La hipertensión arterial es una alteración crónica que constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Consiste en la elevación de la presión arterial (PA), que se mide mediante dos parámetros: la PA sistólica (PAS) y la PA diastólica (PAD).
La PAS mide el máximo de presión que experimentan las paredes arteriales, lo que se produce cuando el ventrículo izquierdo del corazón se contrae e impulsa la sangre hacia la periferia (sístole). La PAD, en cambio, indica la mínima presión, que se alcanza cuando dicho ventrículo se dilata para que la sangre fluya hacia el corazón.
Se considera que existe hipertensión cuando los valores de PAS/PAD alcanzan o superan los 140/90 mmHg. Se calcula que dos terceras partes de las personas mayores de 65 años presentan cifras de PAS por encima de lo admitido como normal, lo que se debe generalmente a un aumento de la rigidez de las arterias con la edad. Esta circunstancia adquiere especial relevancia, ya que el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular se duplica por cada incremento de 20 mmHg de la PAS o de 10 mmHg de la PAD.
La hipertensión en el anciano es, además de frecuente, relativamente compleja. Por una parte, con la edad los vasos sanguíneos pierden elasticidad, se hacen más rígidos y se adaptan peor a presiones elevadas, lo que hace que puedan romperse u obstruirse con mayor facilidad y que presenten complicaciones vasculares más frecuentes que en pacientes hipertensos más jóvenes (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, angina de pecho, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal...). Por otro lado, además de producir un mayor daño en los órganos diana, en las personas mayores también es más difícil conseguir un correcto control terapéutico de la hipertensión, por lo que, teniendo en cuenta esta dificultad y las consideraciones de riesgo-beneficio, no se recomienda iniciar tratamientos farmacológicos antihipertensivos en personas mayores no frágiles si los valores de PA son inferiores a 160/90.
Clasificación
Según los valores de PAS y/o PAD, la hipertensión se clasifica en tres grados o estadios:
- Estadio 1 (o grado 1): cuando la PAS alcanza los 140-159 mmHg y/o la PAD es de 90-99 mmHg.
- Estadio 2 (o grado 2): cuando la PAS es de 160-179 mmHg y/o la PAD de 100-109 mmHg.
- Estadio 3 (o grado 3): cuando la PAS iguala o supera los 180 mmHg y/o la PAD los 110 mmHg.
Etiología
En la mayoría de los casos la hipertensión no puede atribuirse a una causa concreta, por lo que se califica como «hipertensión esencial».
En los pacientes ancianos también se dan casos de hipertensión secundaria, a pesar de que ésta es más habitual en pacientes jóvenes. Generalmente se debe a patologías como estenosis de la arteria renal, apnea obstructiva del sueño, hiperaldosteronismo y alteraciones de la glándula tiroidea, así como al consumo de alcohol, cafeína o tabaco, o a la prescripción de fármacos como antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides, terapias hormonales, etc.
Epidemiología
La prevalencia de la hipertensión arterial entre las personas mayores es muy elevada. En España se calcula que un 33% de la población general es hipertensa, y que sólo la mitad de los pacientes están correctamente controlados. En los ancianos, es la alteración de la salud de mayor prevalencia. De hecho, es el factor de riesgo más frecuente de enfermedad cardiovascular, y no debemos olvidar que ésta es la principal causa de muerte en los países desarrollados.
Diagnóstico y seguimiento
El diagnóstico precoz de la hipertensión es crucial pero también sencillo, ya que es una de las prácticas rutinarias que se realiza en las personas mayores cuando acuden a las consultas ambulatorias.
La evaluación del paciente hipertenso debe incluir los siguientes pasos:
- Confirmar la elevación de la PA y su magnitud.
- Evaluar la repercusión de la hipertensión en los órganos diana.
- Detectar posibles causas de hipertensión y comorbilidad.
- Estimar el riesgo cardiovascular.
- Seleccionar el tratamiento adecuado.
A la hora de medir la PA, es importante obtener valores fiables y evitar el efecto «bata blanca», que suele afectar especialmente a los ancianos y que consiste en un incremento de la PA causado por la mera presencia de personal sanitario.
