Patologías dermatológicas que cursan con prurito

Etiopatogenia

Twycross et al. han propuesto una clasificación del prurito en cuatro categorías (figura 1), que es relevante desde el punto de vista clínico y aporta información acerca del mecanismo patogénico implicado:

• Prurito pruritoceptivo: se origina en la piel, ya sea por inflamación, sequedad o cualquier otra alteración cutánea.
• Prurito neuropático: se debe a alteraciones anatómicas en cualquier punto a lo largo de la vía aferente que transmite el picor, incluyendo el sistema nervioso central (SNC) y el periférico.
• Prurito neurogénico: se origina a nivel central, por alteraciones funcionales o bioquímicas, sin evidencia de lesión neural.
• Prurito psicógeno o psicológico: se asocia a ciertos trastornos psiquiátricos.

Otras clasificaciones del prurito diferencian entre prurito dermatológico (originado a partir de enfermedades de la piel), sistémico (por enfermedades en órganos internos o por fármacos), neurológico (por alteraciones anatómicas o funcionales del SNC o periférico), psicógeno o psicosomático, mixto y de origen indeterminado.

Diagnóstico

Ante una clínica de prurito, es importante determinar si se debe a una patología cutánea primaria o si es secundario a una alteración sistémica. Para ello es necesario llevar a cabo una anamnesis exhaustiva, en la que debe interrogarse al paciente sobre los siguientes aspectos:

• Inicio: abrupto, insidioso.
• Curso: continuo, intermitente, cíclico, de predominio nocturno.
• Síntomas asociados.
• Intensidad: influencia sobre las actividades diarias y sobre el sueño.
• Duración.
• Localización: localizado, generalizado.
• Relación con algún desencadenante.
• Historia personal de atopia, consumo de fármacos, animales, plantas, viajes, irritantes, etc.

Tras la anamnesis, se llevará a cabo una exploración física detallada en busca de lesiones que justifiquen el prurito, contribuyendo a orientar el diagnóstico hacia una causa primaria o secundaria. La exploración nos dará información sobre el aspecto de la piel, la presencia de erupciones y/o lesiones, la temperatura, textura, color y humedad de la piel, etc.

Ante un prurito generalizado, es conveniente realizar una analítica de sangre completa (que incluya hemograma, velocidad de sedimentación globular, bioquímica, función hepática, tiroidea y renal, estudio del virus de la hepatitis C, pruebas de autoinmunidad, inmunoglobulina E [IgE] y ferritina), análisis de orina y heces (sangre, huevos y parásitos) y una evaluación psiquiátrica.

Prurito de causa dermatológica

Existen patologías cutáneas clásicamente pruriginosas y otras que, aunque en general no provocan prurito, a veces pueden presentarlo. También puede suceder que no haya prurito en lesiones donde se da habitualmente, debido a diferencias en el umbral de su percepción, trastornos neurológicos, medicaciones administradas por vía tópica o sistémica, etc.⁵.

En la tabla 1 se recogen las principales enfermedades cutáneas que cursan con prurito.

Prurito secundario a una causa sistémica

Cuando existe una causa sistémica desencadenante del prurito, éste se suele manifestar de manera generalizada. En algunas ocasiones el prurito es el síntoma que nos lleva al diagnóstico de la enfermedad causante.

Hay enfermedades sistémicas que cursan con alteraciones cutáneas pruriginosas; sin embargo, en la mayoría de los casos el prurito no se acompaña de una lesión cutánea primaria, sino de lesiones secundarias al rascado.

En la tabla 2 se recogen las principales causas sistémicas de prurito.

Cabe destacar que existen múltiples fármacos responsables de la aparición de prurito por distintos mecanismos. Los principales se indican en la tabla 3.

Tratamiento

No se dispone de un tratamiento eficaz para el prurito y debe individualizarse cada caso. Al tratarse de un síntoma, para poder aplicar un tratamiento eficaz es fundamental averiguar el origen, causa o enfermedad que lo provoca. En caso de no conocer la causa, es necesario proporcionar alivio y corregir los factores agravantes.

Podemos clasificar el tratamiento del prurito en las siguientes categorías:

Tratamiento médico tópico

• Emolientes: los preparados de aceites, ácido láctico y urea son especialmente útiles cuando se asocia xerosis.
• El mentol, el polidocanol, la calamina, la pramoxina y las breas tienen una acción antipruriginosa y pueden ser útiles en procesos de duración limitada, especialmente si son localizados.
• Los bloqueadores de los mediadores del prurito (capsaicina) pueden aplicarse en casos de prurito de origen neuropático.
• La doxepina tópica ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la dermatitis atópica y otras patologías eccematosas.
• Los corticoides tópicos no deben utilizarse como tratamiento sintomático del prurito, si no existe un proceso dermatológico identificado que se beneficie de su uso.
• Los antihistamínicos tópicos no deben usarse, por el riesgo de sensibilización que implican.

Tratamiento médico sistémico

Los antihistamínicos orales de primera generación, con acción sedante, pueden ser eficaces en el control de este síntoma. Los antihistamínicos de última generación, no sedantes, sólo están indicados si el prurito está causado por una liberación masiva de histamina, como sucede en la urticaria o la mastocitosis. La doxepina y otros antidepresivos tienen acción antipruriginosa debido a su alta efectividad como antihistamínicos. Los corticoides sistémicos pueden mejorar el prurito de diversas causas, pero sus efectos secundarios limitan su uso a los casos con diagnóstico conocido que requieran este tratamiento.

Otras alternativas

Las terapias con radiación UVA, UVB y UVA combinada con psoralenos (PUVA) pueden ser eficaces en las dermatosis inflamatorias, el prurito colestásico, urémico y por diálisis y en el prurito resistente a otros tratamientos. j

Bibliografía

1. Slavin JA. How should we define itching? J Am Acad Dermatol. 1998; 38: 268-269.

2. Yosipovitch G, Dawn AG, Greaves MW. Pathophysiology and clinical aspects of pruritus. En: Wolff K, Katz S, Goldsmith L, Gilchrest B, Leffell D, Paller A, eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7.ª ed. Nueva York: McGraw Hill Companies, 2008; 902-911.

3. Weisshaar E, Kucenic MJ, Fleischer AB Jr, Bernhard JD. Pruritus and dysesthesia. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology, 2.ª ed. St Louis: Mosby Elsevier, 2008; 91-104.

4. Conejo-Mir J, Moreno JC, Camacho FM. Manual de dermatología, 1.ª ed. Madrid: Aula Médica, 2010.

5. Fonseca E. Prurito. En: Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica. Madrid: Asociación Española de Pediatría (AEP), 359-364. Disponible en: http://hispasante.hispagenda.com/documentacion/guias/medicina/dermatologia/pdtdp/39_Prurito.pdf [consultado el 20 de marzo de 2013].