintos agentes infecciosos carcinógenos: Helicobacter pylori, virus de la hepatitis B, virus Esptein-Barr, virus herpes tipo 8 o herpes virus asociado al sarcoma de Kaposi, HTLV-1, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis y Schistosoma haematobium. No se incluye el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en esta lista, ya que el verdadero agente infeccioso carcinógeno es otro que se superpone gracias a la inmunosupresión producida por el propio VIH.

Aunque la mortalidad del cáncer es aún muy importante (9,6 millones de muertes en todo el mundo en 2018), no es menos cierto que se están produciendo avances notables: desde hace años las cifras de incidencia y mortalidad del cáncer vienen experimentando un descenso progresivo, con cierta tendencia reciente a la estabilización. Es cierto que no es así para todos los tipos de cáncer, pero, a pesar de todo, esta tendencia refleja tanto cierta efectividad de los tratamientos como de las políticas de prevención llevadas a cabo.

La supervivencia de los pacientes con cáncer es tal vez el principal indicador de la efectividad asistencial en el control de esta enfermedad. Este indicador se calcula para 5 años a partir de criterios poblacionales para evitar posibles sesgos asistenciales. De todos modos, en los tumores de mayor letalidad sería interesante poder disponer de un dato de supervivencia a 1 o 3 años. No en todos los tumores, pero las cifras globales mejoran en toda Europa. En el Reino Unido, la cifra de supervivencia se ha duplicado en los últimos 40 años, y ya alcanza el 50% a los 10 años. En España, la tasa de supervivencia para todos los tipos de cáncer se sitúa en el 53% a los 5 años.

La supervivencia difiere por sexos a causa de la diferencia en la distribución de los tumores. En varones, los tumores con mayor supervivencia, de mayor a menor, son los de testículo, próstata, linfoma de Hodgkin y tiroides, todos ellos por encima del 80%. Uno de los tumores con peor supervivencia es el de páncreas, seguido por los de esófago, encéfalo e hígado, en orden creciente de supervivencia. Entre las mujeres, los tumores de mayor supervivencia, de mayor a menor, son los siguientes: tiroides, melanoma cutáneo, linfoma de Hodgkin y mama. Los de menor supervivencia, de mayor a menor, son los de páncreas, hígado, encéfalo, vesícula y vías biliares, esófago y pulmón.

En cuanto al cáncer infantil, según el estudio RETI-SEHOP 2014 la supervivencia en los casos asistidos en las unidades pediátricas de hematología y oncología en España es del 76%.

16 EF577 ONCOLOGIA FARMACEUTICOS CANCER maquinasAspectos culturales y económicos del cáncer
Si en el conjunto de profesionales sanitarios el grado de conocimiento sobre el cáncer es bastante variable, la realidad entre la población general es bastante más dispar. El OncoBarómetro, un estudio promovido por la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) y realizado por el Instituto de Salud Carlos III y el Observatorio de Cáncer de la propia AECC en el año 2012, trata de valorar, entre otras cuestiones, el grado de conocimiento de la población de los factores de riesgo del cáncer relacionados con los hábitos de vida.

La percepción más destacable está relacionada con la gravedad del cáncer: para un 37% de la población, la gravedad de la enfermedad es la situación que mayor temor le produce, por encima incluso de las enfermedades degenerativas (29%), las enfermedades mentales (9%) o el sida (7%), por ejemplo. Curiosamente, esta percepción de gravedad del cáncer no lleva aparejado un conocimiento aceptable de la enfermedad. El cáncer de mama y el de pulmón son los dos más conocidos, mientras que tumores de elevada incidencia, como los de próstata o el cáncer colorrectal, son poco conocidos por la población general. La idea predominante es que el riesgo de padecer un cáncer es bajo o muy bajo, salvo en caso de tener un antecedente familiar en la familia o si se es fumador. La importancia del riesgo percibido por la población general, en una escala de 0 a 10, es la siguiente:

  • Tabaco: 8,66.
  • Antecedente familiar: 7,77.
  • Exposición a sustancias nocivas: 7,00.
  • Sol: 7,39.
  • Alcohol: 7,16.
  • Radiaciones: 7,11.
  • Contaminación: 6,68.
  • Dieta: 6,35.
  • ETS: 5,50.
  • Peso: 4,81.

Los datos del estudio revelan que la percepción del riesgo depende de variables como el sexo, la edad y el nivel de estudios. Los varones, por ejemplo, conceden menor importancia al riesgo derivado del consumo no moderado de alcohol, a la exposición al sol y a las radiaciones, a las ETS y a la existencia de antecedentes familiares de cáncer. Por edades, entre los 55 y los 74 años, se concede menor importancia a la exposición al sol y a las radiaciones, así como a la historia familiar de cáncer. Con respecto a la dieta, son los menores de 34 años los que conceden menor importancia a su influencia en la aparición del cáncer.

Aunque hoy en día está plenamente aceptado que las condiciones socioeconómicas tienen un papel importante en el ámbito de la salud, pocas veces se tiene en cuenta el impacto económico que supone el cáncer para las personas que lo padecen y su entorno. La magnitud del problema ha llevado a que, en el campo de la oncología, se hayan acuñado una serie de términos como «toxicidad financiera», «sufrimiento financiero» y otros por el estilo para designar las consecuencias laborales y económicas de las personas afectadas de cáncer. Una situación laboral de desempleo (con o sin subsidio), de trabajador autónomo o con bajos ingresos en el momento del diagnóstico, por ejemplo, puede tener serias consecuencias en la subsistencia de la persona afectada y de su entorno. Durante 2017, más de 10.000 personas en situación de desempleo fueron diagnosticadas de cáncer, el 65% de las cuales eran mayores de 50 años. Un número similar de trabajadores por cuenta propia tuvo un diagnóstico de cáncer en ese mismo año. Como revela un estudio de la AECC, el cáncer tiene una repercusión muy importante en el ámbito laboral y económico de la persona afectada. La disminución de los ingresos adquiere muchas formas:

  • Incapacidad laboral de carácter temporal o permanente que acaba repercutiendo en pensiones insuficientes.
  • Pérdida de empleo.
  • Reinserción laboral limitada.
  • Incapacidad para trabajos que requieran un esfuerzo físico.
  • Limitación de las propias capacidades.
  • Desprotección social.

Paralelamente, se produce un incremento de los gastos como consecuencia del cáncer y de su tratamiento: todas las fases de la enfermedad se ven afectadas, desde el diagnóstico y el tratamiento hasta la supervivencia. Los desplazamientos, los medicamentos, las prótesis capilares o una dieta más equilibrada, por ejemplo, son los capítulos que pueden consumir más recursos económicos. El incremento mensual de los gastos depende del tipo de cáncer y se estima aproximadamente en 150 euros para un cáncer de mama y en 300 euros para un cáncer gástrico. Puede entenderse que, en el contexto económico actual, estas cantidades provoquen un desajuste importante del presupuesto familiar. En el caso de familias en condiciones previas de precariedad (desempleo, autónomos, salarios bajos...), la aparición de un cáncer en cualquier miembro de la familia puede empeorar rápidamente las condiciones de vida y abocar al grupo a la exclusión social.

Bases de datos utilizadas

Nota de la redacción:
Los términos marcados con un asterisco (*) se encuentran definidos y/o ampliados en el Diccionario oncológico que incluye la versión online de este artículo.

 

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