Curso Pediatría. Módulo 2. Tema 12. Alergias e intolerancia a los alimentos

¿Qué es una alergia?Cada uno de nosotros tiene un sistema inmunitario encargado de defendernos de las infecciones. Sin embargo, en algunas circunstancias el sistema inmunitario reacciona de forma equivocada y exagerada frente a una molécula inofensiva, pudiéndose producir desde una leve inflamación hasta incluso la muerte. A este tipo de reacción se la conoce como alergia o reacción de hipersensibilidad de tipo 1.

Las enfermedades alérgicas son muy frecuentes, presentan una prevalencia del 15-20% de la población, y afectan por igual a ambos sexos y a todas las edades. Actualmente, las alergias están aumentando de forma muy rápida en el mundo occidental, con el consiguiente gasto sanitario que esto conlleva.
En una reacción alérgica interviene el alérgeno o elemento inocuo que la origina, la herencia genética del individuo que la padece y las influencias ambientales. La forma más frecuente de entrada de los alérgenos en nuestro organismo es a través de la piel o de las mucosas cuando respiramos o ingerimos un alimento, al igual que lo haría un microorganismo. Aun así, todavía se desconoce cómo los alérgenos provocan una respuesta alérgica. Estos agentes normalmente tienen un tamaño de pocas micras y son aerodinámicos, lo que facilita su entrada en el organismo a través de la respiración o las mucosas. Suelen estar encapsulados en partículas portadoras (granos de polen, material fecal de los ácaros del polvo doméstico...), lo que los protege cuando entran en nuestro organismo; además, muchos presentan actividad proteasa, lo que facilita su penetración en nuestro cuerpo.
Cuando el alérgeno entra en el organismo, se une a los anticuerpos de tipo inmunoglobulina E (IgE) específicos, que ya están unidos a las células inflamatorias llamadas mastocitos. Estas células liberan rápidamente histamina, que es la sustancia inflamatoria más potente que tenemos en el organismo. Inmediatamente se produce una reacción inflamatoria local, con la aparición de la sintomatología alérgica característica, o atopia.
Aunque las alergias producen una respuesta inflamatoria rápida, también se han observado respuestas más lentas, producidas por el reclutamiento de otras células, principalmente los eosinófilos, que contribuyen a aumentar el daño. Las alergias se asocian clínicamente a una eosinofilia o aumento de eosinófilos en sangre, lo que, junto con la elevada concentración de IgE, constituye una prueba clínica de diagnóstico.
La predisposición a padecer atopias es compleja y multifactorial. Cuando los dos progenitores, uno o ninguno de ellos presentan atopias, el riesgo de transmitir este rasgo a sus hijos es del 75, el 50 y el 15%, respectivamente, sin que por ello tengan por qué manifestar síntomas alérgicos. Esto indica que existen factores genéticos que aumentan la susceptibilidad a padecer la patología, aunque para que se desencadene hace falta que se den ciertos factores ambientales, ya que, de entre los individuos con predisposición genética, solo un 20% aproximadamente son alérgicos.
Hoy en día, se considera que la tendencia a padecer alergias aumenta durante el periodo fetal o durante los primeros años de vida, ya que el nivel de IgE en la sangre del cordón umbilical de los lactantes predice el desarrollo futuro de esta patología. Por otro lado, la «teoría higienista» postula que el aumento de la incidencia de alergias en los países desarrollados podría deberse a una atención excesiva a la higiene y a la limpieza y al uso indiscriminado de antibióticos, lo que evita el contacto con patógenos habituales. Esta teoría está respaldada por numerosos estudios epidemiológicos. Otro factor ambiental puede ser el debido al acondicionamiento de las casas con calefacción y doble acristalamiento, lo que favorece el calor y la humedad, un entorno donde prolifera con facilidad el ácaro doméstico causante del asma de tipo alérgico. Aunque no parece ser una causa directa, se ha observado que las alergias pueden potenciarse por el humo del tabaco o los vapores químicos. También parece tener cierta incidencia el estrés: cuando estamos bajo un cuadro de estrés prolongado, el cuerpo segrega histamina (que es la responsable de los síntomas alérgicos) y cortisol (una hormona que deprime el sistema inmunitario), de tal manera que los síntomas de las alergias pueden intensificarse o prolongarse más tiempo. Está comprobado que, a medida que disminuye el estrés, la gravedad de los síntomas alérgicos se reduce. También se sabe que los cambios hormonales producen la aparición o desaparición de las atopias. Por ejemplo, algunos niños con diagnóstico de alergia dejan de serlo cuando entran en la pubertad, o mujeres no alérgicas comienzan a serlo después de un embarazo.

