La obesidad es la enfermedad metabólica y el trastorno nutricional más frecuente durante la infancia y la adolescencia en el mundo desarrollado. Su prevalencia ha ido aumentando progresivamente en los últimos años, como consecuencia de la mayor disponibilidad de nutrientes, la presencia de malos hábitos alimentarios y la disminución de la actividad física.
Debido al creciente aumento de su prevalencia en las últimas décadas, la obesidad infantil se ha convertido en un auténtico problema de salud; constituye un verdadero reto para la salud pública en los países desarrollados, hasta el punto de que, por sus dimensiones, se la considera la epidemia del siglo XXI.
Si revisamos las cifras de obesidad en niños de 10 años de la Unión Europea, observamos que España se encuentra en el cuarto lugar, después de Grecia, Malta e Italia. Los resultados del programa Perseo (2009) indican una prevalencia de obesidad en los niños españoles del 17%. Según datos procedentes del Estudio Español de Crecimiento 2010, la tasa de sobrepeso en la población de niños, adolescentes y adultos jóvenes españoles (4-24 años) se ha incrementado aproximadamente un 10% en los últimos veinte años; además, se estima que en la actualidad el 20% de los niños y adolescentes jóvenes varones y el 15% de las niñas y adolescentes jóvenes mujeres presentan sobrepeso, y que el 5% de esta población y en este rango de edad tienen obesidad según los criterios internacionales definidos por Cole et al. en 2000.
Desde el punto de vista conceptual, la obesidad puede definirse como un incremento exagerado del peso corporal que se produce, sobre todo, a expensas del tejido adiposo, siendo frecuente además la existencia de alteraciones en la distribución anatómica de dicho tejido, que tiende a acumularse preferentemente alrededor de las vísceras de la región abdominal.
Durante la infancia y la adolescencia, la ganancia ponderal es paralela al incremento en la altura y existe un equilibrio en el incremento de los diferentes componentes del organismo: masa magra, masa ósea, masa visceral y masa adiposa. La obesidad supone una pérdida de este equilibrio y constituye un factor de riesgo para desarrollar, a corto (infancia y adolescencia) y largo plazo (vida adulta), complicaciones ortopédicas, respiratorias, cardiovasculares, digestivas, dermatológicas, neurológicas y endocrinas, así como ciertas formas de cáncer, y en general implica una menor esperanza de vida.
Etiopatogenia
La obesidad es el resultado de un desequilibrio entre la ingesta de energía y el gasto energético que tiene como resultado una progresiva acumulación de la energía no utilizada en forma de triglicéridos en el tejido adiposo.
Factores genéticos y factores ambientales condicionan trastornos en los mecanismos que regulan el mantenimiento del peso y la composición corporal, así como anomalías metabólicas en el propio adipocito y en las células que lo rodean, configurando el amplio espectro de factores relacionados con el desarrollo de la obesidad.
La existencia de familias de obesos, en las que varios miembros padecen este problema, sugiere que, independientemente de los factores ambientales, los hábitos nutricionales y los estilos de vida de estas familias, existen condicionantes de tipo genético que pueden favorecer el desarrollo de la obesidad.
Diversos estudios han mostrado que el peso de los hijos adoptados se correlaciona mejor con el de sus padres biológicos que con el de sus padres adoptantes, y que el tipo de distribución de la adiposidad que presentan estos niños guarda más relación con el que presentan sus padres biológicos.
Los estudios en fenotipos extremos de obesidad realizados en animales y en el ser humano han llevado a identificar algunas mutaciones en genes que codifican para ciertas moléculas implicadas en el balance energético y que son responsables de causas de obesidad de origen monogénico o digénico. Sin embargo, estas mutaciones, que primero fueron identificadas en modelos animales y más tarde en humanos, sólo permiten explicar un número muy reducido de casos de obesidad, y la gran mayoría de veces no se han identificado los genes responsables de fenotipos obesos. En los últimos años, las técnicas de rastreo genómico GWAS (genome-wide association study) han permitido asociar regiones cromosómicas a fenotipos de obesidad.
