La lesión se desarrolla lentamente hasta alcanzar generalmente un tamaño de 3 a 6 mm, tras lo que puede desaparecer, para reaparecer más tarde. Es frecuente observar varias lesiones queratósicas actínicas al mismo tiempo, localizadas preferentemente en cara, orejas, cuero cabelludo, cuello, dorso de las manos y antebrazos, hombros y labios, coincidiendo con las zonas corporales que están más expuestas a la luz solar.
Se estima que la queratosis actínica es un precursor de cáncer o una lesión precancerosa. De hecho se ha sugerido que la queratosis actínica es un carcinoma in situ que en el 10% de los casos puede evolucionar a carcinoma de células escamosas invasivo, con la capacidad de metastatizar, mientras que en el 15-25% de los casos sufre una regresión espontánea completa. En este sentido puede considerarse como el tipo de carcinoma in situ más común en el ser humano.
Entre un 10% y un 25% de los adultos que viven en zonas de clima templado presentan al menos una lesión de queratosis actínica. En general el riesgo aumenta con la edad, pasando de una prevalencia durante las tres primeras décadas de la vida de menos del 10% a más del 90% en los mayores de 80 años. La prevalencia en hombres es el doble que en mujeres, aunque varía de un país a otro.
La exposición al sol es la causa de prácticamente todas las queratosis actínicas. El daño que provoca el sol en la piel es acumulativo, de modo que la más breve exposición se suma a todas las que se experimenten en la vida desde la infancia. Se considera que la radiación ultravioleta es el factor etiológico más importante en el desarrollo de la queratosis actínica.
Obviamente , la mejor manera de prevenir la queratosis actínica es protegiéndose del sol, evitando la exposición continuada al mismo, usando ropa adecuada y protectores solares, todo ello no sólo reduce notablemente el riesgo de desarrollar queratosis actínica, sino que también acelera la tasa de remisión de lesiones prexistentes.
En cuanto al tratamiento de las lesiones establecidas, el objetivo obvio consiste en la eliminación de la queratosis actínica, para minimizar el riesgo de progresión a carcinoma de células escamosas invasivas, aunque la mejora de estética es otro factor adicional. En cualquier caso, se deben tratar todas las lesiones, ya que es muy difícil predecir cual o cuales de ellas van a progresar a cáncer invasivo o no.
Acción y mecanismo
El ácido 5-aminolevulínico es un agente fotosensibilizante indirecto, autorizado para el tratamiento de la queratosis actínica de intensidad leve a moderada en la cara y en el cuero cabelludo. Se trata de un precursor fisiológico de las porfirinas naturales que, en última instancia, conducen a la formación del grupo hemo. La administración tópica de ácido 5-aminolevulínico da lugar a la acumulación local de porfirinas en las células cutáneas tratadas, en particular de protoporfirina IX, la cual es activada por la iluminación de la piel con luz roja de espectro continuo de 630 nm y a una dosis lumínica total de 75 a 200 J/cm2 sobre la superficie de la lesión, conduce a la formación de radicales libres citotóxicos que provocan daños irreversibles en dichas células, que conducen a su destrucción.
Desde un punto de vista químico, las porfirinas están formadas por un sistema poliinsaturado intensamente resonante, susceptible de captar fotones de determinado nivel energético, particularmente intenso en la protoporfirina IX.
Este fotosensibilizador puede reaccionar directamente con diversos constituyentes tisulares o induciendo daños celulares a través de un mecanismo alternativo, por el que la energía captada es transferida a una molécula de oxígeno, lo que da lugar a la formación de radicales libres, intensamente reactivos y citotóxicos. La lisis de orgánulos intracelulares provocados por el efecto de los radicales libres de oxígeno sobre proteínas estructurales, enzimas, lipoproteínas y membranas es susceptible de provocar una intensa respuesta inflamatoria y activar la cascada del complemento.
El efecto citotóxico de los radicales libres de oxígeno se produce en diferentes niveles celulares, pero es especialmente marcado en las mitocondrias.