Alérgenos y manifestaciones clínicas
El abanico de posibles alérgenos es muy grande: veneno de ciertos insectos, pólenes, alimentos, fármacos, etcétera (tabla 1). En función de la vía de entrada en el organismo, estos alérgenos producen diferentes atopias o síntomas clínicos.

Rinitis alérgica
Constituye un grupo de atopias muy frecuentes, nada graves, pero que resultan muy incómodas e incapacitantes en algunas ocasiones. La rinitis alérgica comienza normalmente en la niñez o en la adolescencia, y su incidencia aumenta en algunos periodos del año, coincidiendo con los cambios estacionales. Los síntomas más frecuentes son la congestión nasal, estornudos repetitivos, picor y rinorrea, e incluso puede afectar al oído medio. En algunas ocasiones también se asocia a la conjuntivitis alérgica con picores, inflamación y lagrimeo. Los alérgenos más comunes que producen la rinitis son los ácaros del polvo, los pólenes estacionales y el pelo de los animales domésticos.

El asma de tipo alérgico
Se define como un síndrome clínico producido por el aumento de la reactividad bronquial, con la consiguiente disminución del calibre de las vías respiratorias y la falta de aire; es un síntoma muy frecuente en niños, que desaparece espontáneamente o con ayuda farmacológica. En los adultos, el asma deriva a un tipo intrínseco y no atópico, por lo tanto más grave y de afectación más prolongada porque se combinan los mecanismos inmediatos de la alergia con los tardíos. Los alérgenos más frecuentes son los ácaros del polvo doméstico, el polen de las gramíneas o el pelo de los animales. Otros elementos como las infecciones de las vías respiratorias, el ejercicio, el aire frío o el humo del tabaco pueden potenciar la broncoconstricción.

Eccema atópico o dermatitis alérgica
Es un trastorno inflamatorio de la piel de origen poco claro, y que tiene como consecuencia la acumulación de líquido edematoso en la epidermis, produciendo placas pigmentadas. Es una patología frecuente en los niños, y en un porcentaje elevado los pacientes que presentan estos síntomas terminan desarrollando asma o rinitis. El síntoma principal es el picor y, en el caso de los lactantes, la aparición de pápulas eritematosas secas con vesículas o costras en la zona del abdomen, mejillas y en los pliegues de la piel. En los niños, las zonas más afectadas son los codos, las rodillas y las muñecas. Normalmente, el trastorno no es permanente, y desaparece en los primeros años de vida. Este tipo de alergia está muy relacionado con las alergias a los alimentos, aunque no tiene una explicación tan clara como en la rinitis o el asma. Cuando evitamos que estos niños ingieran alimentos potencialmente alérgicos (como huevos, cacahuetes y derivados de la leche de vaca) parece que el eccema mejora, aunque pueden ser necesarios los corticoides tópicos.

Urticaria y angioedema
Se trata de un trastorno en el que aparecen pápulas pruriginosas en diferentes zonas del cuerpo producidas por vasodilatación, y edema en la dermis más o menos profunda. Suele presentarse en cuadros agudos y de forma autolimitada en los niños, asociándose a alergias alimentarias (marisco, frutos secos, fresas, huevos, chocolate...). Por lo tanto, en este caso las zonas afectadas inicialmente son los labios y la lengua. También se asocia a picaduras de insectos y a reacciones farmacológicas.

Trastornos gastrointestinales
Los alérgenos alimentarios producen normalmente urticarias y alteraciones de las mucosas intestinales, con aparición de náuseas, vómitos, cólicos, diarreas, etcétera. Por lo general, estas reacciones las producen los alérgenos presentes en los alimentos, aunque otros muchos alérgenos inhalados pueden llegar a producir estos mismos síntomas.

