Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2003 definió el término adherencia como “el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario”(1).
Recientemente, la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados Sanitarios (ISPOR) ha definido cumplimiento terapéutico como el grado en que un paciente actúa de acuerdo con la dosis, la pauta posológica y el plazo prescritos. O sea que se tiene en cuenta la persistencia, definiéndose como el tiempo en que el paciente toma la medicación desde el inicio hasta la interrupción (6).
En los países desarrollados, las tasas de adherencia a los tratamientos en enfermedades crónicas se sitúan alrededor del 50%. Esta cifra es considerablemente menor en los países en vías de desarrollo, según un informe de la OMS, que califica la falta de adherencia como un “problema mundial de gran magnitud”(1).
El envejecimiento de la población y el aumento de personas con enfermedades crónicas plantea un abordaje multidimensional, exige escenarios donde cada organización y profesional haga su trabajo de una manera organizada, profesional y cooperativa.
La situación actual en España plantea que será uno de los países más envejecidos y por tanto supondrá un mayor número de personas con problemas de salud crónicos. Así mismo, la atención en pacientes crónicos provoca la mayor parte de consultas en los equipos de atención primaria y el mayor número de ingresos urgentes en el hospital.
Se han desarrollado sistemas de información, guías de práctica clínica informatizadas y formación profesional para construir un sistema sanitario común.
Todo ello no es suficiente para una mayor adherencia a los tratamientos.
Causas del incumplimiento
Las causas de la no adherencia son múltiples, depende de varios factores, todos ellos relacionados entre sí. Entre las diferentes causas tendríamos:
• Razones relacionadas con el paciente: La edad, el entorno cultural y social del paciente, así como su personalidad pueden influir en la adherencia al tratamiento. Las actitudes y creencias respecto a la enfermedad, la motivación para mejorar su salud, la percepción de la gravedad, el conocimiento de la enfermedad u otros factores socio-demográficos también pueden llevar a incumplir el tratamiento. O simplemente el olvido o las dificultades a la hora de conseguir la medicación. Además, algunos pacientes presentan trastornos cognitivos, una de las principales razones de incumplimiento (2,3,4).
• Razones relacionadas con el fármaco i régimen terapéutico: el incremento del coste de los medicamentos, así como el aumento del copago de los medicamentos financiados públicamente, origina un incremento en el gasto en medicamentos para el paciente y, por lo tanto, puede constituir una barrera para el cumplimiento del régimen terapéutico (5). Las características organolépticas y los efectos secundarios es una de las causas más comunes de incumplimiento, la efectividad del tratamiento, su complejidad, duración, administración, número de tomas al día así como el número de medicamentos.
• Razones relacionadas con la enfermedad: la sintomatología, la percepción subjetiva de la gravedad y la duración de la enfermedad pueden ser uno de los factores relacionados con la no adherencia. Se ha visto que en general las enfermedades crónicas presentan mayores índices de incumplimiento con respecto a las enfermedades agudas.
• Razones relacionadas con el entorno familiar y social: una comunicación deficiente, un mal soporte social, vivir solo, ciertas creencias, culturas y conductas también contribuyen.
• Razones relacionadas con el profesional sanitario: la cantidad de médicos prescriptores o la falta de tiempo en la comunicación médico-paciente constituye un motivo para el abandono del régimen terapéutico. En enfermedades crónicas, es importante llevar a cabo una serie de consultas periódicas para garantizar el éxito del tratamiento.
La falta de adherencia es un problema importante ya que repercute directamente en la calidad de vida del paciente y en la posible curación de su enfermedad, a parte de que causa problemas a nivel mundial, ya sea dando lugar a resistencias a medicamentos y dando problemas a nivel económico.
Consecuencias clínicas y económicas del incumplimiento
En 2004 la OMS calculaba que un 78% de los pacientes crónicos era no adherente, una cifra que replantea el enfoque de la educación sanitaria a la población.
• Valoración errónea de la efectividad real del tratamiento: cuando hay una mala adherencia se crea la incertidumbre de la eficacia del tratamiento, se introducen nuevos fármacos innecesarios o mas potentes y con mayor riesgo y se aumenta innecesariamente la dosis de los tratamientos.
• Falta de respuesta terapéutica: se retarda la curación de la enfermedad, se producen recaídas, se crean resistencias, sobre todo con los antibióticos, se necesitan más visitas médicas por lo que se alargan las listas de espera.
