La fragilidad está estrechamente relacionada con algunos cambios en la composición corporal y con la osteoporosis, una enfermedad esquelética progresiva y sistémica caracterizada por el descenso de la masa ósea y un deterioro en la microarquitectura del hueso, que ve aumentados su fragilidad y el riesgo de fracturas.
En los ancianos, además, las fracturas son difíciles de tratar, debido sobre todo a los riesgos que presenta la cirugía en este tipo de pacientes y a la dificultad que implica la poca densidad de hueso para que se produzca una óptima fijación. Por otro lado, los ancianos en situación de fragilidad suelen presentar comorbilidades que aumentan el riesgo de complicaciones perioperativas1.
Clasificación
En función de su origen, la osteoporosis se clasifica en primaria, la más común, y secundaria.
Osteoporosis primaria
- Idiopática juvenil y del adulto joven. Afecta a niños o adultos jóvenes de ambos sexos con función gonadal normal.
- Posmenopáusica (tipo 1). Se presenta en mujeres de 51 a 75 años. Se caracteriza por una pérdida acelerada y desproporcionada de hueso trabecular. Es común observar un aumento de la parathormona (PTH) para compensar el incremento de la reabsorción ósea.
- Senil (tipo 2). Se detecta en varones y mujeres de más de 70 años debido a un déficit de la función de los osteoblastos. El sedentarismo, la inmovilización, el deterioro en los mecanismos de reabsorción del calcio, los trastornos nutricionales y la menor exposición solar que lleva a una disminución de la disponibilidad de vitamina D son otros factores etiopatogénicos que deben tenerse en cuenta.
Osteoporosis secundarias
En este grupo se clasifica a todos aquellos casos de osteoporosis que son una consecuencia o una manifestación que acompaña a otras enfermedades, o un efecto adverso de su tratamiento (tabla 1).
Epidemiología
La incidencia de fracturas osteoporóticas es más elevada en mujeres y aumenta con la edad. Debido a la magnitud de la patología, la vejez supone un desafío añadido en términos de morbilidad, mortalidad y costes económicos.
Las fracturas de cadera son 4 veces más comunes en mujeres (concretamente, en las mujeres mayores de 80 años su incidencia acumulativa se sitúa en torno al 30%). En ambos sexos, las fracturas crecen exponencialmente después de los 70 años, y sólo el 50% de estos pacientes recuperan sus capacidades prefractura. Por otro lado, las fracturas osteoporóticas constituyen una causa importante de mortalidad, ya que en torno al 10% de los ancianos que las padecen fallecen en el primer mes, y hasta un tercio al cabo de un año. Estos porcentajes se incrementan hasta el 65% entre aquellos pacientes que padecen otros trastornos concomitantes, como neumonía o insuficiencia cardiaca.
Las fracturas vertebrales son las más comunes, con una prevalencia de alrededor del 20% en mujeres mayores de 70 años, y de un 40% en las mayores de 80 años. Sin embargo, debido a la falta de sintomatología es difícil establecer correctamente su prevalencia4.
Por otro lado, la prevalencia de la fragilidad se encuentra en torno al 10,7% en comunidades de ancianos de edades superiores a 65 años. Sin embargo, se estima que entre el 25 y el 50% de los ancianos mayores de 85 años son frágiles5.
Etiología y presentación clínica
La osteoporosis se caracteriza por un descenso de la masa ósea, una alteración de la microarquitectura y un aumento de la fragilidad ósea, lo que favorece la aparición de fracturas.
Desde un punto de vista clínico, este trastorno no se manifiesta hasta que se produce una fractura. Debido a la osteopenia que la caracteriza, incluso un mínimo traumatismo conlleva a veces fracturas complejas que rara vez se ven en pacientes más jóvenes6.
Las fracturas más comunes son las vertebrales, y muchas de ellas son asintomáticas. Las de cadera son las más graves y constituyen la causa más común de hospitalización, discapacidad e incluso muerte prematura. Por su parte, las femorales proximales, que suelen ser características de la osteoporosis senil, son las que suponen un mayor impacto económico6. A medida que el paciente envejece, el proceso de curación de las fracturas se va complicando.
La menopausia supone un riesgo añadido en esta enfermedad. En el mundo occidental la esperanza de vida ha aumentado hasta los 80 años, y este hecho afecta a la mujer, hasta el punto de que un tercio de su vida lo pasa en estado de menopausia. Esta circunstancia justifica que la prevalencia de la osteoporosis haya aumentado notablemente en estos últimos años.
Por otro lado, la edad también se considera un factor de riesgo independiente para desarrollar osteoporosis, especialmente en los hombres, de manera que el porcentaje de afectados en ambos sexos tiende a igualarse con el paso de los años.
