En el artículo anterior (El Farmacéutico n.º 596) abordamos la forma de explicar al paciente oncológico las características generales de la quimioterapia. Uno de los aspectos que suele preocupar más a los pacientes se refiere a la aparición de efectos secundarios.
En términos generales, la quimioterapia origina cierto grado de ansiedad adicional a la que produce la propia enfermedad cancerosa. Ya vimos en el primer artículo que, tras un diagnóstico de cáncer, una información veraz, adaptada a las características y necesidades del paciente, puede minimizar la mayor parte de sus miedos. En el caso de la quimioterapia sucede exactamente igual: una buena información no hará desaparecer los efectos secundarios que puedan presentarse, pero permitirá al paciente afrontarlos de la forma adecuada. Sin embargo, no todos los pacientes deben recibir la misma información ni de la misma forma. La información debe adaptarse al nivel cultural del paciente, utilizando un tipo de comparaciones u otras según estemos ante un arquitecto o, por ejemplo, un albañil, sin olvidar nunca el tipo de personalidad (no es lo mismo si se trata de una persona hipocondríaca o tranquila).
Una buena información no hará desaparecer los efectos secundarios que puedan presentarse tras la quimioterapia, pero permitirá al paciente afrontarlos de la forma adecuada
Cáncer, quimioterapia y fertilidad
La determinación de la causa de la infertilidad en una pareja es un tema bastante complejo, hasta el punto de que, en ocasiones, no se consigue determinar, en ninguno de los dos progenitores, una causa física que la produzca. En el caso de las enfermedades cancerosas, la infertilidad puede ser consecuencia directa del desarrollo de un tumor en los órganos reproductores o en tejidos circundantes, así como de la extirpación de los mismos (ovarios, útero, cuello uterino, testículos, pene...). También algunos trastornos psíquicos (estrés, ansiedad...) pueden ser responsables de la dificultad para tener hijos.
En el caso de la mujer
Todas aquellas alteraciones que puedan afectar a la liberación, fecundación o implantación de los óvulos dificultan el embarazo. En realidad, la cirugía y otros tratamientos tienen una probabilidad mucho mayor de afectar a la reproducción que el propio cáncer en sí mismo. Su efecto sobre la fertilidad depende de diversos factores:
- La edad (pubertad, edad fértil, menopausia).
- El tipo y extensión de la cirugía.
- El tipo de tratamiento no quirúrgico (radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal, terapia dirigida, inmunoterapia, trasplante de células madre...).
- La dosis administrada.
La cirugía puede afectar a los propios órganos reproductores:
- Histerectomía, o extirpación del útero, que se practica en caso de tumores en el útero (cáncer de endometrio), cáncer cervical o de zonas anexas (colon, ano). Sin útero no hay posibilidad de embarazo.
- Ooforectomía o extirpación de los ovarios en caso de cáncer ovárico. Puede extirparse un solo ovario si el riesgo de recidiva es bajo; así se preservan los óvulos y cierta capacidad hormonal. Se extirpan también en algunos casos de cáncer de mama o útero.
- Cervicectomía o extirpación de la parte inferior del útero (cuello uterino). Permite llevar adelante un embarazo.
- La cirugía de diversas zonas del abdomen, pelvis o columna vertebral puede provocar adherencias que impidan el normal funcionamiento de los órganos reproductores.
El efecto del cáncer sobre la fertilidad depende de diversos factores, como la edad, el tipo y extensión de la cirugía, el tipo de tratamiento no quirúrgico o la dosis administrada
La radioterapia también puede afectar a la fertilidad, tanto si se dirige hacia los órganos reproductores como si lo hace hacia zonas limítrofes. La radiación de la zona ovárica o vaginal (disminuye la flexibilidad y la irrigación del útero) implica una afectación directa con un resultado cierto de infertilidad. Cuando la radiación está dirigida hacia zonas limítrofes como la zona abdominal o la zona pélvica, es posible que se produzca la absorción de una cantidad suficiente de radiación por parte de los ovarios como para causar infertilidad. Sin embargo, una correcta planificación del tratamiento radiológico permite una cirugía previa para desplazar los ovarios de la zona de radiación, salvando así buena parte de su función. La irradiación de zonas más lejanas, como el cerebro, también puede tener consecuencias sobre la fertilidad, ante la posibilidad de afectación de la glándula pituitaria, responsable de la producción de hormonas que afectan a la ovulación. En caso de que la fertilidad se mantenga después del tratamiento, es indispensable que la mujer consulte con su oncólogo la fecha de reanudación de las relaciones sexuales con finalidad reproductiva.