Recientemente, diversos estudios desarrollados en modelos animales y en seres humanos han revelado que mutaciones ligadas al mecanismo de acción de hormonas y receptores implicados en el metabolismo energético y defectos en los genes asociados con el desarrollo del hipotálamo pueden causar obesidad. Sin embargo, estas mutaciones explican únicamente algunos casos aislados de obesidad humana, lo que indica que en el desarrollo de la obesidad humana, junto con los factores poligénicos en estudio, los factores ambientales desempeñan un papel fundamental.
Factores ambientales
Es motivo de discusión hasta qué punto los factores ambientales predominan sobre los factores genéticos en el desarrollo de la obesidad. En cualquier caso, está claro que para la aparición de obesidad es necesaria la interacción de ambos tipos de factores: sobre una base genética (en un genotipo ahorrador), los factores ambientales prenatales y posnatales desencadenan los mecanismos que van a conducir al desarrollo de la obesidad.
Factores prenatales
Actualmente los factores nutricionales prenatales están siendo considerados como elementos de riesgo para desarrollar posteriormente obesidad. Así, se ha descrito una mayor incidencia de obesidad entre los individuos que nacieron con un bajo peso. Pero la obesidad no sólo se ha relacionado con el retraso de crecimiento intrauterino, sino también con la obesidad materna durante el embarazo y con el peso elevado al nacer. En un estudio reciente realizado con más de 900 niños escolarizados en una población de mediano tamaño ubicada en un entorno semiurbano al norte de Barcelona, se constató que los niños con bajo peso al nacer presentaban mayor obesidad.
Lactancia materna
Es motivo de debate si la lactancia materna y su duración pueden ser factores protectores para el desarrollo de sobrepeso y obesidad en la infancia, la adolescencia e, incluso, la edad adulta. En el estudio antes mencionado se apuntaba que la lactancia materna durante un periodo superior a 3 meses es un factor protector. La mayoría de trabajos publicados afirman que la alimentación materna durante los primeros meses de vida podría ser un factor protector, pero que, dado que existen numerosos factores de confusión, los resultados no son del todo concluyentes. Sin embargo, se ha observado un mayor aumento de peso cuando la alimentación complementaria se introduce antes de los 4-6 meses de vida.
Entorno familiar
Los hábitos nutricionales y el estilo de vida de la familia constituyen uno de los aspectos más destacados en el desarrollo de obesidad. Los hábitos de alimentación de la población infantil se inician a los 3-4 años de edad, a los 6-7 años se establecen pautas distintas a las de la edad preescolar y a los 11-12 años se manifiestan hábitos ya consolidados.
Los ácidos grasos trans son ácidos grasos insaturados con al menos un doble enlace en configuración trans. La evidencia científica demuestra que los ácidos grasos trans, presentes en productos de alimentación obtenidos mediante un proceso industrial de hidrogenación parcial (sobre todo en productos de pastelería industrial, snacks, precocinados, etc.), están implicadas en el desarrollo de la arteriosclerosis. En las «Recomendaciones sobre actividades preventivas y de promoción de la salud en pediatría» se aconseja un consumo de grasas trans inferior al 1% del total de grasas.
Diversos estudios han venido a señalar su relevancia, sea de forma independiente o en conjunción con determinados factores genéticos. La ingesta de nutrientes con alto contenido energético y escaso volumen (dulces, pasteles, helados, productos de confitería, productos precocinados, bollería, bocadillos, líquidos azucarados...) contribuye a crear una situación de hiperinsulinismo crónico, con la consiguiente estimulación y perpetuación del apetito. Las consecuencias son la sobreingesta de nutrientes y su almacenamiento en el tejido adiposo.
La familia es el núcleo fundamental en el que se toman la mayor parte de decisiones relacionadas con los comportamientos alimentarios (compra y elaboración de los alimentos, y organización y ritmo de las comidas) y de utilización del tiempo libre (actividades deportivas y de ocio). Es necesario promover la implicación del ámbito familiar en la adquisición y desarrollo de estilos de vida saludables relacionados con la actividad física y la alimentación, que permitan romper este ambiente generador de obesidad (mayor ingesta calórica y menor actividad física) que se está instaurando en niños y jóvenes.