• Repercusiones clínicas, económicas y sociales: consecuencia del aumento del coste sanitario, disminución del control y aumento de la morbilidad, así como de los ingresos hospitalarios. A parte que con las enfermedades se produce un ausentismo laboral y una disminución de la productividad.
• Almacenamiento de los medicamentos no consumidos en casa: pueden derivar en intoxicaciones accidentales y en la automedicación irresponsable.
Métodos para medir la adherencia
• Métodos directos
o Observación directa: se puede comprobar que el paciente toma directamente la medicación, esto en la práctica solo sería aplicable en personas que o bien están en un centro con personal que le administra la medicación, o bien disponen de cuidadores que vigilan que se tome bien la medicación.
o Medición de niveles de fármaco o marcadores biológicos: métodos que en la práctica no se utilizan ya que requieren extracción de fluidos corporales y son muy caros.
• Métodos indirectos
o Cuestionarios: existen varios cuestionarios que miden el grado de adherencia del paciente, entre ellos está el Test de Batalla, el Test de Morinsky-Green y el Test de Hayness-Sackett. Consisten en varias preguntas, dependiendo del test, dependiendo de la respuesta se consigue una puntuación que indican el grado de cumplimiento terapéutico. Son métodos muy utilizados en la práctica.
o Contar los comprimidos o leer diarios de los pacientes: son métodos fáciles y económicos pero existe la posibilidad de alteración.
o Valoración de la respuesta clínica: es un método fácil y simple pero la respuesta puede ser consecuente de otros factores.
o Monitores electrónicos de medicación o mediciones de marcadores fisiológicos: en la práctica no se utilizan, requieren visitas para control y son métodos caros.
Estrategias actuales para promover el cumplimiento terapéutico
A parte de las estrategias que se puedan llevar a cabo para intentar garantizar el cumplimiento, el pilar más importante es el compromiso por parte del paciente. Este compromiso se consigue con el conocimiento del personal sanitario, que transmite todo la información al paciente y lo educa.
Para empezar la relación médico-paciente es muy importante, al igual que el tiempo dedicado a ese paciente para explicar la situación y para resolver cualquier duda en cuanto a la enfermedad y al tratamiento que debe seguir. Es muy importante mostrar empatía. Según el problema que pueda haber o según la enfermedad que se trate hay varias estrategias:
Estrategias en función del modo de aproximación al paciente:
o Educativas: dar información individualizada tanto oral como escrita. Hacer sesiones grupales para informar tanto de la enfermedad, como del tratamiento y relacionar a personas que padecen la misma enfermedad, ya que se pueden llegar a entender mejor.
o Conductuales: con el fin de desarrollar habilidades o asociar la toma con una actividad diaria habitual. Se puede llevar a cabo:
Con recuento de comprimidos
Sistema de dosificación personalizado
Calendarios de cumplimiento de medicación
Pastilleros de medicación
o Apoyo social/familiar: con programas de ayuda domiciliaria, terapia familiar o grupos de apoyo.
o Técnicas: facilitando la posología siempre que sea posible.
o Dirigidas al profesional sanitario, administración e industria farmacéutica: educación dirigida al personal sanitario.
Estrategias en función de la enfermedad a la que van dirigidas:
o Tratamiento de enfermedades agudas:
Intervenciones informativas/educativas sobre la importancia de la adherencia.
Instrucciones escritas sobre la toma de medicación.
Envases con recordatorio.
o Tratamiento de enfermedades crónicas:
Intervenciones educativas y material de instrucción.
Simplificación del régimen terapéutico.
Sesiones en grupo de apoyo.
Recordatorios de medicación y citas.
Adaptar la pauta de tratamiento a los hábitos de la vida cotidiana del paciente.
Intervenciones de refuerzo y recompensa.
Auto-monitorización de revisiones y refuerzos regulares con el médico.
Implicación de familiares.
Motivación del servicio
La finalidad de nuestro trabajo es promover la adherencia en pacientes con enfermedades crónicas, que resultan ser los que menos cumplen el tratamiento. Esto comporta una serie de consecuencias negativas para los enfermos que serán los principales implicados.
