Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): nuevos criterios diagnósticos

Clasificación
Los criterios diagnósticos para su clasificación (tabla 1) han sido recientemente modificados y se recogen en la última y quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), DSM-V², publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría en mayo de 2013, cuya versión española estará pronto disponible. Cabe destacar la inclusión de pacientes adultos, así como la ampliación de la edad (de los 6 a los 12 años) para la aparición de síntomas. Para un claro diagnóstico, deberán cumplirse 6 síntomas de inatención y/o 6 de hiperactividad-impulsividad en menores (y 5 para adultos), que deben aparecer antes de los 12 años. Los síntomas deben estar presentes en más de un entorno (como casa, escuela o trabajo), y no deben poder explicarse por algún otro trastorno mental; también deberán interferir negativamente en la vida social, académica, familiar y/o laboral del paciente.
El DSM-V clasifica el trastorno atendiendo a la presencia de los síntomas en:
• Presentación predominante con falta de atención. Se cumplen los criterios de falta de atención (A1), pero no los de hiperactividad/impulsividad (A2) durante más de 6 meses. Estos menores suelen ser distraídos, no prestan atención a los detalles, y cometen errores frecuentes en las instrucciones orales o escritas. No suelen acabar las tareas ni alcanzar el objetivo, y cambian fácilmente el foco de atención. Son niños poco agresivos, pero su bajo rendimiento escolar, en juegos y deportes, los hacen impopulares. Pierden y olvidan cosas, y esto dificulta su vida cotidiana. Los síntomas de inatención son los que más perduran en el tiempo. Los adultos son desorganizados, olvidadizos, pierden constantemente llaves, móviles, gafas, etc., y les cuesta organizar el tiempo y el trabajo.
• Presentación predominante hiperactiva/impulsiva. Se cumplen los criterios A2 de hiperactividad/impulsividad, pero no los A1 de falta de atención durante, al menos, 6 meses. La hiperactividad les hace difícil permanecer quietos o sentados en situaciones que otros niños de su edad sí toleran (clase, comidas, viendo la televisión, cine...). No pueden estar callados, son agotadores, ruidosos y suelen tener más accidentes. Interrumpen frecuentemente al profesor y a los compañeros, y los castigos en casa y en el colegio son frecuentes. En adultos se manifiesta como inquietud o intranquilidad, hasta el punto de desconcertar a otros con su actividad. La impulsividad hace que los niños sean impacientes, y que hagan y digan lo primero que se les ocurre sin pensar en las consecuencias de estas acciones. A menudo contestan antes de que se haya terminado de formulárseles la pregunta. Hacen comentarios desafortunados, interrumpen constantemente, y les resulta muy difícil guardar el orden o esperar su turno, lo que les suele acarrear problemas en casa y en la escuela. No aprenden de sus errores, y caen en ellos una y otra vez. Si no son tratados debidamente, esta impulsividad será la característica que más consecuencias a largo plazo presentará debido al deseo de recompensa inmediata: abuso de sustancias, cambios de pareja, de trabajo, accidentes, situaciones de peligro... En adultos puede llevarles a la toma de decisiones erróneas debido a la precipitación.
• Presentación combinada. Se cumplen los criterios de falta de atención y de hiperactividad/impulsividad A1 y A2 durante más de 6 meses. Es el subtipo más común³. Por sus características, estos pacientes con frecuencia sufren accidentes, ya que difícilmente calibran el peligro de sus acciones. La falta de atención y el exceso de actividad pueden conllevar además problemas graves de aprendizaje, aunque su capacidad intelectual sea normal o superior, provocando frecuentemente fracaso escolar. Es muy común que presenten también problemas emocionales, ya que suelen sufrir amonestaciones, castigos y el rechazo de los compañeros por el descontrol casi continuo que padecen, lo que les provoca una baja autoestima, ya que además tienen escasa tolerancia a la frustración. Con frecuencia presentan comorbilidades asociadas si no reciben el tratamiento correcto, y entre ellas las más comunes son los problemas de conducta y los emocionales, como la depresión y la ansiedad.
Además de esta clasificación, según el DSM-V habrá que especificar la gravedad de los síntomas:
• Leve: existen pocos síntomas y no deterioran en exceso la capacidad laboral o social.
• Moderado: los síntomas presentes y el deterioro funcional están entre «leve» y «grave».
• Grave: existen muchos síntomas, o varios particularmente graves, y provocan un marcado deterioro en el funcionamiento social u ocupacional.
Y también habrá que especificar si el trastorno está en remisión:
• En remisión parcial: los síntomas existieron, pero en los últimos 6 meses han disminuido, aunque aún causan daños crónicos en la actividad laboral, social o académica.