Cada mujer nace con un «capital ovárico» determinado. La quimioterapia, al afectar a las células que se dividen rápidamente, afecta también a la actividad de los ovocitos, reduciendo la producción de los estrógenos necesarios para liberar los óvulos. Lo más habitual es que se produzca una menopausia precoz. De todos modos, no pueden hacerse predicciones con seguridad. El número de factores implicados es numeroso: edad (pubertad, edad fértil, menopausia), antecedentes menstruales, niveles hormonales, tipo de cáncer, tratamiento y dosis del mismo... Las mujeres que reciben tratamiento para el cáncer antes de los 35 años tienen una mayor probabilidad de quedar embarazadas después del mismo, incluso aunque sean muy jóvenes. Los tratamientos anticancerosos que hayan tenido lugar antes de la pubertad suelen desembocar en una menopausia precoz.
Los agentes farmacológicos que se asocian a un mayor riesgo de infertilidad son: bulsufano, carboplatino, carmustina, clorambucilo, cisplatino, ciclofosfamida, arabinósido de citosina, doxorubicina, ifosfamida, lomustina, melfalán, mitomicina C, mecloretamina, procarbazina, temozolomida, tiotepa, vinblastina y vincristina. El efecto negativo sobre la fertilidad se ve acentuado por las dosis altas, las combinaciones de diversos fármacos o la irradiación adicional de la zona pélvica o abdominal. Otros agentes quimioterápicos que presentan un menor riesgo de afectar a la fertilidad son: 5-fluorouracilo (5-FU), 6-mercaptopurina (6-MP), bleomicina, citarabina, dactinomicina, daunorubicina, epirubicina, etopósido (VP-16), fludarabina, gemcitabina, idarubicina y metotrexato.
En el caso de los agentes quimioterapéuticos hormonales, la infertilidad se debe habitualmente a una menopausia precoz provocada por el bloqueo o la inhibición de la producción hormonal (permanente o temporal). No es este el caso de tamoxifeno, que, si bien no afecta a la fertilidad, puede dar lugar a malformaciones importantes en el feto. En el caso de mujeres en edad fértil, siempre es mejor que consulten con el equipo médico los posibles efectos del tratamiento sobre su función sexual y reproductiva, así como sobre la necesidad de adoptar un tratamiento anticonceptivo durante el mismo.
Aunque aún no existe mucha información sobre los efectos de la terapia dirigida y la inmunoterapia sobre la fertilidad y el embarazo, los datos aconsejan mantener un nivel de vigilancia elevado. Bevacizumab, por ejemplo, puede causar fallo ovárico, y en muchos casos de forma permanente. Otros medicamentos de terapia dirigida, como talidomida y lenalidomida, presentan un riesgo tan elevado de producir malformaciones congénitas que a las mujeres se les pide que utilicen dos tipos de anticonceptivos eficaces mientras dure el tratamiento con dichos fármacos. Los inhibidores de la tirosina cinasa (TKI), por su parte, han causado malformaciones congénitas en animales de laboratorio.
Para someterse a un trasplante de médula ósea o de células madre suele precisarse la administración, antes del procedimiento, de altas dosis de quimioterapia o incluso de radiación en todo el cuerpo. Normalmente ello provoca una infertilidad permanente al impedir la liberación de los óvulos.
En el caso del hombre
Igual que en la mujer, la aparición de un tumor puede hacer que determinados órganos reproductores no funcionen de forma correcta si están afectados directamente o si están bloqueados a causa de la presión ejercida por un tumor próximo. También puede verse alterada la producción de las hormonas implicadas en el proceso reproductivo, o puede afectar a la producción de espermatozoides: es posible que los testículos no produzcan espermatozoides sanos, que se reduzca su cantidad o incluso que se anule su producción. Otro problema que puede afectar a la fertilidad del hombre es la eyaculación del semen, que puede verse interrumpida por diferentes causas.
Como en la mujer, la cirugía y los tratamientos pueden afectar más a la fertilidad del hombre que el propio cáncer. La cirugía de los órganos reproductores o en zonas limítrofes puede desembocar en una infertilidad permanente, así como la cirugía de la médula espinal o del cerebro. La orquiectomía (extirpación quirúrgica de un testículo) es habitual en los casos de cáncer testicular. Es posible que el otro testículo siga produciendo espermatozoides, aunque la fertilidad después de la extirpación de uno de los testículos es bastante baja, al no funcionar correctamente el testículo remanente. En estos casos debe procederse a la preservación de la fertilidad mediante el almacenamiento de semen con anterioridad a la cirugía. También se requiere preservación de la fertilidad en el caso de un cáncer de próstata que haya progresado más allá de esta glándula, ya que entonces puede ser necesaria la extirpación de ambos testículos (orquiectomía bilateral).
