Fundamentos
El Servicio de Farmacia (SF) del hospital es responsable de un correcto, seguro y efectivo uso de los medicamentos según el Real Decreto de la Ley del Medicamento (1). Esto implica una responsabilidad en la selección, adquisición, conservación, preparación y dispensación de los medicamentos prescritos a los pacientes (2).
Actualmente, el procedimiento establecido en la mayoría de los hospitales se basa en el sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitaria (SDMDU), que permite dispensar la medicación diaria a los pacientes ingresados. Ésta se dispensa en las unidades de enfermería correspondientes, donde posteriormente se almacenará en depósitos controlados hasta el momento de la administración. Sin embargo, el SDMDU tiene limitaciones, como en caso de cambios en el tratamiento del paciente fuera de horas de preparación de la dosis unitaria, donde no hay dispensación por el SF con la consecuente falta de medicación en la unidad (figura 1).
Con este sistema, la administración puede ser anterior a la solicitud de la medicación al SF, obteniéndose la medicación a partir del stock de la unidad o recogiéndose directamente en el SF (2).
En el momento en que el celador de una unidad acude al SF con una orden médica fuera de las horas de validación de la dosis unitaria, se inicia el circuito rojo (figura 1), que requiere del suministro de medicación, por urgencia y carencia en el botiquín de la unidad.
Por otro lado, en determinadas unidades de enfermería, donde las urgencias y la variabilidad de los tratamientos dificultan la implantación del SDMDU, se establecen stocks fijos de medicación. En algunos hospitales, para esta dispensación se utilizan armarios que permiten un registro de la utilización de los medicamentos. Hay stock de medicación previamente pactado con el SF, que cubre con las necesidades de cada una de las unidades (2). Este circuito se muestra en la figura 2.
Motivación del servicio
En ambos sistemas previamente descritos se carece de la necesidad de validación farmacéutica para la administración de medicamentos en pacientes ingresados, cosa que incrementa el riesgo de cometer errores de medicación (EM) y dificulta la integración del farmacéutico en el equipo asistencial (3).
En el sistema SDMDU se valida diariamente la medicación que se administra a los pacientes con los siguientes hándicaps:
● Si se presentan cambios de tratamiento posteriores a la hora establecida para la preparación de la dosis unitaria, la medicación no se preparará en el SF y no llegará en el carro a la unidad de enfermería.
● Conduce a la acumulación de existencias en la unidad y a la caducidad de los medicamentos no utilizados.
● En caso de gravedad y/o necesidad del paciente, habrá medicación que tendrá que ser administrada sin estar validada.
Para mejorar estos aspectos, el servicio de dispensación que ofrecemos tiene los siguientes objetivos:
● Fijar la validación farmacéutica como obligatoria antes de la administración.
● Establecer servicio farmacéutico 24 horas para asegurar la validación.
● Mejorar la integración del farmacéutico en el equipo asistencial.
● Facilitar la disponibilidad de la medicación a través de armarios robotizados seguros, eficientes y controlados informáticamente, con garantía de una disponibilidad inmediata de los medicamentos en las unidades de hospitalización.
● Mejorar los inventarios de las unidades de enfermería, evitar descuadres de stock y caducidades de los medicamentos.
● Reducir las devoluciones diarias de medicamentos generadas a causa de los cambios de tratamientos en el sistema SDMDU.
● Reducir el número de EM (4), y que éstos puedan ser identificados, documentados y subsanados.
● Conocer consumos reales de la medicación, ya que permite asignar consumos de medicamentos por paciente, unidad clínica.
● Mejorar la calidad asistencial para el paciente.
Destinatarios del servicio
Los destinatarios de este servicio son tanto personal sanitario como pacientes.
• Personal hospitalario (médicos, enfermeros, farmacéuticos y otros especialistas): el nuevo servicio se establece en todas las unidades de hospitalización para facilitar la administración de fármacos a los pacientes ingresados y disminuir los errores generados en la preparación de medicación diaria, mejorando así el sistema actual.