El TDAH puede considerarse el problema psiquiátrico más común a escala mundial en niños y adolescentes, con una alta incidencia también en la edad adulta. La prevalencia aceptada actualmente es del 5% para menores, y del 2,5% en adultos². En cuanto al género, es más frecuente en varones¹, a razón de 2/1 para el tipo inatento, llegando a 4/1 para el tipo hiperactivo-impulsivo. Estos datos tal vez reflejen un infradiagnóstico en niñas, que suelen padecer más el tipo inatento y tienen menos probabilidades de presentar comportamientos disruptivos o problemas de conducta que los varones. En la etapa preescolar, la actividad motora excesiva suele ser el síntoma que más llama la atención, aunque es más frecuentemente diagnosticado en los años de escuela primaria, cuando la falta de atención se hace más preocupante y se traduce en dificultades escolares. En la adolescencia temprana, el TDAH puede verse complicado con comportamientos o comorbilidad desafiante o antisocial o con trastornos del humor. Al acercarnos a la edad adulta, la hiperactividad motora va disminuyendo, pero persiste la falta de atención, la intranquilidad, la impulsividad y la desorganización. En adultos, el TDAH se presenta comúnmente asociado a alguna comorbilidad, como trastornos de ansiedad o del humor. Debe tenerse en cuenta que la presencia de los síntomas varía mucho dependiendo del entorno. Esta presencia será menor si se reciben recompensas constantemente por un comportamiento apropiado, o si está supervisado, o si se trata de un contexto nuevo o de actividades especialmente atractivas.

Etiología
En cuanto a su etiología, se trata de un trastorno de origen multifactorial cuyas diferentes causas contribuyen de diversas maneras a sus manifestaciones clínicas^3,4. Existe una predisposición genética demostrada, interrelacionada con otros factores:
• Factores biológicos. Como problemas que afectan a la salud de la madre en el periodo de gestación (drogas, tabaco, consumo de alcohol durante el embarazo, eclampsia, corta edad...), o al recién nacido (prematuridad y alteraciones cerebrales, entre otras).
• Factores ambientales. Como inestabilidad familiar, desarraigo, adopción...
• Factores neurológicos. Entre éstos, se ha comprobado por resonancia magnética el menor tamaño de cerebro, cerebelo, cuerpo calloso y núcleo caudado en menores con TDAH, que suele normalizarse a los 10-18 años. También destaca la implicación de la dopamina y la noradrenalina, que son los neurotransmisores preferentemente implicados en la fisiopatología del TDAH. La regulación de su actividad constituirá la base de su tratamiento farmacológico⁵. Ambos son esenciales en el funcionamiento de los sistemas atencionales, y la dopamina, además, en la regulación motora.

El TDAH puede coexistir normalmente con otros problemas psiquiátricos que dificultan su diagnóstico, pronóstico y tratamiento, como los trastornos del comportamiento (trastorno negativista desafiante o trastorno disocial), trastornos del humor (depresión, distimia o trastorno bipolar), trastornos de ansiedad, manías, autismo y síndrome de Asperger o aparición de tics nerviosos. Cuanto más tarde se diagnostique y se instaure un tratamiento, más posibilidades existen de desarrollar trastornos comórbidos6. Más del 50% de los niños con TDAH presentan al menos un trastorno comórbido, y en la edad adulta esta asociación complica mucho el diagnóstico7. Los más frecuentes se encuentran detallados en la tabla 2.