Para llevar a cabo una correcta medición, el paciente debe estar previamente en reposo durante al menos 5 minutos en un entorno tranquilo y templado. La medida debe realizarse mientras permanece sentado, con la espalda correctamente apoyada en el respaldo y con el brazo descansando sobre una superficie lisa. Además, la palma de la mano debe estar orientada hacia arriba, y el codo ligeramente flexionado a la altura del corazón.
Los aparatos de medida deben estar validados y correctamente calibrados, y ha de utilizarse un manguito de tamaño adecuado al grosor del brazo y comprobarse que el sistema de inflado no pierde aire inadecuadamente. El fonendoscopio ha de ponerse sobre la arteria braquial sin ejercer presión, y el manguito debe situarse entre el codo y el hombro, rodeando el brazo. Ha de inflarse el manguito rápidamente, para luego abrir la válvula de desinflado y permitir que salga el aire poco a poco. La PAS se corresponde con el primer ruido seco que se percibe, y la PAD con el último. Después de un par de minutos debe repetirse la medición, y el dato correcto es el resultante de la media entre las dos medidas consecutivas, cuyos valores no varíen más de 5 mmHg.
Además de medir la PA, la «evaluación» del paciente hipertenso debe incluir una adecuada anamnesis, una exploración física y la realización de una serie de pruebas complementarias.
En la anamnesis o historia clínica deben evaluarse las posibles causas de incremento de la PA. Además, se valorarán tanto el estilo de vida como la historia familiar, para detectar otros posibles factores de riesgo cardiovascular, como tabaquismo, vida sedentaria o dieta no saludable.
La exploración física y las pruebas analíticas deben ir encaminadas a evaluar otros factores de riesgo (sobrepeso u obesidad, diabetes, dislipemia...) y otros posibles síntomas que sugieran hipertensión secundaria o evidencias de daño orgánico.
Además de medir el índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura, suelen realizarse una serie de pruebas analíticas generales (tabla 1).
En hipertensos controlados, es recomendable llevar a cabo una visita de seguimiento cada 6 meses, mientras que en pacientes mal controlados se recomienda una visita trimestral para valorar la afectación de órganos diana, la adherencia al tratamiento y la posible aparición de reacciones adversas.
En las personas mayores deben tenerse en cuenta cuatro circunstancias especiales:
- La subestimación de la PAS causada por la rigidez arterial secundaria a arterioesclerosis.
- La pseudohipertensión (falsa elevación de la PAS) debida a la rigidez de las arterias escleróticas, que hace que no sean colapsables. Su diagnóstico es crucial para evitar un tratamiento excesivo. Se sospecha en pacientes con hipertensión refractaria sin lesión de órgano diana y con síntomas de hipotensión.
- La incidencia de hipotensión ortostática y posprandial.
- El ya mencionado efecto de «bata blanca», que es muy frecuente en ancianos (entre el 15 y el 25%), por lo que se recomienda monitorización ambulatoria de la automedida de la PA.
Existen dos formas de medición ambulatoria de la PA:
- Automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA). Es la realizada por el paciente o sus familiares en el propio domicilio, aunque debe recomendarse la utilización de aparatos con manguito de brazo que estén validados (puede consultarse un listado de aparatos validados en: http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/recommended_cat.html). Este tipo de medición mejora la adherencia al tratamiento, y se recomienda cuando se requiere un control estricto de las cifras de PA del paciente.
La medida debe realizarse con el paciente sentado correctamente tras un descanso de unos 5 minutos, siguiendo siempre las instrucciones del aparato y las indicaciones proporcionadas por el personal sanitario. Deben realizarse al menos dos medidas, con un intervalo de como mínimo 2 minutos. Si los valores obtenidos difieren en más de 5 mmHg, será necesario llevar a cabo nuevas medidas hasta que se estabilicen, tomando como resultado válido la media de las dos últimas mediciones. - Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Las medidas se realizan a lo largo del día (24 horas), a intervalos preprogramados y mediante aparatos automatizados. Este tipo de medición se utiliza para determinar la eficacia del tratamiento farmacológico al cabo de 24 horas.
