Tos del fumador

El tabaco es la principal causa evitable de muerte en el mundo. Según la OMS, casi 6.000.000 de personas mueren anualmente en el mundo a causa del tabaco1. Es el único producto de consumo legal que mata a un 33-50% de sus consumidores. Aunque en España la mayoría de las muertes relacionadas con el tabaco se producen en hombres, en las mujeres se ha constatado un importante incremento debido al aumento del tabaquismo en este sector de la población.   

Según datos de la Asociación Española contra el Cáncer, el tabaco es responsable de aproximadamente el 30% de las muertes por cáncer (de pulmón, garganta, vejiga y otros), del 20% de las producidas por enfermedad cardiovascular (hipertensión, arterioesclerosis, insuficiencia cardiaca y otras), y del 80% de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC): bronquitis crónica y enfisema pulmonar.

La tos persistente es uno de los primeros síntomas, y el más común, del daño que el tabaco produce en el aparato respiratorio en general y en los pulmones en particular y constituye la señal de alarma de la bronquitis crónica o enfisema del fumador. Sin embargo, diferentes encuestas realizadas han sacado a la luz la gran falta de concienciación y de comprensión por parte del fumador de la gravedad de estas enfermedades.

En las fases tempranas de la enfermedad, la tos no afecta a las actividades diarias, por lo que se aprende a convivir con ella y se toma como algo normal. Al principio suele ser una «tos matutina», de limpieza bronquial, que moviliza las secreciones acumuladas durante la noche con el objeto de «limpiar» los bronquios. Sin embargo, esta tos va ganando terreno y, con el paso de los años, persiste durante todo el día, al tiempo que el fumador acusa una disminución de su condición física a la que se acomoda con excusas («ya tengo una edad», «es que no hago ejercicio», etc.). Con ello, poco a poco aumentan el número de enfermedades respiratorias (catarros) durante el invierno.

A menudo el fumador no va al médico hasta que la bronquitis crónica o el enfisema están instaurados, por lo que estas enfermedades están infradiagnosticadas y muchas veces se llega al diagnóstico demasiado tarde, cuando ya son irreversibles.

Tos del «fumador»

Las sustancias irritantes y oxidantes del humo del tabaco se encuentran tanto en la parte gaseosa como en las partículas en suspensión, y actúan a nivel del árbol bronquial, de los alveolos y en la parte más distal de los bronquiolos. El humo del tabaco, en su conjunto, produce irritación e inflamación de la mucosa, destruye las células ciliadas y provoca una hiperproducción de moco con características morfológicas alteradas. En los fumadores, los alveolos y las áreas distales están infiltrados por macrófagos y polimorfonucleares que producen sustancias oxidantes y proteasas capaces de dañar el factor IP-a1, que es una proteína glucosilada que inhibe diversas enzimas proteolíticas (principalmente la elastasa de los neutrófilos) y es capaz de degradar proteínas estructurales del pulmón.

Bronquitis crónica

En el caso de la bronquitis crónica, las sustancias irritantes provocan una excesiva producción de moco al actuar sobre las células mucosas productoras del mismo, así como parálisis y muerte de los filamentos ciliares que movilizan el moco y las pequeñas partículas que puedan entrar en los pulmones al respirar, con lo que la expulsión del moco se ve gravemente alterada.

Además, se produce un proceso inflamatorio que afecta a las mucosas bronquial y alveolar, y que causa destrucción del epitelio, fibrosis y metaplasia con riesgo de obstrucción local irreversible. Como consecuencia de todo ello, el proceso se va agravando con el tiempo, y el fumador presenta fatiga y disnea de esfuerzo.

El síntoma visible de la bronquitis crónica es la tos, respuesta que se produce como mecanismo de defensa en un intento del organismo de despejar las vías respiratorias de las mucosidades, materias extrañas y sustancias nocivas. Esta tos se agrava considerablemente cuando el fumador se resfría.

Enfisema pulmonar

A medida que el humo del tabaco va afectando a las paredes de los alveolos, éstas se van engrosando, pierden elasticidad y se destruyen, con lo que la capacidad de realizar los movimientos respiratorios y de realizar convenientemente el intercambio de gases (oxígeno y monóxido de carbono) se ve reducida de forma considerable. Llega un momento en que solo se puede aspirar una pequeña cantidad de aire mediante los movimientos del diafragma. Es lo que se conoce como enfisema pulmonar, enfermedad invalidante debido a que los enfermos que la padecen acaban presentando incapacidad para cualquier actividad normal y, en la mayoría de los casos, se ven obligados a llevar una vida de reposo absoluto.

Por último, el tabaco también se relaciona con un incremento del número de las crisis de asma.

Consulta en farmacia

En la farmacia se reciben a menudo peticiones de jarabes, pastillas o caramelos para la tos que no se relaciona con un resfriado, y que el demandante justifica diciendo que es tos de fumador, como si eso fuera algo normal y sin importancia. Otras veces la consulta por tos corresponde a un resfriado, pero el paciente reconoce cuando se le pregunta que es fumador y que, con el resfriado, la tos, que considera normal por el tabaco, se le ha agravado y se vuelve más persistente.

