A menudo en la farmacia se nos presentan consultas relativas a torceduras, esguinces u otras lesiones que afectan al sistema osteomuscular o los ligamentos, y que aquejan principalmente a las estructuras de las articulaciones de mano, tobillo o rodilla. Generalmente, estas consultas llegan a la farmacia con la lesión en fase aguda, recién ocurrido el percance que las ocasiona, como puede ser tras una torcedura de mano o tobillo, un paso en falso, una caída, o lesiones leves acaecidas en la práctica deportiva.
Torceduras, esguinces y distensiones
Aunque se tiende a considerar torceduras, esguinces y distensiones como sinónimos, conviene tener en cuenta las diferencias.
Una torcedura es el mecanismo del trauma que lleva a un esguince: «se me torció el pie al caminar», «se me torció la mano al coger un libro pesado de un estante alto», «se me torció la rodilla al saltar un escalón», etc.
El esguince se produce, tras el contratiempo, por una torsión o estiramiento violento de una articulación que afecta a los ligamentos que se insertan en los huesos de la articulación o a las fibras musculares próximas sin que se produzca luxación (dislocación). La mayor parte de los esguinces se producen a causa de caídas, contorsiones, golpes o la práctica de deporte. Los esguinces más comunes son los de tobillo y muñeca. En el caso de los tobillos a menudo se producen debido al uso de calzado inadecuado, tacones demasiado altos que dificultan la estabilidad, chanclas en las que el pie resbala, etc.
Las distensiones afectan a músculos o tendones cuando se estiran violentamente, lo que en ocasiones puede llevar a su rotura. Las distensiones pueden ocurrir repentinamente o desarrollarse con el tiempo por un esfuerzo o postura forzada repetitiva. Las distensiones afectan más comúnmente a los músculos de la espalda y a los isquiotibiales. Generalmente, se producen en la práctica deportiva, pero también pueden producirse en el ámbito laboral.
Debido a que las lesiones más graves de las articulaciones (luxaciones y roturas) deben remitirse siempre al médico, nos referiremos únicamente al consejo en caso de esguinces o distensiones leves.
Síntomas de los esguinces
Los síntomas más comunes de los esguinces son: dolor, inflamación, hematomas y dificultad para mover o apoyar la articulación.
En caso de distensión se puede producir, además del dolor, espasmos musculares, inflamación y dificultad para mover el músculo (tabla 1).
En uno y otro caso el tratamiento general de inicio es el encaminado a reducir la inflamación y el dolor y promover la recuperación de la funcionalidad de ligamentos, tendones o musculatura afectados.
Clasificación de los esguinces
Los esguinces suelen clasificarse en tres grados:
• Grado I, estiramiento o elongación de los ligamentos pero sin producirse rotura.
• Grado II, se produce rotura de algunas fibras de los ligamentos (desgarro parcial).
• Grado III, se produce rotura total del ligamento.
El dolor no es siempre el síntoma más representativo, porque se puede dar el caso de roturas completas que cursan con poco dolor, por lo que deberá tenerse en cuenta el resto de la sintomatología.
Una tabla que puede ayudar en la valoración del grado de esguince es la que se encuentra en la página www.tufisio.net1 y que se incluye adaptada (tabla 2).
La resolución de un esguince o una distensión leve dura entre 6 y 24 horas, a medida que aumenta la gravedad se incrementa el tiempo de recuperación. Aunque el tratamiento durante la fase aguda (primeras 48 a 72 horas) es sintomático, existen circunstancias que aconsejan remitir el paciente al médico lo antes posible.
Motivos de derivación al médico
Un esguince grave puede tener como consecuencia la rotura parcial o total de un ligamento; lo mismo ocurre con una distensión muscular, que puede tener como consecuencia una rotura de los músculos o tendones. En ocasiones puede ser necesaria la realización de una radiografía para determinar la gravedad de un esguince. Los esguinces importantes pueden dejar secuelas graves como dolor persistente, rigidez de la articulación, inestabilidad y fragilidad. Por todo ello, en caso de sospecha de gravedad de la lesión debe remitirse siempre el paciente al médico.