En algunos casos de cáncer de próstata, aunque no se haya extendido, se procede a la extirpación de la próstata y las vesículas seminales (prostatectomía radical), indispensables todas ellas para la formación del semen. Se mantiene el orgasmo, pero no se produce emisión alguna de líquido con el mismo a través de la uretra. La cirugía prostática más invasiva puede seccionar determinadas vías nerviosas, dando lugar a incontinencia urinaria y disfunción eréctil.
La emisión del semen puede verse afectada también por otros tratamientos quirúrgicos:
- Extirpación de la vejiga.
- Extirpación de los ganglios linfáticos del abdomen.
- Cáncer colorrectal.
En determinados casos, los testículos siguen produciendo semen sin que tenga lugar su emisión con la eyaculación: su vertido al exterior se produce al orinar (eyaculación retrógrada). Para el mantenimiento de la fertilidad puede optarse por la preservación previa del semen, por el tratamiento farmacológico o por la electroeyaculación. Esta técnica quirúrgica permite la extracción de los espermatozoides por aspiración tras una estimulación eléctrica.
Los tratamientos del cáncer que emplean radioterapia pueden afectar a la fertilidad del hombre al dañar a las células madre responsables de la producción de espermatozoides, tanto si resultan directamente irradiados los testículos como si la radiación se dirige hacia zonas cercanas como la ingle o la pelvis. En algunos tipos de cáncer como el seminoma (un tipo de cáncer de testículo), los hombres jóvenes precisan irradiación tras la extirpación del testículo.
En el caso de los tumores cerebrales, la radiación del cerebro puede provocar infertilidad en el hombre al afectar directamente al hipotálamo y a la glándula pituitaria, responsables de la producción de hormonas (LH y FSH), necesarias para que los testículos produzcan testosterona y espermatozoides. A pesar de ello, es posible que un hombre sometido a radiación pueda seguir siendo fértil. Sin embargo, los espermatozoides pueden estar dañados. Por ello se recomienda que, en estas circunstancias, el paciente consulte con los especialistas el tiempo necesario que debe transcurrir para poder tener relaciones sexuales sin protección a efectos de buscar un embarazo.
Un tratamiento muy empleado en el cáncer de próstata es la braquiterapia, que consiste básicamente en colocar una fuente radiactiva en el interior de dicha glándula. No es una alternativa cuando el cáncer se ha extendido más allá de la próstata. Existen dos modalidades de tratamiento:
- Braquiterapia con tasa de dosis alta, que consiste en la introducción de material con dosis altas de radiación durante varios minutos y su posterior retirada. Puede requerir varias sesiones.
- Braquiterapia con tasa de dosis baja, en la que se introduce una semilla radiactiva que permanecerá activa durante varios meses, liberando pequeñas cantidades de radiación.
Tras la intervención, debe evitarse el contacto con niños y mujeres embarazadas durante un tiempo. También deberán postergarse las relaciones sexuales. Si se produjese algún grado de disfunción eréctil, puede tratarse farmacológicamente de forma bastante satisfactoria.
La quimioterapia puede afectar negativamente a la fertilidad del hombre al actuar sobre los espermatozoides. Durante el tratamiento la producción de espermatozoides no solo se ralentiza, sino que incluso puede llegar a detenerse. En este caso, su recuperación puede tardar años. Si se trata de un cáncer infantil, es más fácil que la afectación pueda ser irreversible. Los fármacos que pueden afectar a la producción de espermatozoides son los mismos que se han citado anteriormente al describir los efectos de la quimioterapia en mujeres.
Sobre el efecto en la fertilidad masculina de los fármacos empleados en la terapia dirigida y la inmunoterapia, no existe demasiada información. En algunos casos, pueden encontrarse restos de estos fármacos en el semen después de varios meses de haber finalizado el tratamiento. El riesgo de alteraciones en el feto no debe menospreciarse, de modo que, si se mantienen las relaciones sexuales, es conveniente que tanto el hombre como la mujer utilicen un método anticonceptivo.
La terapia hormonal, utilizada principalmente para el tratamiento del cáncer de próstata, puede afectar a la fertilidad del hombre de diversas formas: disminuye el apetito sexual, dificulta las erecciones y reduce la producción de espermatozoides. Por fortuna, estos efectos secundarios desaparecen al finalizar el tratamiento, permitiendo la recuperación de las funciones afectadas. No es así en el caso del trasplante de médula ósea o de células madre, que previamente requiere dosis altas de quimioterapia y, en ciertos casos, radiación en todo el cuerpo. En la mayoría de los pacientes, la producción de espermatozoides queda afectada de forma permanente e irreversible.