Diferentes estudios han evidenciado que la obesidad es mayor cuando el nivel educativo de los padres es bajo, especialmente el de la madre. En el estudio antes comentado se observó que los alumnos que eran hijos de una madre con carrera universitaria presentaban una prevalencia de obesidad menor que los de madre con un nivel de estudios de graduado escolar o inferior. Cuando el nivel socioeconómico familiar es bajo, la prevalencia de la obesidad es superior.
Sedentarismo
El sedentarismo y la disminución de la actividad física son factores claramente relacionados con la obesidad. Una forma cada vez más generalizada de sedentarismo entre los niños y adolescentes es la de pasar mucho tiempo viendo la televisión, lo que sin duda conlleva una disminución del gasto energético y favorece el desarrollo de la obesidad. El tiempo que se pasa frente al televisor se asocia con frecuencia al consumo de productos de alto contenido energético (patatas chips, chocolates, galletas, etc.), que resulta en un menor consumo energético y un incremento de la ingesta de calorías. Por tanto, no sorprenden los estudios que asocian el número de horas frente al televisor con el desarrollo de obesidad en niños y adolescentes. Además, los mensajes televisivos inducen a menudo a consumir bebidas y alimentos con un alto contenido energético. En este sentido, cabe destacar los datos de un estudio que relaciona el peso corporal con el número de horas dedicadas a la televisión, los vídeos y los videojuegos. Una intervención destinada a disminuir el tiempo dedicado a ver televisión, como la que ya están llevando a cabo algunas administraciones en salud pública, puede influir de forma muy efectiva en el control del peso y la prevención de la obesidad.
Tabaco
Los jóvenes que fuman también presentan más frecuentemente obesidad. Como el sedentarismo, la escasa actividad física y el consumo excesivo de calorías, fumar forma parte de estilos de vida no saludables.
La inestabilidad emocional es otro factor ambiental asociado al desarrollo de obesidad (figura 1). La prevalencia de obesidad es mayor entre hijos de padres divorciados, particularmente si son hijos únicos. También es más prevalente entre los adolescentes con problemas de depresión, trastornos de la conducta o problemas psicológicos en general. La inestabilidad emocional conduce a un consumo excesivo de alimentos, éste al sobrepeso y a la obesidad, y éstos aumentan la inestabilidad emocional; de este modo se crea un círculo vicioso que a menudo es difícil de romper. Las enfermedades crónicas, con la cuota de inestabilidad emocional y sobreprotección que conllevan, son otro campo abonado para el desarrollo de la obesidad. La disminución de la autoestima que muchos niños obesos tienen en relación con su propia imagen corporal contribuye al aislamiento, al sedentarismo y al incremento en la ingesta nutricional, factores que van a perpetuarse en el desarrollo de la obesidad.
Diversos estudios han mostrado que un consumo excesivo de energía está en el origen de la obesidad, incluso si ese consumo excesivo no es exagerado. Así, un exceso tan pequeño como el de 70 calorías al día, si se mantiene durante años, condiciona la aparición de obesidad. En general, y pese a las dificultades para evaluar correctamente el consumo energético de niños y adolescentes obesos y no obesos, se acepta que los obesos consumen más calorías que los no obesos y que tienden a consumir alimentos con alto contenido energético, particularmente ricos en grasa y en hidratos de carbono. El aporte continuado de un exceso de energía, aunque sea pequeño, conduciría en individuos susceptibles a la alteración de los mecanismos tampón encargados de mantener el peso corporal y al desarrollo de la obesidad. En este sentido, en niños obesos se han observado incrementos en la ingesta calórica total diaria y la cantidad total de grasa de la alimentación.