Los síntomas que se reflejan en la tabla 3 son motivo de alerta y remisión urgente al médico.
Límites del consejo farmacéutico
El consejo farmacéutico se limitará a los esguinces y distensiones con dolor leve a moderado sin síntomas de «alerta roja» de remisión al médico. Deben remitirse al médico todos los casos relatados en la tabla 3. Si el dolor (aunque no sea demasiado intenso), con el tratamiento farmacológico y las medidas no farmacológicas adecuadas, no se alivia al cabo de 2 o 3 días también debe remitirse al médico.
Asimismo, en aquellos casos en que el paciente haya sido diagnosticado por el médico, se podrán aconsejar medidas o tratamientos complementarios al tratamiento prescrito por el médico, si el paciente solicita alguna ayuda para reforzar su acción y no se interfiere con el tratamiento instaurado (aplicación de frío/calor local, en ciertos casos masajes con productos antiinflamatorios y/o rubefacientes, pomadas fitoterápicas u homeopáticas, muñequeras, rodilleras o tobilleras de soporte en caso necesario, ayudas técnicas, etc.) (Check list).
Tratamiento de esguinces y distensiones
Tratamiento general
El tratamiento común para los esguinces y distensiones es el que se recoge bajo el acrónimo inglés RICE (Rest, Ice, Compression and Elevation) que se traduce como DICE (Descanso, Hielo, Compresión y Elevación) (tabla 4):
• Descanso. Generalmente parcial, aunque, dependiendo de la gravedad, el médico puede recomendar descanso total.
• Hielo. Sinónimo de aplicación de frío local, para minimizar la inflamación, el dolor, los hematomas y en el caso de las distensiones, los espasmos musculares. Suele aconsejarse la aplicación de frío durante unos 20 minutos, en intervalos de 1 a 2 horas durante la fase inicial del tratamiento y, posteriormente, tres o cuatro veces al día durante los tres primeros días. Las bolsas de gel frío/calor son mucho más prácticas y adaptables que las bolsas de hielo y permiten (pasadas las primeras 72 horas) utilizarlas para aplicar calor si conviene flexibilizar la articulación. Para la primera aplicación pueden resultar muy útiles las bolsas de frío instantáneo que no necesitan refrigeración previa. El frío nunca se debe aplicar directamente sobre la piel (ni siquiera las bolsas de frío instantáneo).
• Compresión. Un vendaje compresivo sobre la articulación lesionada, desde el primer momento, puede evitar que se produzca hinchazón o que esta progrese y también la aparición de hematomas. Puede ser necesario mantener la compresión durante dos o tres días y en algunos casos hasta una semana después de producirse la lesión. No conviene vendar demasiado apretado para no impedir el flujo de la sangre.
• Actualmente, en las inmovilizaciones se utiliza la técnica de «tapping», que emplea cintas adhesivas (tape) que se colocan sobre una venda pretape (venda de espuma fina); este tipo de vendaje debe ser realizado por un profesional.
• Elevación. Mantener la articulación elevada durante las siguientes horas, si es posible durante dos o tres horas al día en días posteriores, puede ayudar a que la hinchazón no progrese.
En algunos casos puede ser preciso el uso de dispositivos ortopédicos para impedir el movimiento de las articulaciones y los ligamentos lesionados, lo que disminuye el dolor y acelera la recuperación.
Tratamiento farmacológico
Tratamiento oral (tabla 5)
En ambos casos el tratamiento farmacológico es sintomático y está dirigido a aliviar el dolor y la inflamación con AINE (AAS, aceclofenaco, diclofenaco, ibuprofeno, etc.). Se ha demostrado en diversos estudios que la combinación de AINE con complejo de vitamina B (B12, B6, B1) en dosis terapéuticas hace más eficaz el efecto analgésico de los mismos y mejora la movilidad y la funcionalidad. En diferentes estudios se ha demostrado que la asociación de AINE orales con complejo de vitaminas B, en dosis terapéutica, se traduce en mayor alivio del dolor y rapidez de acción (mayor rapidez de recuperación), lo que supone una menor duración del tratamiento (mejorando así la calidad de vida del paciente), una reducción de dosis de AINE oral y, por lo tanto, una reducción de la posibilidad de que ocurran reacciones adversas debidas a los AINE2,3,6.