• Pacientes: con la implantación de la validación obligatoria por el farmacéutico se reducen los EM. Por lo tanto, el nuevo servicio mejora la seguridad y la custodia de los medicamentos.
Campaña de comunicación
Esta campaña consta de la elaboración de un folleto informativo sobre las sesiones de formación obligatorias del personal, que se distribuirá a través de correo electrónico, de banners en la página web del hospital y mediante su colocación en las zonas comunes del centro.
En éste, se informará del lugar y los horarios de dichas sesiones, donde se impartirá:
• Formación sobre el correcto funcionamiento del nuevo servicio al personal hospitalario.
• Formación más específica a los farmacéuticos adjuntos, residentes y técnicos y auxiliares de farmacia, sobre el funcionamiento técnico, para tener la capacidad de solucionar un fallo del sistema.
En las figuras 3 y 4 se muestran un prototipo del folleto informativo y del banner, respectivamente, de las sesiones formativas.
Descripción del servicio
El servicio se basa en un sistema avanzado automatizado para el almacenamiento y distribución de fármacos. Presenta un conjunto de armarios controlados electrónicamente e interconectados con los programas informáticos del SF, usados con fines asistenciales. Por lo tanto, el sistema está descentralizado y se genera un envío de la información a un ordenador central ubicado en el SF, a través del cual se gestionan todas las unidades periféricas situadas en cada una de las unidades de hospitalización. El ordenador central proporciona los informes de la utilización de medicamentos y los listados para la reposición del stock de cada armario robotizado.
En los informes se incluye:
• Paciente al que se le administra la medicación, con registro de hora, fecha, nombre completo, unidad de enfermería y medicamento.
• Médico que prescribe.
• Farmacéutico que valida.
• Enfermera que accede al armario automatizado, extrae la medicación y la administra.
En los listados de reposición se incluye:
• Unidad de enfermería.
• Medicamentos que han alcanzado un nivel crítico.
• Cantidad de medicación que se debe reponer.
• Día y hora de emisión.
Reposición
Cada día el ordenador central del SF imprime automáticamente un listado con la medicación a reponer en cada unidad de enfermería y los técnicos en farmacia del SF reponen la medicación que se encuentra por debajo del stock mínimo. Tanto los stocks máximos como los mínimos son pactados previamente por el SF y las unidades clínicas.
Validación farmacéutica
Se implanta la validación obligatoria antes de la administración, que conlleva:
● Organizar turnos diurnos y nocturnos para los farmacéuticos.
● Las enfermeras pueden administrar sólo medicación validada.
● Se permite la extracción de medicación una hora antes y una después de la hora de administración prescrita.
Materiales y métodos
Estructura del armario automatizado
En cada unidad de hospitalización se establece un armario automatizado y controlado electrónicamente por un ordenador con teclado, pantalla táctil y lector de códigos Bidi (figura 5). Los armarios se encuentran divididos en cajones que se configuran con un alto nivel de control.
1. Cajones subdivididos en cajetines cerrados y de apertura controlada (minidrawers): el sistema da acceso a un solo cajetín de apertura progresiva a medida que se retiran dosis. Por ejemplo: en un cajón completo hay un stock de 12 morfinas; cuando la enfermera pide la medicación, se abre sólo un cajetín y sólo se tiene acceso a un único vial de morfina. No habrá ningún cajón con más de una unidad de medicación, evitando así que la enfermera pueda cogerlo y administrarlo sin previa validación. Además, sólo podrá retirar medicación una hora antes o una después de la que indica la prescripción.
2. Cajones asignados para cada paciente: permiten guardar la medicación del paciente que se encuentra fuera de la guía farmacoterapéutica del hospital y evitan que los ingresados tengan medicación no controlada que puedan administrarse sin el conocimiento de las enfermeras.