La acumulación de protoporfirina IX es mucho más pronunciada en las células neoplásicas que en las normales, lo que determina una notable selectividad de acción en la terapia fotodinámica, al tener efectos mucho más limitados sobre células sanas. Esta mayor selectividad por parte de las células neoplásicas (debe recordarse que la queratosis actínica es considerada como una lesión precancerosa) obedece a un amplio conjunto de mecanismos complementarios, entre los que cabe citar una mayor capacidad de estas células para captar 5-ALA y su mayor tasa metabólica, que incrementa la síntesis de porfirinas. Por otro lado, en estas células está alterada la actividad de dos enzimas del sistema porfirínico, la porfobilinógeno desaminasa y la ferroquelatasa, lo cual permite explicar la acumulación de protoporfirina IX en las células tumorales. Estas células parecen tener reducida su capacidad de inactivación de los radicales libres y de reparación de los daños celulares causados por estos. En última instancia, los daños celulares selectivos sobre las lesiones queratósicas provocados por la terapia fotodinámica producen necrosis o apoptosis y, en definitiva, la muerte de las células preneoplásicas queratósicas, que son eliminadas de la epidermis mediante una reacción inflamatoria local, que a su vez, induce la regeneración celular en esta área.
El gel de ácido 5-aminolevulínico debe cubrir completamente la superficie de las lesiones, añadiendo 5 mm alrededor, con un espesor de la capa de gel de aproximadamente 1 mm. Antes de la aplicación del gel deben ser eliminadas todas las costras y restos cutáneos que estén sobre la lesión queratósica, aunque evitando las hemorragias, y desengrasarla piel con alcohol etílico o isopropílico. Deben evitarse las superficies mucosas como labios, ojos, nariz y oídos.
Farmacocinética
Se estudió la absorción cutánea in vitro de la piel humana utilizando ácido 5-aminolevulínico marcado radiactivamente. Después de 24 horas, la absorción acumulada media (incluida la acumulación en la dermis) a través de la piel humana fue igual al 0,2 % de la dosis administrada. En un ensayo clínico en fase II, se midieron las concentraciones séricas de ácido 5-aminolevulínico y protoporfirina IX y las concentraciones urinarias de ácido 5-aminolevulínico antes, 3 y 24 horas después de su administración para terapia fotodinámica. Ninguna de las concentraciones medidas después de la dosis aumentó con respecto a las concentraciones presentes antes de la dosis, lo que demuestra la ausencia de una absorción sistémica importante tras la administración tópica.
Eficacia y seguridad
La eficacia y seguridad clínicas del ácido 5-aminolevulínico en gel han sido adecuadamente confirmadas mediante dos ensayos clínicos de fase III multicéntricos, aleatorizados, ciegos y controlados con placebo y con comparadores activos, que fueron llevados a cabo en pacientes con 4 a 8 lesiones de hiperqueratosis actínica leve a moderada localizadas en la cara y/o en el cuero cabelludo. Los resultados obtenidos mostraron que las tasas de respondedores fueron notablemente eficaces con gel de ácido 5-aminolevulínico en comparación con los compradores activos.
Efectos secundarios
El ácido 5-aminolevulínico puede provocar efectos secundarios: hormigueo, escozor, picazón o ardor en las lesiones durante el tratamiento con luz azul (debe mejorar en menos de 24 horas), enrojecimiento, hinchazón y descamación de la queratosis actínica tratada y el área circundante (debe mejorar en 4 semanas), cambios de coloración de la piel, comezón, sangrado, formación de ampollas, pus debajo de la piel, urticaria.
Conclusión
La terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico representa una opción potencialmente efectiva para el tratamiento de la queratosis actínica. Es un método con baja incidencia de efectos secundarios, que se vislumbra como la alternativa de tratamiento de ciertas enfermedades dermatológicas; sin embargo, el costo de los agentes fotosensibilizantes constituye una de sus principales limitaciones. Además, se requiere un mayor número de estudios que evalúen su eficacia a largo plazo. Sin duda la terapia fotodinámica se convertirá en la alternativa más viable para el tratamiento de muchos trastornos dermatológicos.
Bibliografía
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a607062-es.html
http://www.vademecum.es/noticia-110512-demuestran+eficacia+del+acido+5-aminolevulinico+en+visualizacion+de+glioma+maligno_4758
http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002204/WC500120044.pdf
http://www.medicamentos.com.mx/DocHTM/31004.htm