Tener siempre en cuenta los posibles efectos secundarios, contraindicaciones e interacciones.
Para las personas que se tratan con homeopatía puede aconsejarse Arnica (medicamento homeopático específico de los traumatismos) o las especialidades compuestas de los laboratorios. En caso de que el hematoma sea importante puede añadirse Ledum palustre. Si existe edema puede combinarse Arnica con Apis mellifica. En caso de esguinces repetidos por hiperlaxitud ligamentaria un tratamiento con Calcarea fluorica durante unos meses estaría indicado para reforzar los ligamentos. Todos estos medicamentos deben aconsejarse según la individualidad, a menudo suelen indicarse a diluciones 7 o 9Ch a razón de 3 gránulos 3 veces al día.
Tratamiento tópico
Para aliviar inflamación y dolor pueden utilizarse también AINE tópicos (como piketoprofeno y otros), ya sea como coadyuvantes o en tratamiento farmacológico único en el caso de síntomas leves o en el caso de que el paciente no tolere bien los AINE orales. Es importante tener en cuenta la galénica del preparado, ya que puede potenciar la eficacia del preparado o no. En el caso de los esguinces agudos, el gel con efecto frío contribuirá a aliviar la inflamación y el dolor. También pueden ser útiles pomadas a base de tinturas homeopáticas (árnica simple o compuesta en crema, pomada o gel) o preparados fitoterápicos como aceites mentolados en los casos agudos (la evaporización del mentol y la vasodilatación que producen favorece la reabsorción del edema), pomadas a base de árnica (sobre todo si hay hematoma) o cremas a base de consuelda en las fases postagudas.
En el tratamiento posterior de los esguinces con rotura parcial o total, el médico puede incluir la prescripción de diversas técnicas de fisioterapia; en los casos más graves puede ser necesaria la cirugía.
Particularidades en el tratamiento de los esguinces de muñeca, rodilla y tobillo
Esguinces de la muñeca
La muñeca une el antebrazo y la mano mediante un complejo articular que permite realizar movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción y circunducción. Groso modo está formada por la extremidad distal del radio, por el disco articular de la articulación radiolunar y por el grupo proximal de los huesos del carpo (hueso escafoides, hueso semilunar y hueso triquetral). Las estructuras que estabilizan la articulación son los ligamentos interóseos, los ligamentos extraarticulares (colateral externo e interno, anular anterior y anular posterior) y las cápsulas articulares.
Las lesiones más frecuentes son los esguinces y las fracturas.
El motivo más habitual de los esguinces de muñeca son las torceduras debidas a una caída sobre la mano extendida que provoca tensión o desgarre de los ligamentos que la sostienen. Sin embargo, también sobrevienen esguinces con relativa frecuencia al intentar sostener un objeto pesado con una sola mano abierta y en alto o en la práctica del deporte.
En lo que se refiere al tratamiento, veamos algunas particularidades sobre el método DICE.
En lo relativo a la compresión, un vendaje compresivo (figura 1) o una muñequera elástica limitarán la hinchazón y sujetarán la muñeca. En el caso de que se haya producido lesión del tejido blando que afecte al pulgar, podrá convenir una muñequera con férulas, teniendo en cuenta que deben quedar alineadas con el antebrazo y la muñeca. Sujetar con presión moderada que permita el flujo de sangre y no lesione la piel. Si la torcedura es grave, el médico puede considerar conveniente enyesar durante 2 a 3 semanas o prescribir una muñequera rígida inmovilizadora.
Es conveniente mantener la muñeca elevada por encima del nivel del corazón y permitir que descanse los primeros dos días. Ayudará a drenar el líquido y a reducir la inflamación. Para facilitar la elevación puede aconsejarse un cabestrillo «Ratier» de dos tiras regulables.
A partir del tercer día puede convenir aplicar calor (puede usarse una bolsa de gel frío/calor), para ayudar a la flexibilización de la articulación y devolver la amplitud al movimiento de la muñeca. Se aplicará durante 15 a 20 minutos varias veces al día.