Asimismo, en la obesidad se ha observado la presencia de alteraciones en los mecanismos de saciedad, en el sentido de tener un umbral más elevado. Recientemente, dos aspectos han merecido especial atención: el aumento generalizado en el tamaño de las raciones que se sirven en los restaurantes, particularmente en los de comida rápida (fast food), tan populares entre niños y adolescentes, y el consumo habitual de bebidas azucaradas. Ambos fenómenos, que a menudo se dan asociados, han entrado a formar parte del patrón de alimentación habitual de muchos niños y adolescentes, dada la facilidad para su adquisición y su relativo bajo coste en comparación con otros alimentos preparados, que ha hecho que se hayan popularizado sobre todo en las clases sociales con un menor poder adquisitivo. En este sentido, se están emprendiendo diversas acciones a fin de limitar el tamaño de las raciones y estimular el consumo de bebidas no azucaradas, al mismo tiempo que se potencian los menús saludables en los restaurantes. En Cataluña, por ejemplo, el Departament de Salut ha puesto en marcha el programa Alimentación Mediterránea (AMED), que se propone promover la alimentación mediterránea como modelo de alimentación saludable en el ámbito de la restauración colectiva, dado que este sector es cada vez más importante en el modelo de alimentación actual.
Otros factores
Otros factores que se han relacionado con la diversidad son las alteraciones en el gasto energético basal y en el gasto energético total, algunas alteraciones hormonales, la inflamación, el estrés oxidativo e incluso algunas infecciones.
Evolución natural de la obesidad
La obesidad se desarrolla de forma insidiosa y paulatina en el curso del tiempo. Puede iniciarse con sobrepeso al nacer, durante el primer año de vida o en cualquier otra edad, y perpetuarse progresivamente durante la infancia y adolescencia.
Durante la infancia y la adolescencia y hasta alcanzar la talla adulta, la ganancia ponderal, aunque está relacionada con el crecimiento en altura, tiene un ritmo propio. El primer año de vida es el periodo de mayor ganancia ponderal: el peso corporal del nacimiento se multiplica por algo más de tres y como promedio se ganan unos 7 kg; este ritmo disminuye a unos 3 kg el segundo año de la vida y se estabiliza en unos 2 kg desde entonces hasta el inicio del desarrollo puberal. Durante el desarrollo puberal, la ganancia ponderal en kilos es similar a la ganancia en altura en centímetros, siendo de alrededor de 25 kg en los niños y de 20 kg en las niñas. El desarrollo del tejido adiposo, en general, es paralelo al incremento ponderal, con un pico sobre el primer año de edad y una estabilización posterior hasta el inicio de la pubertad. Sin embargo, durante el desarrollo puberal las niñas tienen un pico de masa grasa superior al de los niños, quienes ganan peso sobre todo a expensas del desarrollo del tejido muscular y, en menor proporción, del tejido esquelético.
Los periodos de mayor ganancia ponderal han de ser considerados periodos de riesgo para el inicio y desarrollo de la obesidad. Son épocas de la vida en las que existe una gran demanda de nutrientes, por lo que los desequilibrios en el balance energético, sea por causas endógenas o ambientales, pueden manifestarse con mayor intensidad. En este sentido, la ganancia rápida de peso durante los 4 primeros meses de vida ha sido asociada a obesidad a los 20 años de edad; del mismo modo, la adolescencia también es una de las etapas de mayor riesgo. Se ha estimado que el 14% de los lactantes con sobrepeso serán adultos obesos, en contraposición al 6% de lactantes no obesos; que el 40% de los niños obesos a los 7 años lo serán de adultos, frente a sólo el 11% de los no obesos, y que el 80% de los adolescentes obesos serán adultos obesos. Estudios retrospectivos sobre el desarrollo de la obesidad durante la infancia y la adolescencia muestran que, una vez que se ha instaurado, es muy difícil revertir esta situación, incluso con tratamiento, y que tiende a perpetuarse durante la vida adulta. Por todo ello, para la prevención del sobrepeso y la obesidad infantojuvenil, tanto las recomendaciones sobre la alimentación como las referentes a la actividad física deben ponerse en práctica desde el nacimiento y adaptarse a cada periodo de la infancia.
Los métodos más utilizados en la clínica para la valoración de la obesidad son la medición del índice de masa corporal (IMC) y el estudio de la relación entre edad, sexo, peso y altura. Las desviaciones del peso teórico correspondientes a la altura para una determinada edad y sexo expresadas en porcentajes constituyen una forma práctica de conocer el sobrepeso y valorar el grado de obesidad. Unas desviaciones superiores al 20% indican obesidad. El IMC, calculado como valor del peso, expresado en kilos, dividido por el valor elevado al cuadrado de la altura, expresada en metros (peso [kg]/altura2 [m]), es un parámetro que relaciona el peso con la altura para una determinada edad y sexo. Es el parámetro clínicamente más utilizado en los adultos.