Diagnóstico
La anamnesis aporta una información muy útil y de gran relevancia tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. También es fundamental para identificar posibles osteoporosis secundarias (tabla 1).
La exploración radiológica es poco sensible y muy poco específica, de manera que, para que pueda ser apreciable una osteoporosis mediante esta técnica, debe existir una pérdida de al menos un 30% de la densidad mineral ósea (DMO).
Aunque no se dispone de ninguna prueba de laboratorio que constate la presencia de osteoporosis, una analítica general de sangre y orina aportará información sobre el estado general de salud y las posibles causas secundarias.
El diagnóstico de certeza se fundamenta en la valoración de la masa ósea por densitometría ósea (DXA). En 1994, la Organización Mundial de la Salud definió los criterios densitométricos basados en los T-scores por sustracción del valor de la DMO del paciente, expresado en g/cm². En la tabla 2 se recogen los valores T-score y su significado.
La identificación del anciano en estado frágil es imprescindible para la prevención de caídas, fracturas osteoporóticas, hospitalizaciones y muerte. Para ello, se utilizan algunos instrumentos multidimensionales como herramientas de cribado y evaluación, capaces de establecer los grados de fragilidad. Actualmente, existen dos métodos de cribado predominantes: el Phenotype model (PhM) y el Frailty index of deficit accumulation (FIDA). En la tabla 3 se muestran sus principales componentes. El PhM evalúa principalmente parámetros físicos; cada uno de estos indicadores tiene una puntuación de 0 o 1. Por otro lado, el FIDA evalúa entre diferentes déficits individuales de salud para medir el efecto acumulativo, y así cuantificar el grado de fragilidad. Para construir este índice se recomienda introducir entre 30 y 40 déficits, que se valoran como dicotómicos o policotómicos.
La medición del grado de fragilidad en ancianos mediante estos dos métodos permite la gestión y la toma de decisiones frente a la osteoporosis y las fracturas osteoporóticas5.
Tratamiento
Tratamiento no farmacológico
Es imprescindible que el paciente participe de forma activa en su recuperación y evite depender únicamente del tratamiento farmacológico. Para ello, deben plantearse algunos cambios fundamentales en el estilo de vida:
- Realizar ejercicio físico que implique soportar peso, mejora del equilibrio y postura. El ejercicio incrementa la coordinación y ayuda a evitar caídas y, por consiguiente, fracturas.
- Seguir una dieta adecuada proporciona al organismo vitamina D y calcio, lo que ayuda al fortalecimiento de los huesos. Controlar la disminución de masa magra, en caso de pérdida de peso, es otro aspecto muy importante que debe tenerse en cuenta para evitar caídas y fracturas.
- Abandonar el hábito tabáquico: fumar acelera la disminución de la densidad ósea.
- Limitar el consumo de alcohol, ya que ejerce un efecto depresor directo sobre la actividad del osteoblasto.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento debe adaptarse a las necesidades de cada individuo. Entre los fármacos disponibles se encuentran los siguientes: inhibidores de la resorción ósea, hipercalcemiantes, hipocalcemiantes, hipofosfemiantes, estimuladores de la formación ósea, factores minerales, factores vitamínicos, agonistas estrogénicos y moduladores estrogénicos (tabla 4).
Bifosfonatos
Actualmente son los fármacos más prescritos para la osteoporosis. Son análogos estructurales del pirofosfato. Se caracterizan por su acción hipocalcemiante e inhibidora de la resorción ósea. Presentan gran afinidad para unirse a la hidroxiapatita del hueso. Una vez fijados al hueso, impiden tanto la disolución de los cristales de hidroxiapatita como la resorción ósea por parte de los osteoclastos.
Moduladores estrogénicos
Tanto el bazedoxifeno como el raloxifeno presentan capacidad para unirse a los diferentes tipos de receptores estrogénicos, dando lugar a diferentes acciones en función del órgano diana. Ambos actúan como agonistas estrogénicos en hueso, y como antagonistas en mama y útero.
Anticuerpos monoclonales
Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano de tipo IgG2 que se obtiene mediante tecnología de ADN-recombinante en células de mamíferos. Es específico y selectivo frente al ligando del receptor activador para el factor nuclear kappa-B (RANKL), impidiendo la unión de este ligando a su receptor específico (RANK) en la superficie de los osteoclastos y precursores celulares, que participa en los procesos de diferenciación y activación de osteoclastos.
Su mecanismo de acción da lugar a un aumento de la DMO en mujeres posmenopáusicas y varones con cáncer de próstata cuando se compara con placebo. Pueden apreciarse huesos normales sin alteraciones en la mineralización ni aparición de huesos amorfos o fibrosis medular.