En los casos en que el esguince o la distensión han sido graves es conveniente, una vez finalizada la fase de reposo, realizar ejercicios de rehabilitación para restaurar la flexibilidad, la fuerza y el grado de movilidad de la muñeca. Es conveniente que estos ejercicios sean indicados de forma personalizada por un fisioterapeuta.
En los casos graves en que un ligamento se haya desgarrado completamente es posible que sea necesaria la cirugía.
Prevención. Generalmente las torceduras de muñeca se producen de forma accidental y es difícil su prevención. Sin embargo, en la práctica de ciertos deportes en que las caídas sobre las manos pueden ser en cierta medida frecuentes (como por ejemplo el patinaje), o si se deben realizar movimientos bruscos de la articulación, el uso de muñequeras de protección constituye una buena opción.
Esguinces de la rodilla
La rodilla es la articulación que sirve de unión entre el muslo y la rodilla, soporta la mayor parte del peso del cuerpo cuando está en pie. Es la articulación más grande del cuerpo y una de las más complejas. En realidad está formada por dos articulaciones diferenciadas:
• Articulación femorotibial que atañe al fémur y la tibia.
• Articulación femoropatelar: formada por la tróclea femoral y la parte posterior de la rótula. Está conformada por los huesos fémur, tibia, rótula y dos discos fibrocartilaginosos que son los meniscos.
En conjunto la funcionalidad de la rodilla viene determinada por la acción conjunta de los huesos fémur, tibia, rótula y los meniscos. Fémur y tibia forman el cuerpo principal de la articulación; la rótula actúa como una polea y sirve de inserción al tendón del músculo cuádriceps y al tendón rotuliano, que transmiten la fuerza generada cuando se contrae el cuádriceps.
La rodilla se sustenta y estabiliza mediante fuertes ligamentos: lateral externo, lateral interno, cruzado anterior y cruzado posterior.
El esguince de rodilla es un fenómeno de torsión de la articulación que implica un estiramiento o una rotura de los ligamentos que permiten la estabilización del hueso del muslo (fémur) con los de la pierna (tibia y peroné). Las lesiones de ligamentos y meniscos son muy frecuentes en los deportes que implican gran tensión en la articulación como fútbol, baloncesto, tenis, etc., pero también ocurren por caídas, resbalones y movimientos forzados, como cuando al andar un pie se bloquea en el suelo y la rodilla se tuerce.
Se debe ser muy cuidadoso en la valoración de un esguince de rodilla y estar atento a los signos de alarma que aconsejan remisión inmediata al médico, ya que los esguinces de la rodilla, sobre todo cuando suceden en la práctica deportiva, pueden implicar lesiones en los cartílagos, desgarro de los meniscos, lesión en la rótula o llevar una fractura asociada.
Los esguinces de rodilla repetidos pueden llevar a inestabilidad crónica e implica, a la larga, riesgo de artrosis.
Si solo hay dolorimiento, una ligera hinchazón y no está comprometido el movimiento de la rodilla o el apoyo, en principio puede considerarse un esguince leve, pero ante las graves consecuencias que puede tener, ante una torcedura de rodilla, se puede aconsejar el tratamiento general, pero es sensato remitir el paciente al médico para su control aunque en principio no parezca grave. Los traumatólogos advierten que existen muchas rodillas inestables a consecuencia de esguinces, aparentemente leves, mal curados y a roturas de ligamentos cruzados no diagnosticados.
El tratamiento general será el mencionado método DICE, con algunas particularidades.
La aplicación de frío local debe hacerse lo más inmediatamente posible dejándolo 15 o 20 minutos. Si se presenta entumecimiento o se hace insoportable debe retirarse el frío y realizar aplicaciones repetidas pero más cortas. La aplicación de hielo debe realizarse tres a cuatro veces al día las primeras 72 horas. Después de las 72 horas puede ser conveniente la aplicación de calor local para disminuir la rigidez de la rodilla.