Actualmente, como ya se ha comentado anteriormente, la adherencia es un tema que preocupa a la farmacia hospitalaria, y según el hospital se ha tratado más o menos a lo largo de los años. En el hospital estudiado, este tema ha sido poco desarrollado: cuando el paciente va a la farmacia del hospital, se le entrega una receta donde se apunta la fecha, para que sepa cuándo debe volver a buscar la medicación del mes siguiente (Ver receta actual en anexo). Éste, se trata de un método poco visual, lo que podría conllevar confusiones al paciente, ya sea a la hora de administrar su dosis o a bien de ir a recoger la medicación del mes siguiente.
Por eso, después de recoger información descrita en la bibliografía, se ha planteado la idea de juntar una serie de métodos, ya establecidos en algunos hospitales, y elaborar así, un nuevo servicio: el Calendario de adherencia personalizado para pacientes no adherentes o pacientes crónicos que empiezan un tratamiento en la farmacia del hospital.
Este calendario consiste en poner en cada uno de los días del mes toda la medicación que toma el paciente, tanto la medicación dispensada en la oficina de farmacia cómo la medicación que viene a buscar al hospital.
La idea es que, en el momento que el paciente toma la medicación, lo marque en la casilla correspondiente en el calendario. Esto informará al farmacéutico que el paciente ha tomado su medicación. De este modo el farmacéutico puede hacer una valoración de la adherencia del tratamiento al final del mes. Mediante este procedimiento se podrían evitar algunos de los problemas con la medicación y también, concienciar al paciente de la importancia de tomar su medicación, además de permitir al farmacéutico reforzar la educación sanitaria al paciente, en caso que se crea necesario.
Destinatarios del servicio
El servicio de Calendario de Adherencia Personalizado (CAP), está destinado a aquellos pacientes ambulatorios que sufren 2 o más patologías crónicas, una de las cuales se trata con medicación dispensada en la farmacia ambulatoria. Por tanto, son pacientes poli medicados, lo que implica muchas veces complejidad de posologías y en algunos casos poca adherencia al tratamiento.
El objetivo principal de este servicio es aportar un control extra al tratamiento del paciente, a fin de poder comprobar, en la medida de lo posible, si el paciente toma la medicación, ya que siempre este puede no decir la verdad respecto a su adherencia al tratamiento. También se intenta que el paciente tenga una visión ordenada de su tratamiento y que de este modo, le sea más fácil seguir la pauta dictada por el médico.
Para dar a conocer el servicio se llevará a cabo una campaña de comunicación mediante la elaboración de trípticos informativos. Estos se entregarán por parte del servicio de farmacia ambulatoria, en la primera visita del paciente, cuando se trate de un inicio de tratamiento o bien se ofrecerá a aquellos pacientes ambulatorios que ya hace tiempo que se toman su medicación pero que se sospecha una mala adherencia al tratamiento.
Un posible modelo de tríptico informativo se adjunta en el anexo de este trabajo.
Descripción del servicio y plan de actuación
El servicio de Calendario de Adherencia Personalizado, es un calendario que indica de manera diaria la medicación que el paciente toma y el momento del día en que lo toma.
El procedimiento a seguir por parte del paciente es que una vez que el paciente se toma la medicación, deberá marcar con una cruz la casilla del medicamento que aparece en el calendario. Esto deberá hacerlo tantas veces como medicamentos tome al día y todos los días del mes. De este modo cuando devuelve el calendario rellenado con la información, el farmacéutico podrá evaluar la adherencia al tratamiento.
Será muy importante remarcar al paciente que la veracidad de los datos condiciona mucho las conclusiones que se extraerán, por lo que si se olvida una dosis es muy importante que no la marque como si se la hubiera tomado.
Para la elaboración de este calendario se necesita;
• La receta electrónica actualizada del paciente. Esta nos permitirá saber la medicación dispensada en la oficina de farmacia.
• La orden médica hospitalaria de la medicación que se dispensa en la farmacia ambulatoria.
• La plantilla de calendario que se le entregará al paciente una vez introducidos sus datos. Un ejemplo de calendario se adjunta en el anexo.
• Una plantilla de Excel donde se guardará la información mensual de adherencia de cada paciente, una vez éste entregue su calendario de adherencia.
La persona encargada de esta tarea sería, en primer lugar el farmacéutico encargado del servicio de farmacia ambulatoria y en segundo lugar, el técnico o técnicos del servicio de ambulatoria. Todos los implicados con estos servicios ejercen unas funciones concretas definidas a continuación.