Alergias alimentarias
Se han descrito casos originados por más de un centenar de alimentos. Sin embargo, algunos de ellos (como el huevo, el pescado y el marisco, la leche, las legumbres, los cacahuetes y otros frutos secos, las semillas y el trigo, así como el melocotón) están implicados en este tipo de alergias de forma sistemática, y se ha registrado su presencia en el 90% de los casos de alergia en niños. La dosis umbral de los alimentos alérgenos varía según la sensibilidad de cada paciente, por lo que es necesario determinar las recomendaciones dietéticas y la permisividad de forma individual, según las características de cada caso. En según qué pacientes, la reacción puede llegar a ser de riesgo incluso con trazas del alimento. Algunas de las alergias propias de la primera infancia tienden a evolucionar hacia la tolerancia, aunque no siempre es así; sin embargo, estudios epidemiológicos demuestran que los cambios en los hábitos alimentarios conducen a un aumento de la prevalencia de estas reacciones alérgicas.
Por lo general los alérgenos son proteínas solubles en agua, resistentes a la digestión y estables al procesado, por lo que el tratamiento habitual del alimento no es efectivo para eliminar su riesgo.
La prevención de la alergia alimentaria se inicia desde el nacimiento y se centra de forma especial en el periodo de lactancia, dado que es en estos meses cuando se produce la mayor sensibilización. Las recomendaciones para ello son: la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses; las pautas dietéticas a la madre lactante con la restricción de alimentos alérgenos; el uso de fórmulas infantiles con alto grado de hidrólisis cuando no es posible la lactancia materna; el retraso de la alimentación complementaria hasta los 6 meses, y el cuidado extremo en la introducción de los alimentos, posponiendo los de mayor riesgo (pescado, huevos y leche de vaca) hasta más allá del año.
De las más de cuarenta proteínas presentes en la leche de vaca, las más inmunógenas son la betalactoglobulina, las caseínas, la alfalactoalbúmina y la seroalbúmina, responsables de las alergias originadas por este producto y sus derivados.
La clara de huevo es la mejor fuente dietética de proteínas para un individuo sano, pero en su composición se incluyen tres glucoproteínas de alto poder alérgeno: la ovoalbúmina, la ovomucoide y la ovotransferrina, que permanecen activas tras el tratamiento térmico, lo que impide el consumo de este alimento por el paciente con sensibilidad. El huevo es un ingrediente oculto en muchos alimentos, y ello exige atender de forma cuidadosa a la información indicada en las etiquetas de los alimentos. También lo encontramos como excipiente de fármacos y vacunas.
Las legumbres, como los garbanzos, las lentejas, los guisantes, la soja, el altramuz y el cacahuete, aportan proteínas que pueden causar reacciones adversas; son resistentes a la desnaturalización térmica, e incluso en algunos casos este tratamiento incrementa su potencial alérgeno. El uso como espesantes o estabilizantes en la elaboración de otros alimentos hace necesario inspeccionar bien las etiquetas para confirmar su ausencia, incluso en alimentos no sospechosos.
Entre el grupo de frutos secos y semillas, los de mayor consumo en España son la almendra, el pistacho, la castaña y la nuez, los piñones y las pipas. Su aporte en ácidos grasos poliinsaturados ha revalorizado su reconocimiento nutricional. Sin embargo, presentan un alto potencial alérgeno que puede dar lugar a reacciones de importantes consecuencias.
La proteína responsable de las alergias del pescado es la parvalbúmina, presente en los músculos de casi todos los peces, por lo que el paciente alérgico al pescado lo será en mayor o menor grado a todas las especies, aunque el riesgo es mayor con la merluza, la pescadilla y el gallo. El tratamiento obliga a la eliminación de todo tipo de pescado y derivados, como los elaborados a partir de surimi. Sin embargo, no debe confundirse la alergia al pescado con la reacción histaminégica causada por el consumo de pescado en mal estado, cuyas consecuencias pueden ser fatales. La alergia al marisco viene causada por glucoproteínas termoestables e hidrosolubles, presentes en todas las especies de crustáceos y la mayor parte de moluscos. La eliminación de la dieta incluye tanto al alimento como al agua de cocción. Merece una atención especial la alergia causada por las larvas del parásito Anisakis, habitual en más del 40% de las especies de pescado comercializado en nuestro país. Su poder alérgeno se manifiesta con el consumo de pescado crudo o poco cocinado, riesgo que disminuye si el pescado se ha congelado previamente a -20 ºC durante más de una semana. El paciente sensible debe seguir este hábito y evitar radicalmente el consumo de pescado crudo, como salazones, escabeches, boquerones en vinagre o recetas de la cocina oriental.