Tratamiento
Aunque el tratamiento farmacológico del TDAH ha demostrado mayor eficacia por sí solo que la terapia psicosocial y educativa, actualmente se recomienda la combinación de ambas estrategias; es decir, debe realizarse un tratamiento multimodal en el que se involucre todo el entorno familiar, escolar y social del menor^8-10. En casos de comorbilidad con trastorno negativista desafiante (TND), trastorno de conducta, ansiedad o depresión, las terapias psicológica y pedagógica están especialmente indicadas. El tratamiento psicológico y educativo deberá incluir varios aspectos fundamentales, como educación del menor, entrenamiento de los padres e intervención en el ámbito académico o escolar. El tratamiento farmacológico es necesario en más del 80% de los casos diagnosticados debidamente; no obstante, se aconseja que un especialista lleve a cabo un diseño personalizado de cada tratamiento para cada caso, en el que bien pueden compaginarse el tratamiento farmacológico con la terapia psicoeducativa. En la actualidad no se dispone de tratamiento curativo para el TDAH: los fármacos se limitan a aliviar los síntomas mientras se están utilizando. La farmacoterapia del TDAH comercializada en España se resume en la tabla 3.

Clorhidrato de metilfenidato¹¹
Ha sido hasta hace poco el único estimulante indicado para el tratamiento del TDAH disponible en España, y es el fármaco de primera elección para este trastorno desde su comercialización a finales de los años cincuenta. Su uso está aprobado para niños mayores de 6 años y adolescentes, y ha demostrado su eficacia en el 60-75% de los casos: reduce las manifestaciones clínicas de inquietud, inatención e impulsividad, aumenta la calidad de las relaciones sociales, disminuye la agresividad y mejora la obediencia. También ha demostrado la mejoría de la agresividad y del TND, así como del rendimiento académico y las actividades escolares. Su mecanismo de acción en el TDAH no está aún esclarecido. Al parecer, bloquea el transportador presináptico de la dopamina y la noradrenalina, impidiendo su recaptación a la neurona presináptica. Aumenta además la liberación de dopamina, incrementando así la concentración de ésta en el espacio presináptico neuronal y aumentando su biodisponibilidad.
Actualmente se dispone en España de varias presentaciones de metilfenidato clasificadas según su forma de liberación y duración del efecto, lo que permite un ajuste individualizado de dosis para cada paciente con la finalidad de conseguir el beneficio terapéutico deseado con el mínimo de efectos no deseados. Son numerosas las reacciones adversas (RAM) del fármaco, siendo las más habituales la pérdida de apetito, el dolor de cabeza, el insomnio, el nerviosismo, las arritmias y algunos trastornos psiquiátricos, como agresividad, ansiedad, depresión e irritabilidad.

Lisdexanfetamina¹²
Es el segundo fármaco estimulante del SNC que se comercializa en nuestro país (desde mediados de marzo de este año 2014, aunque ya se comercializaba en Estados Unidos y estaba aprobado por la Food and Drug Administration [FDA] desde 2007). Se trata de una forma de dextroanfetamina unida al aminoácido lisina que lo inactiva, convirtiéndose así en el profármaco, que se libera a su paso por el tubo digestivo. Se considera un psicoestimulante con escaso potencial de abuso, y mejora los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad en el TDAH. Los efectos secundarios más habituales son: falta de apetito, cefalea, insomnio e irritabilidad, así como aumento del pulso y de la presión arterial.