Las tareas del farmacéutico serían;
• Hacer la primera entrevista al paciente para asegurar la veracidad de su receta electrónica. El farmacéutico también preguntará si el paciente toma medicamentos homeopáticos o sigue alguna terapia natural.
• Con la información extraída de la primera visita, se elaborará el primer calendario.
• Una vez elaborado el calendario, el farmacéutico cita al paciente para entregárselo, y explicarle cómo debe utilizarlo.
• Después de un periodo de seguimiento, acordado entre el farmacéutico y el paciente, el farmacéutico analizará los datos para comprobar si el paciente cumple su terapia correctamente o no.
• Si el paciente no es adherente, el farmacéutico deberá actuar, reforzando la educación sanitaria del paciente y remarcando que es muy importante una buena adherencia al tratamiento para asegurar el éxito de este.
Las tareas del técnico serían;
• Recogida y entrega mensual de los calendarios, cuando el paciente viene a la farmacia del hospital.
• Realizar el traspaso de información del calendario de adherencia al Excel durante el periodo de seguimiento acordado. Con estos datos, el farmacéutico podrá hacer la valoración posterior.
Tanto para el farmacéutico como para el técnico, la instauración de este servicio requiere de un tiempo e implicación. El tiempo invertido será mayor en el momento de instaurar el servicio, ya que se tendrá que hacer una selección de los pacientes actuales que se sospeche que no son adherentes al tratamiento. A estos se les ofrecerá el programa de Calendario de Adherencia Personalizado.
Una vez hecho este paso, el tiempo a invertir será menor, ya que sólo se deberán elaborar de nuevo los calendarios de los nuevos pacientes. De los pacientes ya incluidos en el programa, sólo será necesario hacer el seguimiento. El tiempo de seguimiento se acordará entre el paciente y el farmacéutico, pero es aconsejable que éste sea de unos 5-6 meses, para que los datos sean fiables.
Los pacientes que se clasifiquen como adherentes, se les informará de que no hace falta que sigan utilizando el calendario, a menos que ellos mismos quieran continuar por interés propio. Si es así, sólo se entregará el calendario pero no se hará la posterior recogida de los datos.
También se ha de remarcar, a aquellos pacientes adherentes que si en algún momento creen que necesitan de nuevo el servicio, solo hace falta informar al farmacéutico.
El farmacéutico, sin embargo, tendrá que hacer un seguimiento 2 veces al año de los pacientes adherentes al tratamiento con el fin de asegurar que su rutina no ha cambiado, ya que la adherencia es dinámica, y puede verse afectada por diferentes situaciones. Por ejemplo, si al paciente se le muere algún familiar, tiene problemas en el trabajo o incluso si el médico le cambia alguna medicación.
Con los pacientes no adherentes, el farmacéutico deberá invertir más tiempo, ya que habrá que hacer un seguimiento de su tratamiento más exhaustivo y una educación sobre la importancia de su tratamiento para la mejora de sus patologías. También será recomendable citar al paciente para averiguar cuáles son los motivos de su poca adherencia y actuar sobre ellos.
Análisis de costes por paciente:
Se analizan los costes totales del periodo de control (6 meses)
Con las tablas 1 y 2 se quiere dejar constancia de que se debería invertir más tiempo y dinero con aquellos pacientes no adherentes, ya que se deberían realizar sesiones de refuerzo para educar al paciente y que éste tome conciencia de la enfermedad y de su medicación.
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Comentar que en el apartado ’’tiempo invertido’’ se incluye, el tiempo de elaboración del primer calendario (unos 20-30 min) más la elaboración de los siguientes, que se calcula que seria de unos 10 minutos por calendario, una vez el calendario ya está elaborado (6 calendarios x 10 minutos) y se calcula un coste de 10€/h.
Ficha de proceso
• Cuando llega el paciente a la farmacia del hospital, se le explica el nuevo servicio de adherencia y se le da la posibilidad de participar. Se le explicaran las ventajas que comportaría participar y los inconvenientes que podría tener. El servicio se ofrecerá a pacientes crónicos que sufren más de una patología crónica y que como mínimo una de ellas se trata con medicamentos dispensados en farmacia ambulatoria. La inclusión de pacientes habituales se hará cuando se sospecha que son no cumplidores. En cambio, se ofrecerá el servicio a todos los pacientes que empiecen tratamiento, ya que no se sabe si van a ser cumplidores o no. Según el resultado se actuará diferente.