Anafilaxia
El caso más grave y afortunadamente poco frecuente de alergia es la anafilaxia, ya que puede llegar a provocar la muerte si no se trata a tiempo. Por lo general, el alérgeno se distribuye de forma sistémica, después de la toma de alimentos o por inoculación de veneno de insectos como las avispas y abejas, de la administración de fármacos como penicilina o de sueros derivados de animales. Los síntomas aparecen rápidamente, con urticaria generalizada, vasodilatación, hipotensión y edema laríngeo, broncoespasmos con obstrucción de las vías respiratorias y colapso cardiovascular. El tratamiento debe de ser inmediato, y se basa en la administración de epine­frina intramuscular (a veces de forma repetida), ya que facilita la broncodilatación y vasodilatación. Es muy importante que los pacientes (y más todavía los niños) tengan una disciplina obsesiva en evitar los alérgenos de­sencadenantes de este tipo de alergia, y que sepan autoadministrarse epine­frina, que siempre deben llevar consigo en jeringuillas precargadas.

Diagnóstico y tratamiento de las alergias
El diagnóstico de una alergia puede establecerse cuando el alergólogo ha realizado una anamnesis o historia clínica detallada de los antecedentes familiares, la frecuencia de los episodios, la relación con la estación del año o con la exposición frecuente a algún alérgeno común. Esta anamnesis se completa con una prueba de diagnóstico clínico, la «punción cutánea» o «prueba de Coombs», con la cual se inoculan en la piel de la cara interna del antebrazo del paciente cantidades ínfimas de numerosos alérgenos frecuentes. Como el alérgeno produce una reacción rápida y local, en pocos minutos se producen pápulas y eritema donde se han situado los alérgenos frente a los cuales presenta reacción de hipersensibilidad. Con esta prueba se conoce a qué se es alérgico y en qué grado. También puede medirse el aumento de IgE específicas y el de eosinófilos en sangre, ya que en un individuo normal las concentraciones de ambos son inapreciables. En el diagnóstico de las dermatitis alérgicas se utiliza la prueba de los «parches» con el alérgeno adherido; se colocan en la espalda durante 48 horas, de forma similar a como se diagnosticaría la hipersensibilidad por contacto no atópica.
Es importante tratar estas enfermedades, ya que se van potenciando y agravando. La primera línea de tratamiento es evitar la exposición al alérgeno en cuestión, eliminando el polvo aspirando en lugar de barrer, y evitando los ejercicios al aire libre y los paseos por los parques en épocas de polinización, los lugares húmedos con hongos y algunos alimentos, e incluso buscando otro hogar para su mascota, etcétera.
En una segunda línea de tratamiento está la administración de fármacos. Por ejemplo, en la rinitis y en la conjuntivitis son muy efectivos los antihistamínicos específicos de los receptores de histamina H1, incluso de forma preventiva, antes de que comience la época de polinización. También el cromoglicolato sódico o estabilizador del mastocito, vía nasal o en colirio, y los corticoides tópicos.
En el caso de un asma leve o para el alivio de la disnea y sibilancias agudas se recomienda un relajante del músculo liso bronquial inhalado, agonistas de los receptores beta-2-adrenérgicos (p. ej., salbutamol). En casos de asma grave, se recomiendan los corticoides inhalados, y en el asma aguda los corticoides vía parenteral.
En tercer lugar tenemos la posibilidad de la desensibilización como forma de inmunoterapia con alérgenos según el consejo del alergólogo. Dado que cada paciente es alérgico a alérgenos particulares y con una intensidad diferente, los laboratorios farmacéuticos fabrican una vacuna personalizada según la prescripción del alergólogo. Consiste en una serie de inyecciones subcutáneas con dosis crecientes de extractos de los alérgenos, repartidas en distintos periodos. Una vez alcanzada la dosis máxima, se administran inyecciones de mantenimiento durante 2 o 3 años. Siempre y cuando estas dosis se administren en las condiciones adecuadas, en un centro sanitario y preservando el periodo de espera tras su administración, son preparados de bajo riesgo. A este proceso se lo denomina desensibilización porque se produce una disminución de las IgE frente a un aumento de las IgG bloqueantes del alérgeno, con un incremento de la regulación de la respuesta inmunitaria específica.