En relación con el riesgo de fractura, denosumab ha demostrado reducir la incidencia de fractura vertebral y de cadera en mujeres posmenopáusicas, y las fracturas vertebrales en varones con cáncer de próstata.
Forma recombinante parathormona
La teriparatida es una forma recombinante de un fragmento molecular de la PTH. La PTH y sus fragmentos son potentes estimuladores de la formación y resorción ósea, pudiendo incrementar o disminuir la masa ósea según las circunstancias fisiopatológicas de la persona.
Suplementos de calcio y vitamina D
El calcio presenta actividad estructural, y constituye, junto con el fósforo, el principal componente del hueso. Asociado a la vitamina D, contribuye a disminuir el riesgo de fracturas. Sin embargo, la efectividad del aporte único de vitamina D en la prevención de fracturas en personas mayores es improbable7.
Los beneficios de la asociación de calcio y vitamina D deben valorarse considerando el riesgo de padecer piedras en el riñón. También debe utilizarse con especial precaución en casos de enfermedad renal, gastrointestinal y enfermedad cardiaca.
Estrógenos conjugados
Las mujeres posmenopáusicas u ovarectomizadas poseen niveles bajos de estrógenos, por lo que la función de los osteoblastos se encuentra disminuida. Estas pacientes presentan un descenso de la DMO, así como un incremento del riesgo de desarrollar osteoporosis.
Tanto en el caso de los bifosfonatos como en el resto de fármacos empleados en esta patología, la duración del tratamiento no ha sido establecida, y deben revisarse periódicamente los resultados para valorar su continuidad (sobre todo, después de 5 o más años de uso). La única excepción que encontramos en este sentido es la teriparatida (tabla 4). Estos fármacos son buenos aliados en el proceso de curación de fracturas osteoporóticas y osteointegración de implantes. En estudios en animales, se ha observado que los bifosfonatos producen un aumento en la formación de callo (aunque un exceso de callo puede afectar a las cualidades estructurales y biomecánicas del hueso)8. Por otro lado, teriparatida ha demostrado aumentar la mineralización del cuerpo calloso y la DMO, con buenos resultados biomecánicos y altas tasas de rápida curación en comparación con placebo9.
Los principales efectos adversos de estos fármacos se presentan en la tabla 5.
Papel del farmacéutico
Como profesional sanitario, el farmacéutico puede desempeñar un papel importante en la detección de la osteoporosis. Antecedentes familiares, historial de fractura previa por traumatismos leves, pérdida de peso y de masa muscular, edad avanzada, dificultades para realizar actividades de la vida cotidiana, institucionalización u otros factores que aumenten el riesgo de caídas son indicadores que pueden dar la alarma en la farmacia comunitaria.
Asimismo, el farmacéutico no debe olvidar que el ejercicio y la nutrición son aspectos fundamentales en esta patología, por lo que un adecuado consejo nutricional debe ser primordial a la hora de abordar a estos pacientes.
Cuando se inicia un tratamiento, es fundamental cerciorarse de que el paciente entiende cómo debe utilizarlo y el motivo de su empleo. Así, por ejemplo, en el caso de los bifosfonatos es especialmente importante asegurarse de que comprende que la posología es o bien semanal, o quincenal o mensual. También debe comprender que han de tomarse en ayunas (con un vaso de agua de 200 mL), y que debe mantenerse erguido y evitar cualquier alimento durante los siguientes 30 minutos.
El resto de fármacos orales no poseen especificaciones especiales en cuanto a su administración, salvo cumplir con la posología y conocer si deben tomarse con o sin alimentos (tabla 4).
En el caso de denosumab o teriparatida, teniendo en cuenta que el paciente debe autoadministrárselos, se le debe explicar la técnica de inyección y que debe realizarse en el muslo o abdomen, aunque en el caso de teriparatida también puede inyectarse en la parte superior del brazo.
Durante el seguimiento del paciente, habitualmente polimedicado, el farmacéutico debe identificar los posibles efectos adversos (tabla 5), interacciones y fármacos que pueden contribuir a aumentar el riesgo de caídas. Entre estos últimos, los más significativos son los antihipertensivos, los opioides y los ansiolíticos.
Desde la farmacia comunitaria también es posible poner en conocimiento del paciente la existencia de ayudas técnicas para la movilidad que facilitarán su vida cotidiana y prevendrán futuras caídas, como bastones, muletas, andadores y sillas de ruedas. Además, también existen otras, como ayudas para la alimentación, baño, vestimenta, comunicación, información y señalización.
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