• El servicio se ofrecerá durante unos 6 meses, tiempo suficiente para comprobar si el paciente es cumplidor o no cumplidor. Pasados los 6 meses, se dará la oportunidad de continuar con el servicio o hacer descansos periódicos, para evitar que el paciente deje de prestar-le importancia.
• Una vez que el paciente acepta participar en el servicio, se le hará firmar una hoja de consentimiento (ver en el anexo) conforme se compromete a participar en este servicio. Tendrá que rellenar sus datos personales, dando el consentimiento de que éstos pueden ser registrados y utilizados en caso de querer realizar estudios futuros.
• Como en el calendario se incorporará el tratamiento crónico dispensado en la oficina de farmacia, el paciente tendrá que facilitar una fotocopia de su receta electrónica a la farmacia del hospital. Aun teniendo la receta, durante la entrevista, el farmacéutico deberá corroborar que está actualizada.
• Una vez que el paciente ha entregado la hoja de consentimiento, y la fotocopia de la receta electrónica, el farmacéutico preparará el Calendario de adherencia personalizado, el cual se entregará a la siguiente visita, cuando el paciente venga a buscar su medicación en la farmacia ambulatoria. En este calendario constará todo el tratamiento del paciente durante un mes. Éste deberá rellenar la información según si toma la medicación o si no.
Se rellenaran las tablas según las horas que el paciente tiene que tomar la medicación. Mediante una leyenda se le informará si se la tiene que tomar con o sin comida:
Una vez hecho, se guardará una copia en Word en la carpeta de Adherencia, con el nombre del paciente i el mes, el cual servirá para hacer el calendario al mes siguiente.
• El farmacéutico imprimirá el calendario del primer mes y se lo entregará al paciente cuando este venga a por su medicación, al mes siguiente. En la primera entrega, se le explicará como hacer el registro y los días que ha de venir a buscar su medicación para el siguiente mes.
• Una vez entregado el calendario, el técnico rellenará la hoja de registro de Excel los días que si que ha cumplido el tratamiento, los días que no ha cumplido para que el farmacéutico pueda calcular el % de adherencia del mes.
Si el % de adherencia es elevado durante los primeros 6 meses, se le dará la opción al paciente de dejar el servicio durante un tiempo, hasta que considere que lo vuelve a necesitar; o la opción de continuar con el servicio si considera que le proporciona ayuda y refuerzo para un buen cumplimento terapéutico.
En cambio, si el % de adherencia es bajo o el paciente no cumple los días que tiene que venir a buscar la medicación, entonces, será necesaria una buena educación sanitaria dándole consejos para evitar los olvidos o el poco interés. Para hacer-lo, el farmacéutico responsable del servicio, citará al paciente para recordarle el tipo de patología que sufre, la importancia de tomar la medicación diariamente y le proporcionará herramientas para acordarse mejor de tomar la dosis.
En el ejemplo, el paciente mantiene una buena adherencia al tratamiento, ya que el tanto por ciento de días que toma la medicación esta alrededor del 80%. Aun así, se puede observar que los medicamentos que toma por la noche (lorazepam y simvastatina) se le olvidan algunos días. Además, se observa que los días con menor cumplimiento son los fines de semana, lo cual puede estar relacionado con el cambio de rutina en fin de semana.
Valoración del servicio
El servicio del Calendario de adherencia personalizado está pensado para ayudar a los pacientes a mantener una buena adherencia al tratamiento. Está enfocado para pacientes que sufren diversas patologías crónicas, por lo cual deben seguir de por vida varios tratamientos. Como todos los servicios, tiene puntos fuertes, pero también débiles que hay que conocer e intentar mejorar.
Puntos fuertes:
• Es un servicio, que si se sigue correctamente, ayudará al paciente a interiorizar su tratamiento y a disminuir los olvidos y errores.
• Al tener la medicación organizada por días, es mucho más visual y puede ayudar al paciente a una mejor organización de su medicación
• El paciente, si sigue estrictamente el procedimiento, puede darse cuenta el mismo de si está siendo adherente o no al tratamiento, ya que de un modo muy visual vería cuántas tomas se ha olvidado.
• La instauración del servicio no tiene un coste elevado, más bien lo contrario. El material necesario es poco y común, cosa que disminuye aún más el coste.