Durante la infancia y la adolescencia, el valor del IMC no es constante sino que cambia con la edad, por lo que es necesario disponer de valores de referencia y referirlo en forma de valor z-score. Este valor se calcula sustrayendo del valor problema el valor correspondiente a la media de la misma edad y sexo de la población de referencia, y dividiendo el resultado por el valor de la desviación estándar correspondiente a esa edad (IMC problema – IMC, media / valor de la desviación estándar).
Existen varias tablas con los valores correspondientes a la población de niños y adolescentes. La limitación del IMC, como la de la relación entre edad, sexo, peso y altura, está condicionada por el hecho de que no informa sobre los cambios en las proporciones de masa grasa y masa magra, sino que únicamente refleja cambios globales de la masa corporal. Sin embargo, diversos estudios y nuestros propios datos han mostrado una excelente correlación entre el IMC y el contenido graso corporal total evaluado mediante absorciometría dual de rayos X (DEXA) en la adolescencia, así como el valor pronóstico del IMC durante la infancia y adolescencia en relación con el desarrollo de obesidad en la edad adulta.
Estudios realizados en población adulta demuestran que la acumulación de grasa en el abdomen (relación entre el perímetro de la circunferencia abdominal y el perímetro de la circunferencia de las caderas superior a 0,9 en las mujeres y superior a 1,0 en los hombres) se asocia a un mayor grado de morbimortalidad que cuando la grasa se acumula en las caderas y extremidades (relación entre ambos perímetros inferior a 0,75 en las mujeres y a 0,80 en los hombres). Esta morbimortalidad se concreta en una mayor tendencia a presentar resistencia a la insulina, hiperglucemia, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol HDL e incremento del colesterol VLDL, que son componentes del síndrome metabólico. Recientemente se han comunicado datos en niños y adolescentes que también apuntan en esa dirección. Por lo tanto, en la valoración de la obesidad no sólo debe tenerse en cuenta la cantidad de grasa acumulada, sino también su distribución anatómica.
Existen otros procedimientos que valoran la masa grasa y los otros componentes (muscular, visceral y esquelético) del organismo, como la bioimpedancia eléctrica, la DEXA y la resonancia magnética. Estos métodos son útiles y están convenientemente validados. Sin embargo, requieren cualificación técnica y un utillaje costoso, sobre todo los dos últimos, por lo que su uso no está generalizado en la evaluación clínica de la obesidad, quedando reservado para la realización de estudios de investigación clínica.
La obesidad infantojuvenil, en general, sigue sin considerarse una enfermedad en sí misma, salvo en situaciones extremas. Sin embargo, sus repercusiones sobre la salud, tanto a corto (infancia y adolescencia) como a largo plazo (edad adulta), aconsejan reconsiderar esta posición (figura 2).
Repercusiones a corto plazo
Problemas psicológicos
En el niño y el adolescente la obesidad puede provocar un rechazo de la propia imagen corporal, que muchas veces es consecuencia del rechazo social que sufren por parte de sus compañeros. Esta situación puede llevar a una pérdida de la autoestima, con los correspondientes trastornos psicológicos relacionados. En los niños obesos se ha descrito una mayor propensión a sufrir ataques y conductas agresivas por parte de los compañeros, así como una mayor tendencia hacia la bulimia nerviosa.
Trastornos mecánicos
Los problemas mecánicos ligados al sobrepeso como el pie plano y genu valgo son muy frecuentes, con el añadido de que, cuando están presentes, condicionan una disminución de la actividad física que contribuye a la perpetuación de la obesidad. La epifisiólisis y la escoliosis de la columna vertebral también han sido relacionadas con la obesidad, en especial durante el desarrollo puberal.