La farmacia puede desempeñar un gran papel en la prevención de enfermedades debidas al tabaquismo y, precisamente, cuando la tos obliga al fumador a acercarse a la farmacia es cuando más fácil resulta entablar la comunicación, alertándolo de que la llamada «tos del fumador» no es algo banal, e informándolo de que el único remedio definitivo contra esa tos es dejar de fumar. Es el momento adecuado no solo para recomendarle un producto que alivie su tos, sino también para ofrecerle información, consejo y apoyo para dejar de fumar. Está comprobado^2,3 que el abordaje del tabaquismo desde la farmacia comunitaria tiene un significativo efecto positivo en las tasas de deshabituación tabáquica. Por ello, ante toda consulta o demanda de un producto para la tos debería preguntarse al paciente si es fumador.

En caso afirmativo, si la tos es el único síntoma y no se observan otros síntomas que apunten a EPOC, podrá ofrecerse un tratamiento sintomático para aliviar los efectos de la tos (nunca debe ser anulada, pues es un mecanismo de defensa) y se tratará de informar al fumador, de forma objetiva, de todos los riesgos que comporta el hecho de fumar, poniendo énfasis, sobre todo, en la información de los beneficios que a corto, medio y largo plazo, conlleva el abandono del tabaco; por tanto, se le animará a dejar de fumar ofreciéndole el correspondiente apoyo y seguimiento para superar los aparentes obstáculos que todo fumador plantea: cómo superar la abstinencia (nerviosismo, ansiedad), la ganancia de peso, el aumento de tos de los primeros días, etc. (cuadro 1).

Derivación al médico 

Debe derivarse al médico para su valoración y diagnóstico a todo paciente que refiera:

• Que el esputo es de color amarillo intenso, verde, marrón rojizo o sanguinolento.

• Cualquier síntoma que apunte a bronquitis crónica o enfisema (tabla 1).

• Cualquier cambio observado en la tos del fumador, ya que puede ser debido a la presencia de un carcinoma.

Manejo terapéutico de la tos del fumador 

• Antitusígenos. Dado que la tos del fumador es un mecanismo de defensa que tiene una misión de limpieza de las vías respiratorias y mejora el aclaramiento mucociliar, no deben emplearse antitusígenos, sobre todo cuando los pacientes ya tienen síntomas de EPOC y la secreción es importante o existe una alteración en el movimiento mucociliar.

• Mucolíticos. Los mucolíticos se utilizan cuando la tos es productiva. Disminuyen la viscosidad de la secreción mucosa bronquial y facilitan su expulsión. Aumentan el aclarado mucociliar, y por tanto disminuyen la retención de mucosidad. Los más utilizados son los derivados tiólicos (carbocisteína, N-acetilcisteína, citiolona) y los derivados de la vasicina (bromhexina y ambroxol) (tabla 2).

• Expectorantes. Se utilizan cuando la tos está asociada a mucosidad pero es improductiva. Estimulan los mecanismos de eliminación de las secreciones como el movimiento ciliar y el aumento de la actividad de las glándulas secretoras, con lo que incrementan la cantidad y la fluidez del mucus bronquial. Los más utilizados son los derivados del guayacol (guaiafenesina), los salinos (cloruro de amonio, bicarbonato amónico y yoduros) y los expectorantes de acción directa (esencias de trementina, eucalipto y pino; bálsamos de Tolú y de benjuí).

• Plantas medicinales. Los preparados a base de plantas con acción demulcente, protectora y/o secretolítica, como la grindelia, el llantén, la malva, el malvavisco, el eucalipto o la hiedra, por poner algunos ejemplos, ayudan a fluidificar el moco y a expulsarlo.

• Tratamientos homeopáticos. Deberá individualizarse el tratamiento a las características del paciente; no obstante, cepas como Antimonium sulfuratum se emplean en la tos por bronquitis crónica del fumador, que se acompaña de tapones de moco espeso y disnea. Otra cepa utilizada es la Ipecacuana, que se usa en caso de tos acompañada de náuseas y vómitos debidos al arrastre de las flemas y los mocos.

• Caramelos y pastillas para chupar. Facilitan la producción de saliva, que por sí misma tiene una acción demulcente y protectora y mantienen «entretenido» al fumador, con lo que reducen el número de cigarrillos diarios.