3. Cajones de nevera: para el almacenamiento de medicación termolábil.
4. Cajón con medicación de emergencia: cuando la administración debe ser inmediata debido a su urgencia y no se pueda esperar a la validación (por ejemplo: adrenalina en caso de shock anafiláctico). La enfermera que retira la medicación queda registrada en el sistema informático y debe justificarlo.
Se deberá comprobar que las características físicas del lugar donde va a implantarse el armario robotizado cumple las condiciones adecuadas de higiene, temperatura, luz, humedad, ventilación, aislamiento y acceso restringido al personal autorizado.
Plan de contingencia
La dispensación de la medicación es una función esencial que no puede depender sólo del buen funcionamiento del suministro eléctrico. Por esa razón, es necesario disponer de un servicio de mantenimiento y un sistema alternativo de dispensación de medicamentos, ante posibles fallos del sistema o del suministro eléctrico. El sistema alternativo que proponemos es la posibilidad de abrir el armario automatizado mediante una llave situada en éste, que sea única para cada armario. Además, poseer un carro con medicación que se considere de emergencia en cada unidad de hospitalización.
Plan de actuación
Para el establecimiento del sistema se selecciona un equipo multidisciplinario formado por: un coordinador del proyecto, jefes de servicio, supervisores de enfermería de las unidades clínicas y un responsable del departamento de informática del hospital. Se establecen reuniones periódicas para asegurar que el proyecto se está realizando en los plazos establecidos.
Las responsabilidades del equipo multidisciplinario son las siguientes:
• Coordinar y dirigir el proyecto.
• Establecer la configuración del sistema y revisar las unidades de enfermería para determinar la mejor ubicación de los armarios robotizados.
• Adquirir los conocimientos necesarios sobre el sistema para la puesta en marcha de éste y la resolución de los problemas que puedan ir apareciendo.
• Fijar las fechas de la implantación del servicio.
• Valorar el tiempo necesario y gastos económicos para su implantación.
Para la configuración de los armarios robotizados se tiene que:
• Definir las unidades de enfermería y a los usuarios del servicio. También determinar los privilegios de acceso al sistema. Por ejemplo, los usuarios del SF tienen acceso libre al sistema y a su apertura.
• Configurar los cajones donde se van a incluir los medicamentos.
• Establecer el stock máximo y mínimo de las especialidades farmacéuticas y la periodicidad de reposición.
• Establecer que no se pueda retirar medicación que no ha sido validada previamente.
Para su implantación se deben de tener en cuenta:
● Formación del personal: garantizar que todas las personas que hagan uso del sistema reciben formación sobre el funcionamiento de éste en base a su nivel de acceso a los armarios robotizados. Para los farmacéuticos la formación es completa.
● Tiempo empleado: para la implantación completa del servicio y la formación inicial del personal hospitalario se requerirá de aproximadamente un año. Además, se precisará de formación continuada cuando haya cambios y actualizaciones del sistema.
● Costes del servicio: se valoran los siguientes parámetros:
- La implantación de un armario automatizado avanzado supone unos 50.000 euros y se recomienda un armario automatizado cada 20 camas. En este coste se incluye:
○ Valoración inicial de la situación del hospital con el objetivo de conocer la cantidad de armarios necesaria.
○ Formación completa del personal.
○ Montaje completo de los armarios robotizados.
○ Validación del sistema.
- Para el mantenimiento se estiman unos 2.500 euros anuales por armario.
- La formación continuada del personal sanitario se incluye en el coste.
A partir de estas cifras, se estima que en un hospital con capacidad de 600 camas la inversión inicial es de 1.500.000 euros, con un coste anual de 75.000 euros por su mantenimiento. Dependiendo de la variabilidad de camas y del volumen de trabajo se deberán modificar el número de armarios en cada unidad clínica.
● Monitorización y seguimiento del proceso: para asegurar su correcto funcionamiento.