Alteraciones del desarrollo de la pubertad
La ginecomastia es muy habitual y a veces alcanza proporciones muy voluminosas, lo que también contribuye al desarrollo y perpetuación de los trastornos psicológicos. La ginecomastia en estos pacientes suele deberse a una acumulación excesiva de grasa en las regiones pectorales. Sin embargo, durante el desarrollo puberal es posible que, junto con la adiposidad, coexista asimismo un cierto grado de desarrollo de la glándula mamaria. En efecto, durante la pubertad se incrementa de forma fisiológica la tasa de producción de andrógenos por parte del testículo. Los andrógenos son aromatizados a estrógenos por el tejido adiposo, también en condiciones fisiológicas. El incremento en tejido adiposo del adolescente obeso condiciona una mayor aromatización de los andrógenos, unos niveles superiores de estrógenos y una respuesta positiva de la glándula mamaria a ellos. La pubarquia prematura y la pubertad adelantada no son infrecuentes, con las consiguientes repercusiones sobre la talla y el crecimiento adultos.
Alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular
La mayor parte de las complicaciones metabólicas y cardiovasculares de la obesidad están estrechamente relacionadas con la presencia de hiperinsulinemia y de resistencia a la insulina. Se ha observado una incidencia más elevada de síndrome metabólico en niños y adolescentes obesos. Según la Asociación Americana de Cardiología y la Federación Internacional de Diabetes, los criterios para establecer el diagnóstico de síndrome metabólico en la edad pediátrica son, por una parte, la presencia de obesidad abdominal (perímetro de cintura >p90 para la edad) y, por otra, dos de los siguientes factores: glucosa en ayunas >100 mg/dL, triglicéridos >150 mg/dL, colesterol HDL <40 mg/dL, presión arterial sistólica >130 mmHg o presión arterial diastólica >85 mmHg. Para los mayores de 16 años se modifican algunos valores: perímetro de cintura >85 cm para las mujeres y >95 cm para los hombres, y colesterol HDL <50 mg/dL en las mujeres.
Otras asociaciones
La obesidad se ha relacionado asimismo con la hepatopatía grasa no alcohólica, trastornos del sueño con incremento de las fases de apnea obstructiva ligada a hipertrofia del tejido linfoide de la faringe y disminución de la función pulmonar con reducción de la capacidad residual funcional, trastornos de la difusión pulmonar, disminución de las concentraciones plasmáticas de triptófano (precursor de la serotonina), deficiencia de hierro, aumento de la constipación intestinal y aumento de la densidad mineral ósea.
Repercusiones a largo plazo
Es sobre todo mediante su perpetuación en la vida adulta como la obesidad infantil representa un elevado riesgo de morbimortalidad, ya que en el adulto la obesidad está claramente asociada a la presencia de numerosas patologías que pueden prevenirse cuando ésta se revierte. Entre esas enfermedades cabe destacar las siguientes: hipertensión, hiperlipidemia, coronariopatía, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, aterosclerosis, tromboflebitis, trastornos respiratorios y apnea del sueño, gota, toxemia durante el embarazo, síndrome del ovario poliquístico y alteraciones ortopédicas secundarias a la sobrecarga del sistema esquelético, así como una mayor incidencia de artrosis de rodilla, cadera y columna lumbar.
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A recordar
• La obesidad es la enfermedad metabólica y el trastorno nutricional más frecuente durante la infancia y la adolescencia en el mundo desarrollado.
• La obesidad es el resultado de un desequilibrio entre la ingesta de energía y el gasto energético.
• En una familia en la que varios miembros son obesos, los condicionantes genéticos podrían favorecer el desarrollo de obesidad, con independencia de los factores ambientales, los hábitos nutricionales y el estilo de vida de la familia.
• La incidencia de obesidad es mayor entre los individuos que nacieron con bajo peso. La lactancia materna durante más de 3 meses se comporta como un factor protector.
• La implicación del entorno familiar en la adquisición y desarrollo de estilos de vida saludables relacionados con la actividad física y la alimentación son necesarios para evitar la obesidad (mayor ingesta calórica y menor actividad física) entre los niños y jóvenes.
• La inestabilidad emocional conduce a un consumo excesivo de alimentos y éste al sobrepeso y a la obesidad, que a su vez aumentan la inestabilidad emocional.
• Los métodos más utilizados en la clínica para la valoración de la obesidad son la medición del índice de masa corporal y el estudio de la relación entre edad, sexo, peso y altura.