En lo que se refiere al descanso, es conveniente, sobre todo las primeras horas, descansar y elevar la pierna; eso ayudará a disminuir la inflamación y permitirá que se recupere más rápidamente. Sobre todo, es aconsejable no apoyar el peso del cuerpo en la rodilla afectada, hasta que se reduzcan el dolor y la inflamación; si no es posible permanecer en reposo, para ayudar a la deambulación puede aconsejarse el uso de muletas (bastón inglés), para evitar el apoyo sobre la rodilla lesionada. Es importante que la empuñadura quede situada aproximadamente a la altura del trocánter mayor de la cadera. Cuando se puede apoyar ya el pie pero no conviene cargarlo, se puede usar un bastón de apoyo que debe llevarse en la mano contraria de la pierna lesionada.
Un vendaje elástico que comprima y sujete la rodilla puede ayudar a evitar que la hinchazón progrese y a estabilizar los movimientos, pero debe tenerse en cuenta que no ha de comprimir la rótula ni el hueso poplíteo. La dirección del vendaje debe ir del lado «sano» al lado «enfermo», cruzando la rodilla por encima del área del ligamento lesionado, y dirigiéndose a la cara posterior de la rodilla se insertará en el lado «sano» (figura 2). El vendaje de una rodilla es algo más complejo que el de una mano o un tobillo, por lo que es conveniente que sea realizado por un experto.
En los esguinces leves también resulta de utilidad una rodillera elástica abierta (o que no presione la zona de la rótula), que proporciona apoyo firme y compresión suave. Debe retirarse para dormir.
En los esguinces más graves, en que el médico ha recomendado que no se apoye sobre la pierna lesionada, se puede aconsejar el uso de muletas.
Prevención. Cuando los esguinces de rodilla se producen en el ámbito deportivo deben realizarse ejercicios de calentamiento y corrección de aquellos movimientos en los que se realizan torsiones de las rodillas. En muchos casos la utilización de rodilleras adecuadas de protección puede ayudar a la prevención de los esguinces.
Ejercicios de rehabilitación. Tras un esguince de rodilla es conveniente fortalecer la musculatura de la rodilla, sobre todo los cuádriceps. Lo mejor es aprender a hacer los ejercicios bajo la dirección de un fisioterapeuta.
Esguinces del tobillo
El tobillo es la articulación que une el pie y la pierna. Los huesos que la conforman son los de la pierna, peroné y tibia, y el astrágalo en el pie. En su parte inferior, la tibia y el peroné forman una cúpula sobre la que se encaja la tróclea o polea del astrágalo. Esta estructura ósea se ve reforzada por una cápsula fibrosa, un conjunto de ligamentos, músculos y tendones que contribuyen a la solidez de la articulación y hacen posible el movimiento de esta. Los ligamentos principales del tobillo son el lateral interno, el lateral externo y los ligamentos de la sindesmosis (tibioperoneal anterior y posterior, y ligamento interóseo). Los músculos que movilizan el tobillo se dividen en dos grupos, los que realizan la flexión dorsal del pie y los que producen la flexión plantar.
Las principales lesiones del tobillo son los esguinces, las fracturas y las luxaciones.
Las particularidades sobre el ya mencionado tratamiento DICE son las siguientes:
• Descanso. Generalmente parcial, aunque, dependiendo de la gravedad, el médico puede recomendar descanso total. Puede requerir el uso de muletas durante el tiempo que el paciente siente dolor al apoyar el pie. Cuando el esguince es leve, generalmente se puede apoyar el pie (convenientemente sujeto) desde el primer día, o a los dos o tres días. En ocasiones el paciente se siente más seguro con un bastón de apoyo.
• Frío. Las bolsas de gel frío/calor suelen adaptarse mejor que las bolsas de hielo y por su flexibilidad, permiten rodear el tobillo enfriando bien toda la zona.
• Compresión. Un vendaje compresivo o el uso de una tobillera desde el primer momento pueden evitar que se produzca hinchazón o que esta progrese y también la aparición de hematomas (figura 3). Puede ser necesario mantener la compresión durante dos o tres días y en algunos casos hasta una semana después de producirse la lesión. En el caso de utilizar vendaje es conveniente almohadillar un poco la zona por debajo de los tobillos con una gasa doblada y realizar el vendaje con una venda elástica, en forma de ocho, dirigiéndolo hacia el lado contrario del que se produjo la lesión y dejando el talón al descubierto; no conviene vendar demasiado apretado para no impedir el flujo de la sangre.