Atomoxetina¹³
Es el primer fármaco no estimulante utilizado en el tratamiento del TDAH en nuestro país desde de 2008. Ha demostrado una efectividad similar a los fármacos estimulantes en el TDAH. También puede considerarse como primera elección en aquellos pacientes con riesgo de abuso de sustancias en los que los estimulantes estarían contraindicados, ya que al no ser estimulante no provoca adicción. Su uso está aprobado para niños mayores de 6 años, adolescentes y adultos, y mejora no sólo los síntomas principales del TDAH, sino también las relaciones sociales y familiares, así como la autoestima. Se trata de un simpaticomimético de acción central sin propiedades estimulantes ni antidepresivas, con indicación en el tratamiento del TDAH. Aunque su mecanismo no está del todo establecido, atomoxetina ha demostrado ser es un inhibidor muy selectivo y potente del transportador presináptico de la noradrenalina. Activa los niveles de noradrenalina y dopamina en la corteza prefontral (efecto beneficioso en el TDAH), pero no así en las regiones corticales (núcleo accumbens y cuerpo estriado) relacionadas con el desarrollo de tics o de riesgo de abusos de sustancias. Aunque el efecto empieza a notarse a partir de unos 15 días tras su primera administración, su duración es mayor que la de los estimulantes, considerándose de unas 24 horas, lo que permite un mejor control de los síntomas durante la noche y las primeras horas de la mañana. Sus reacciones adversas más frecuentes son: falta de apetito, somnolencia, dolores gastrointestinales, náuseas y vómitos, así como trastornos psiquiátricos, tales como ideas de suicidio, aparición de manías, irritabilidad y cambios de humor.

Farmacia comunitaria
Como puede observarse por lo comentado hasta ahora, el TDAH es un trastorno complejo, no hay dos pacientes iguales y será necesaria la participación de varias personas en su tratamiento para conseguir una integración adecuada: paciente, médico, familia, profesores, psicólogos y pedagogos. Cuantos más profesionales conozcan este trastorno tan común y colaboren en su tratamiento, más fácil será conseguir el objetivo. Aunque la implicación de la farmacia comunitaria sería la base para otro artículo, no quisiera dejar de comentar la labor que desde la farmacia puede realizarse a favor de estos pacientes.
Podemos aconsejar a aquellos padres desorientados que acuden a la farmacia comentando algunos síntomas que hacen que sus hijos no cumplan algunos objetivos de comportamiento o de estudios, y derivarlos a las asociaciones de pacientes específicas del trastorno, que son quienes mejor pueden derivar a los especialistas de la zona para un posible diagnóstico o para descartar este trastorno.
Cuando atendemos a pacientes con TDAH que retiran su medicación cada mes, debemos considerarlos como pacientes crónicos y tener muy en cuenta los cambios de dosis o los cambios de fármacos. También deberemos preguntar por aquellos cambios de comportamiento que puedan darse desde la última dispensación, y aconsejar así acelerar la visita al especialista si lo consideramos oportuno.
Asimismo, llevar un control de pulso, la presión arterial, la talla y el peso en la farmacia de manera mensual también es una tarea sencilla y extremadamente útil en estos pacientes, pues facilitará la labor del especialista para evaluar algunos efectos secundarios. Por supuesto, considerar este tratamiento como crónico en estos pacientes nos hará estar pendientes de posibles interacciones con otros medicamentos, que deberán ser valoradas periódicamente. Además, desde las oficinas de farmacia deberemos colaborar para evitar el mal uso o desvío de esta medicación estimulante¹⁴, algo que viene ocurriendo en algunos países en adolescentes y estudiantes, o el mal uso como anorexígeno¹⁵, que también se ha observado recientemente y que tanto daño podría provocar.
El paciente con TDAH tiene un hándicap, como muchas otras personas en la vida, pero existen herramientas adecuadas para lograr su integración total en esta sociedad tan exigente. Con esfuerzo, una familia implicada y profesionales preparados, podemos lograr que alcancen sus sueños y objetivos como cualquier otra persona.

Bibliografía
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