Manejo de la deshabituación tabáquica

El consejo y ayuda deben ser individualizados, teniendo en cuenta el grado de motivación y de adicción a la nicotina que tenga el fumador. El grado de motivación puede establecerse mediante la realización del test de Richmond; para conocer el grado de adicción a la nicotina, el test de Fagerström es el más utilizado⁴. Los pacientes con puntuaciones altas del test de Richmond serán los más preparados para iniciar la deshabituación, y aquellos a los que se podrá proponer un plan específico. Los que hayan obtenido puntuaciones bajas, no están preparados y la primera acción debe ser de motivación, poniendo especial hincapié en los beneficios que obtendrá el paciente al dejar de fumar (tabla 3). En cuanto a los resultados del test de Fagerström, ayudan a identificar a los pacientes que precisan tratamiento con sustitutivos de nicotina y a aquellos de baja adicción en los que será suficiente la motivación y una orientación en el cambio de conductas.

Cuando el fumador esté preparado para abandonar su hábito y comprometerse activamente a modificar su conducta, el farmacéutico podrá intervenir y valorar la posible indicación de un medicamento publicitario sustitutivo de la nicotina, en función de las verificaciones realizadas (el grado de dependencia y la cantidad de nicotina consumida, etc.), y pactar un plan de deshabituación que incluya los cambios conductuales, o su derivación al médico.

En el primer caso, se hará el correspondiente seguimiento para monitorizar los síntomas de síndrome de abstinencia, la presencia de efectos secundarios y el cumplimiento, así como para valorar la reducción de las dosis de nicotina (en los casos en que se utilicen medicamentos con nicotina) y el análisis de los beneficios que el paciente está obteniendo para que siga motivado y reforzar su decisión, de modo que puedan evitarse posibles recaídas.

En los casos en que el paciente haya sido remitido al médico y regrese con la prescripción de un medicamento, el farmacéutico informará consecuentemente sobre la pauta posológica, reacciones adversas, etc., teniendo en cuenta otros posibles tratamientos y/o enfermedades en curso, u otros factores que puedan ser causa de PRM y/o RNM, reforzando las instrucciones del médico.

En la página web del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos (www.portalfarma.com) puede encontrarse toda la información y materiales relativos a la indicación farmacéutica, consejos y seguimiento en deshabituación tabáquica de los pacientes a través de la farmacia comunitaria. Asimismo, resulta muy útil la información contenida en el Punto Farmacológico nº 54, también editado por el Consejo General⁵.

Los tratamientos farmacológicos disponibles se resumen en la tabla 4. 

Bibliografía

Caso práctico

Tos del fumador

Paciente de algo más de 30 años que acude a la farmacia pidiendo un jarabe para la tos. Ante las preguntas formuladas por Luis, el farmacéutico, comunica que normalmente tiene tos al levantarse porque es fumador, y que necesita un jarabe que le ayude a «limpiar» los bronquios, porque nota el moco espeso y le cuesta expectorar. Considera su estado de salud general normal, y no padece ninguna enfermedad crónica. Sin embargo, se queja de que últimamente se resfría con más facilidad.

Recomendaciones

Luis comenta con su paciente que esa tos que habitualmente se presenta por las mañanas y considera «normal» porque es fumador es el primer síntoma de una bronquitis crónica, que irá a más con el tiempo y puede acabar en un enfisema o algo peor. Añade, además, que el hecho de que se resfríe con más facilidad es un síntoma de agravación de su problema bronquial. Le dice que, aunque ahora le recomendará un jarabe para aliviar su tos, debería pensar seriamente en dejar de fumar como única solución eficaz, y le ofrece su «coaching» para hacerlo cuando se decida. Para empezar, le invita a que acuda a la farmacia con tiempo para realizar el test de Fagerström, que le indicará su nivel de adicción a la nicotina, y para que puedan hablar distendidamente de todos los beneficios que para su salud reportará dejar de fumar, así como de las estrategias que pueden seguirse para la deshabituación, que dependiendo de su grado de adicción incluirán medicamentos sustitutivos de la nicotina o no.

El farmacéutico le recomienda un jarabe mucolítico a base de carbocisteína para fluidificar la mucosidad y facilitar la expectoración, al tiempo que le aconseja que evite en la medida de lo posible el tabaco y que beba abundante líquido. Asimismo, le recomienda unas pastillas balsámicas y protectoras de la mucosa faríngea para minimizar la irritación, y porque al mismo tiempo, mientras las disuelve lentamente en la boca, «distraerá» la necesidad de fumar. También le comenta la posibilidad de usar, como sustitutivos, caramelos o chicles y boquillas mentoladas (cigarrillos de plástico con aromas de menta o de otro sabor) para superar el hábito de tener un cigarrillo en la mano y fumarlo, advirtiéndole que solo deben utilizarse en los momentos en que la tentación es grande, porque mantiene unida la idea de fumar.

Por último, concretan una cita para comprobar su grado de motivación y de adicción, y para evaluar cuál sería la estrategia mejor y planificar cómo llevarla a cabo. Antes de terminar la entrevista, Luis imprime el díptico para el paciente que ha descargado de Portalfarma (estampando en él el sello de su farmacia), para que le sirva de recordatorio de los beneficios que puede obtener, y le anota la fecha de la entrevista concertada.

Ficha para los pacientes