A modo orientativo, puede emplearse una tabla de equivalencia entre los valores obtenidos en las distintas modalidades de determinación de la PA (tabla 2).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la hipertensión es disminuir la morbimortalidad asociada y el riesgo cardiovascular que conlleva, así como prevenir el daño en los órganos diana. Antes de instaurarlo, es preciso valorar individualmente a cada paciente con el fin de analizar los beneficios y los riesgos, teniendo en cuenta sobre todo los valores de PA, el grado de afectación de los órganos diana y el riesgo coronario.
A todas las personas con hipertensión se les recomendarán una serie de medidas no farmacológicas. En cuanto al tratamiento farmacológico, en el caso de los ancianos no frágiles las guías terapéuticas recomiendan iniciarlo cuando los valores alcanzan o superan la cifra de 160/90 mmHg. En aquellos que presenten diabetes o enfermedad cardiovascular, y en los que padezcan lesiones en los órganos diana, los valores a partir de los cuales se recomienda iniciar el tratamiento descienden a 140/90 mmHg.
Recientemente se ha publicado la guía del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA 2017), en la que se indican unos objetivos terapéuticos más bajos de PA con respecto a otras guías utilizadas actualmente.
Tratamiento no farmacológico
Modificación de los hábitos higiénico-dietéticos
El principal objetivo es la reducción del peso corporal y del consumo de sal. También se suele plantear una reducción de la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas, dado que la hiperlipemia es con frecuencia otro factor de riesgo asociado a la hipertensión.
En cuanto al control de peso, en las personas ancianas con sobrepeso u obesas no siempre es posible intentar alcanzar los valores considerados adecuados o de «normopeso», y en muchos casos sólo se plantea una reducción del 5 al 10% del peso corporal, o incluso simplemente evitar la ganancia de peso. En general, no es recomendable fijar pautas de pérdida de peso superiores a 1 kg por mes.
Un método que puede ayudar es que el paciente anote durante 1 semana todo aquello que come y bebe y a las horas que lo hace. De esta forma, es consciente de los alimentos que ingiere y es más fácil llegar a acuerdos concretos de reducción de alimentos no aconsejables.
Aunque las dietas que se recomienden deben adaptarse a las características y gustos de cada persona, para elaborarlas pueden utilizarse tablas en las que se indique el consumo adecuado de cada tipo de alimentos (tabla 3).
Ejercicio físico
El ejercicio debe introducirse poco a poco en la rutina, fijando objetivos realistas para ir progresando paulatinamente, de forma que el paciente esté motivado y no abandone.
El más recomendable es el de tipo aeróbico de intensidad moderada, realizado de forma regular (caminar a ritmo ligero, nadar, bailar...). Se aconseja practicarlo durante al menos 150 minutos a la semana. Algunos autores recomiendan 50 minutos tres veces por semana, y otros 30 minutos diarios.
En pacientes de alto riesgo, el ejercicio ha de estar supervisado por un profesional médico.
Abandono del hábito tabáquico
La vasoconstricción producida por la nicotina provoca un incremento transitorio de la PA, que en el caso de los fumadores es especialmente notable en el primer cigarrillo de cada mañana, y muy característico si se produce un consumo puntual de tabaco por parte de un «no fumador». Aunque esta elevación de la PA puede pasar desapercibida si la toma de la presión no coincide con el momento inmediatamente posterior a fumar un cigarrillo, debe tenerse en cuenta que el consumo de tabaco supone un importante incremento del riesgo coronario y de la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular.
Por este motivo, es recomendable plantear a los hipertensos que sean fumadores un programa de deshabituación tabáquica.
Restricción del consumo de alcohol
En los hipertensos que sean bebedores habituales se recomienda reducir la ingesta de alcohol hasta un máximo de 30 g al día en hombres y 20 g en mujeres.
A modo orientativo, un vaso de vino (100 mL), una caña de cerveza (200 mL) o medio whisky (25 mL) contienen en torno a 10 g de alcohol.
Tratamiento farmacológico
En general, se recomienda iniciar el tratamiento con un diurético tiazídico en dosis bajas (preferentemente indapamida o clortalidona en lugar de hidroclorotiazida), un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (o un antagonista del receptor de la angiotensina [ARA II]) o un calcioantagonista.
Si no se consiguen los objetivos terapéuticos, es preferible asociar dos fármacos en lugar de aumentar las dosis. Las combinaciones más recomendables son:
- IECA (o ARA II) con calcioantagonista.