Intolerancias alimentarias
Las intolerancias alimentarias (tabla 2) son reacciones adversas a ciertos alimentos. Su origen más frecuente es la alteración genética que impide o dificulta la metabolización de ciertos componentes de los alimentos, lo que produce una mala absorción de estos. Las situaciones de mayor prevalencia son la intolerancia a la lactosa y la intolerancia al gluten.

Intolerancia a la lactosa
Una deficiencia en la enzima lactasa impide la hidrólisis de la lactosa, y por tanto su absorción, produciendo problemas de crecimiento, dolor abdominal, flatulencia y diarreas que pueden afectar a la absorción de otros nutrientes y causar desnutrición. Con el paso del tiempo, se produce una intolerancia secundaria como consecuencia de un daño temporal de la mucosa intestinal, que tiende a ser transitoria y remite cuando se soluciona la causa que la origina. La lactosa es el azúcar propio de la leche, y está presente, en mayor o menor concentración, en todos los derivados de esta (flan, queso, nata, mantequilla, etc.). Los individuos afectados deben eliminar o reducir estos alimentos, dependiendo del grado de intolerancia. Ante la intolerancia parcial es posible consumir bajas cantidades de lactosa (equivalentes a un vaso de leche) siempre que se tomen en pequeñas dosis a lo largo del día. Otra buena pauta dietética puede ser seleccionar alimentos lácteos que permitan mejor la digestibilidad de la lactosa, como el yogur (dependiendo del método de fabricación), algunos quesos curados y procesados o leches tratadas y adicionadas en lactasa.

Intolerancia al gluten o enfermedad celiaca
El único tratamiento de la enfermedad consiste en suprimir el gluten de la dieta durante toda la vida, lo que supone la eliminación de los mencionados cereales y cualquier alimento o producto elaborado a partir de ellos, incluso en cantidades mínimas (tabla 3). Esta pauta dietética resulta de difícil seguimiento, ya que las fuentes ocultas de gluten en alimentos aparentemente libres de él solo permiten controlar su ingestión a través de la información incluida en el etiquetado. La normativa que regula el etiquetado de los alimentos no es suficientemente estricta en lo referente a la información que proporciona a los celiacos, más aún teniendo en cuenta que esta es la única vía capaz de asegurar al paciente la idoneidad de su alimentación, y con ello su tratamiento. Hay alimentos claramente de riesgo, como rebozados o pastas, pero el gluten puede estar enmascarado en otros menos sospechosos, como ciertos embutidos o golosinas.
La atención dietética de todos estos pacientes es la única vía de tratamiento desde el inicio de la enfermedad, ya que les proporciona las estrategias necesarias para superar las limitaciones de su enfermedad, asegurando su salud al máximo y adquiriendo hábitos dietéticos lo más normalizados y cómodos posibles.

Bibliografía
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Páginas web de referencia
www.inmunotek.com
http://www.aeped.es/documentos/protocolos-inmunologia-clinica-y-alergologia
http://www.alergiafbbva.es/alergia-cutanea/18-urticaria-y-angioedema/
www.immunitasvera.org
http://www.aepnaa.org/Alimentos/legumbres.html
http://www.aepnaa.org/Alimentos/alergia_anisakis.htm