Ficha de proceso
Circuito y funcionamiento
1. La orden médica se elabora electrónicamente a partir del programa de prescripción del hospital.
2. Validación de la medicación a partir del mismo programa informático de prescripción.
3. Como el armario está conectado con el sistema de prescripción electrónica del hospital, la enfermera introduce su código de acceso y aparece el listado de los pacientes con su correspondiente tratamiento farmacológico. En las figuras 6, 7 y 8 se muestran las diferentes pantallas del sistema.
 |  |  |
4. Retirada sólo de la medicación validada y con administración programada en menos de una hora, excepto en caso de medicación de emergencia.
5. Registro de la retirada en el sistema y envío de la información al ordenador central del SF.
6. Generación de un listado de faltas de los medicamentos que han alcanzado el stock mínimo y que hay necesidad de reposición.
7. Reposición del stock de las unidades de enfermería por parte del técnico en farmacia.
8. Flujo de información desde el ordenador central hacia el programa informático del hospital. Esto permite generar consumos en el SF, descontar la medicación utilizada para la reposición de los armarios y gestionar los pedidos de las especialidades farmacéuticas.
En la figura 9 se muestra el circuito del sistema automatizado avanzado de dispensación en pacientes ingresados.
Valoración del servicio
Puntos fuertes
- Potencia el papel del farmacéutico en el equipo asistencial.
- Mejora la calidad de la asistencia sanitaria del paciente.
- Disminuye el número de reclamaciones y devoluciones de medicamentos, permitiendo al farmacéutico disponer de más tiempo para actividades clínicas.
- Reduce los posibles EM.
- Mejora el orden, la identificación, el control de caducidades, la conservación y la custodia de los medicamentos. Por lo tanto, reduce costes por menores pérdidas de medicamentos.
- Hay menor número de revisiones periódicas de inventario debido a que el stock se registra continua y automáticamente.
- Genera pedidos automáticos de los medicamentos que deben ser repuestos.
- Disminuye los retrasos de administración de las primeras dosis ya que los medicamentos se encuentran en la unidad de hospitalización.
- Dispone de datos del uso de los medicamentos de cada unidad de hospitalización y su perfil farmacoterapéutico, permitiendo llevar a cabo estudios sobre el uso terapéutico de los medicamentos e intervenciones farmacéuticas.
- Facilita el seguimiento del paciente mediante el registro de entradas y salidas de la medicación.
- Reduce el tiempo de gestión y mantenimiento de los stocks de las unidades.
Puntos débiles
- Alta inversión económica y tiempo empleado para la implantación del servicio.
- Requiere de programas de formación continuada del personal sanitario para su correcto funcionamiento.
- Mayor dependencia del SF.
- Depende del buen funcionamiento del suministro eléctrico. Es necesario disponer de un servicio de mantenimiento y un sistema alternativo de dispensación de medicamentos ante posibles problemas.
Reflexiones a compartir
El sistema avanzado de dispensación supone una herramienta ágil, segura y eficaz, que permite mejorar el proceso asistencial, desde la prescripción, validación, dispensación hasta la administración al paciente.
La validación obligatoria potencia el papel del farmacéutico permitiendo su mayor integración en el equipo asistencial. La participación de un especialista del medicamento ayuda a prevenir EM y asegura el buen uso de los medicamentos.
La implantación del servicio descrito supone un gran coste económico inicial, aunque su inversión se compensa por su alto rendimiento, tanto logístico como terapéutico.
Bibliografía
1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio. Boletín Oficial del Estado. 2015.
2. Sanchez MT, Abad E, Salvador A. Dispensación con intervención posterior: reposición de estoc (sistemas automatizados). Farm Hosp tomo I. 1997; 451-63.
3. Tejada FJ. Nuevos avances en la dispensación de medicamentos. Rev Salud. 2011; 26: 1-12.
4. Chapuis C, Roustit M, Bal G, Schwebel C, Pansu P, Tchouda S et al. Automated drug dispensing system reduces medication errors in an intensive care setting. Crit Care Med. 2010; 38: 2.275-2.281.