- IECA (o ARA II) con diurético tiazídico.
En caso de personas con alto riesgo cardiovascular o diabéticas, es preferible la combinación IECA (o ARA II) más calcioantagonista.
En pacientes mayores de 80 años, se recomienda continuar con sus tratamientos si éstos se toleran bien. Si fuera necesario iniciar un tratamiento antihipertensivo, la recomendación es utilizar indapamida Retard, y añadir un IECA si fuera necesario para obtener cifras de PA adecuadas. En este caso, el objetivo terapéutico es mantener la PAS y la PAD por debajo de 150 y 90 mmHg, respectivamente.
No se recomienda la terapia combinada con dos fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA, ARA II o aliskiren), ni con betabloqueantes y verapamilo o diltiazem.
Aunque el tratamiento en monoterapia puede realizarse tanto mediante tomas diurnas como nocturnas, si se emplean diuréticos se recomienda que se pauten por las mañanas para evitar que el paciente tenga que levantarse por la noche, ya que éste es uno de los principales factores de riesgo de caídas en personas mayores.
En la tabla 4 se recogen algunas de las principales características de los antihipertensivos.
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Papel del farmacéutico
El control de los factores de riesgo cardiovascular requiere la implicación y coordinación de todos los profesionales sanitarios en contacto con el paciente. El farmacéutico comunitario, por su formación especializada, su cercanía y accesibilidad, puede llevar a cabo una gran labor en este tema y ser clave en el control de la hipertensión a través de un correcto seguimiento del paciente hipertenso. Para ello, debe realizar las siguientes intervenciones:
- Promocionar la adherencia al tratamiento reforzando positivamente al paciente. Es fundamental implicar al paciente informándolo sobre el uso correcto y la administración de los medicamentos. Dado que la hipertensión no produce síntomas y que el hipertenso percibe que, tras iniciar el tratamiento, se van normalizando sus niveles de PA, el riesgo de que abandone el tratamiento es muy elevado. Por ello es fundamental explicarle que se trata de un trastorno crónico y que deberá seguir tomando los medicamentos toda su vida, advirtiéndolo que la normalización de los valores de PA sólo se mantendrá si no deja de tomarlos.
- Instruir al hipertenso para que sea capaz de identificar los factores de riesgo y haga lo posible por controlarlos.
- Medir correctamente la PA en condiciones óptimas, con un aparato validado y calibrado. Cuando el paciente solicite un aparato para llevar a cabo las mediciones de la PA en su domicilio, el farmacéutico debe asegurarse de que se dispensa un producto validado. También es necesario comprobar que el paciente sabe utilizarlo correctamente, y que es consciente de cuándo y cómo debe realizar las medidas de su PA.
- Promover y reforzar un estilo de vida cardiosaludable, con una dieta adecuada, pérdida o mantenimiento de peso, práctica de ejercicio regular, abandono del hábito tabáquico y eliminación o al menos reducción del consumo de alcohol. En cuanto a la dieta, es especialmente importante explicar el concepto del consumo de «sal oculta», desaconsejando el uso sistemático de alimentos precocinados e insistiendo en la importancia de leer las etiquetas cuando se consuman este tipo de productos.
- Realizar un seguimiento farmacoterapéutico, prestando especial atención a los signos y síntomas que podrían indicar que se están produciendo reacciones adversas y controlando las posibles interacciones cuando se solicita un nuevo medicamento. En este sentido, es especialmente importante controlar la demanda de antiinflamatorios no esteroideos por parte de personas que estén tomando un IECA o un ARA II en combinación con un diurético, ya que esta combinación (conocida como «triple wammy») incrementa claramente el riesgo de sufrir un fallo renal.
Desde la farmacia se puede llevar a cabo una importante labor para conseguir que el hipertenso sea consciente del riesgo que conlleva su enfermedad, y para que conozca las circunstancias que contribuyen a agravar o mejorar su pronóstico. La proximidad y accesibilidad que caracteriza a los farmacéuticos comunitarios, junto a su formación en farmacoterapia, facilita el establecimiento de una relación de confianza que favorece el éxito de las intervenciones destinadas a fomentar la adherencia y a ayudar al paciente a hacerse responsable de su propia salud, contribuyendo así a mejorar su calidad y esperanza de vida.
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