• En esguinces de tobillo, actualmente los fisioterapeutas realizan vendajes tipo «tapping» con control de flexo-extensión. Previamente se cubre la piel con un «pre-tape», que es un prevendaje de espuma fina, que evita el contacto directo del material adhesivo con la piel.
• Elevación, mantener el tobillo elevado durante las siguientes horas, y por lo menos durante dos o tres horas al día si es posible en días posteriores, para evitar que la hinchazón no progrese.
• Cuando el esguince es más grave, o si tienen otras lesiones en el tobillo, es posible que el médico prescriba un dispositivo ortopédico o una férula durante un periodo de tiempo variable, que puede ir de 10 días hasta 6 semanas. La férula impide el movimiento de los huesos y los ligamentos lesionados, por lo que disminuye el dolor y se acelera la recuperación.
Prevención. Algunas personas tienen hiperlaxitud ligamentaria en los tobillos, lo que las hace más propensas a sufrir esguinces por torceduras al caminar. Es muy importante usar zapatos que recojan bien el pie.
Los ejercicios fisioterápicos pueden ayudar a aliviar el dolor y a corregir los problemas posturales que lo provocan o agravan. En prevención, estos ejercicios resultan muy útiles para fortalecer la musculatura que soporta la columna lumbar y, junto con la reeducación postural, prevenir posteriores episodios. Es conveniente que estos ejercicios sean dirigidos por un fisioterapeuta.
Bibliografía
1. www.tufisio.net. Página web sobre fisioterapia, propiedad del fisioterapeuta Miguel López.
2. Arboleya LR. Dolor lumbar. Liga Reumatológica Asturiana.
3. Bruggemann G, et al. Results of a double-blind study of diclofenac +vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae multicenter study. Klin Wochenschr. 1990 Jan 19; 68(2): 116-120.
4. Family Doctor. Información de salud para toda la familia. http://familydoctor.org/familydoctor/es.html
5. MedlinePlus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
6. Vetter G, et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes. Z Rheumatol. 1988 Sep-Oct; 47(5): 351-362.
7. Asociación Española de Fisioterapeutas. http://www.aefi.net/
VENTA CRUZADA
Caso práctico
Torcedura de tobillo
Paciente que caminando por la calle hacia su despacho no se ha fijado en un desnivel y se ha torcido el tobillo. Ha sentido dolor agudo inmediatamente, que ha cedido progresivamente, puede apoyar el pie al andar pero le duele al hacerlo, sin que el grado de dolor le impida la marcha. Nota que empieza a hincharse un poco. No tiene hematoma. Nos pregunta qué puede hacer para «que no vaya a peor» porque tiene una reunión esta mañana a la que no puede faltar.
Recomendaciones
Se le recomienda una tobillera elástica de compresión suave para dar soporte y evitar que progrese la hinchazón. Se le informa de que le iría muy bien la aplicación de frío local lo antes posible, a lo que el paciente nos responde que en casa tiene una bolsa de gel frío/calor, pero que no tiene tiempo de regresar a casa. Le sugerimos una bolsa de frío instantáneo que acepta porque antes de la reunión tiene libre un rato que puede aprovechar para aplicársela. Le recomendamos asimismo que en cuanto le sea posible haga aplicaciones de frío cada 2 horas y a partir del día siguiente 3 veces al día, si le es posible, durante un par de días más.
Le recomendamos que tome un AINE oral para bajar la inflamación y el dolor, pero nos pregunta si hay alguna crema para tratamiento tópico, ya que «no le gusta» tomar antiinflamatorios o analgésicos si no son inevitables. Le recomendamos un AINE tópico en forma de gel (piketoprofeno) porque el efecto antiinflamatorio del AINE se ve reforzado por el efecto refrescante del gel.
Ficha para los pacientes