• Una vez instaurado el servicio, el seguimiento es sencillo y el tiempo a invertir no sería elevado.
Puntos débiles:
• Instaurar por primera vez el servicio implica invertir un tiempo elevado, ya que se deben seleccionar los pacientes que se creen no adherentes, proponerles el servicio y hacerles a todos ellos un Calendario de Adherencia Personalizado.
• El hecho de que el calendario sea en papel, puede ser incomodo para los pacientes, ya que en muchos casos lo deberían llevar encima, cosa que puede provocar descuidos o la pérdida del calendario.
• Tener que buscar ''dónde está el calendario'' cada vez que el paciente toma la medicación puede ser un procedimiento engorroso, provocando que muchos pacientes, aun tomando la medicación correctamente, no lo hagan constar en el calendario.
Basándonos en los puntos débiles de nuestro proyecto, se ha llegado a la conclusión que lo ideal sería poder crear éste mismo calendario pero en formato digital, mediante una aplicación móvil que el paciente pudiera descargar. Evitando de este modo el hecho de posibles pérdidas o descuidos del calendario.
El hecho de poder tener el calendario en el móvil es mucho más práctico i llevadero, ya que la mayor parte de la población tiene el móvil localizado las 24h del día. Además se podría programar, si el paciente lo desea, que la aplicación le envíe notificaciones para que se acuerde a la hora que debe tomar su medicación, o que faltan X días para la próxima visita al hospital.
Para el farmacéutico también sería mucho más cómodo y rápido, ya que tratándose de una aplicación digital, esta misma podría descargar los datos de todos los pacientes a una base de datos que el farmacéutico podría consultar vía on line. De este modo, evitaríamos la ''pérdida'' de tiempo que implica pasar todos los datos de todos los pacientes de manera manual, cada mes.
Además el seguimiento podría ser mucho más exhaustivo, ya que si el farmacéutico ve que el paciente lleva 3 o 4 días sin tomar la medicación podría intervenir, aun que no se haya terminado el mes.
Reflexiones a compartir
Durante la redacción de este trabajo se ha podido comprobar que la adherencia, en especial de pacientes crónicos, es un tema que preocupa al sector sanitario.
Utilizando el servicio propuesto, se pretende concienciar, en especial a los pacientes crónicos, de la importancia de llevar a cabo un buen seguimiento de su medicación para el control de sus enfermedades.
También, durante la elaboración de este proyecto, nos hemos dado cuenta de la importancia que están tomando las nuevas tecnologías en la sociedad actual, es por eso que, una vez implantado el servicio del Calendario de adherencia personalizado, lo ideal sería poder crear la versión electrónica de éste. La idea consistiría en programar una aplicación para el teléfono móvil, con la que el paciente pudiera tener controlada su medicación a lo largo del día y a su vez el farmacéutico descargar la información de cada paciente vía on line. De este modo, el farmacéutico podría hacer un seguimiento mucho más rápido, cómodo y sencillo.
Aunque actualmente en otros hospitales ya se están utilizando diferentes aplicaciones para el móvil que controlan la adherencia, se ha comprobado que éstas están dirigidas al paciente, para que él mismo pueda controlar y mejorar su adherencia, en cambio el farmacéutico no tiene acceso a la información, es decir, éste no hace un análisis de los datos y por tanto, no puede hacer educación sanitaria.
En nuestro caso, creemos que es muy importante que tanto el paciente cómo el farmacéutico se impliquen por igual para conseguir una buena adherencia y educar al paciente, si es necesario.
Bibliografía
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2. Dezii CM. Medication noncompliance: what is the problem?. Manag Care. 2000;9(Suppl):7–12.
3. DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med. 2000;160:2101–7.
4. Gardiner P, Dvorkin L. Promoting medication adherence in children. Am Fam Physician. 2006;74:793–8.
5. Papaioannou A, Kennedy CC, Dolovich L, Lau E, Adachi JD. Patient adherence to osteoporosis medications: problems, consequences and management strategies. Drugs Aging. 2007;24:37–55.
6. Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ, Ollendorf DA, et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health. 2008;11:44–7.
Anexo
El anexo incluye las siguientes imágenes:
Tríptico informativo
Ejemplo de receta actual
Ejemplo de calendario de adherencia personalizado
Ejemplo de la hoja de consentimiento informado