Introducción
El óxido nítrico (NO) es una sustancia de naturaleza gaseosa que nuestro organismo sintetiza de forma natural para mantener, junto con otros componentes, el equilibrio del sistema cardiocirculatorio1.
La nitroglicerina, fármaco donador de óxido nítrico, está indicado principalmente para el tratamiento de la cardiopatía isquémica (disminución del aporte de oxígeno al corazón por reducción del flujo sanguíneo). La manifestación clínica principal de esta patología es la angina de pecho, caracterizada por dolor y opresión a nivel torácico, la cual se puede prevenir con la administración de este medicamento mediante parches transdérmicos2, 3.
Dicho fármaco pertenece al grupo de los nitratos ejerciendo una acción vasodilatadora, ya que aumenta el calibre del vaso sanguíneo para favorecer el flujo de sangre por el mismo3.
Las principales reacciones adversas derivan de su actividad farmacológica destacando la hipotensión, vértigos, irritación local (parches transdérmicos) y cefalea pulsátil (dolor de un solo lado de la cabeza). Los nitratos potencian la acción de otros vasodilatadores, diuréticos y alcohol, por tanto, no deben administrarse conjuntamente o, en caso necesario, consultar con el médico o farmacéutico3.
Tal como se ha comentado previamente, la nitroglicerina principalmente se ha empleado en patología cardiaca. No obstante, se está barajando su uso en una nueva indicación, en el estado fisiológico del embarazo y sus complicaciones en el último trimestre.
Objetivo
El objetivo de este trabajo es ilustrar al público de que la nitroglicerina presenta diversas aplicaciones terapéuticas en las complicaciones que supone el último trimestre del embarazo incluyendo el parto.
Metodología
En el presente trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sistemática en la base de datos PubMed en la que se introdujeron las palabras clave «nitroglycerin pregnancy» con el objetivo de encontrar artículos centrados en las posibles aplicaciones terapéuticas de la nitroglicerina frente a las complicaciones que conlleva el último trimestre del embarazo.
En los resultados de la búsqueda, inicialmente aparecieron 331 artículos, de manera que para obtener datos más actuales se asignaron los siguientes criterios de inclusión: artículos escritos en el idioma de inglés, que estén publicados en los últimos 10 años y cuyos estudios se hayan realizado en seres humanos. Finalmente, con los criterios seleccionados se recopilaron 9 artículos por su relevancia.
Resultados
A continuación se van a plasmar los resultados más relevantes encontrados en la búsqueda bibliográfica:
- Como se ha comentado anteriormente en la introducción, los fármacos donadores de NO, como la nitroglicerina, están indicados en el tratamiento de diversas patologías cardiacas con la finalidad de compensar el déficit de NO endógeno. Asimismo, el autor de este artículo publicado en 2008, Wimalawansa, señala, además, su posible aplicación terapéutica en complicaciones importantes relacionadas con el embarazo, como la preeclampsia y el parto prematuro4.
- De nuevo, uno de los ensayos publicados por Ekerhovd y su colaborador en el mismo año consistía en examinar la eficacia y seguridad de la administración secuencial de la oxitocina vía intravenosa y nitroglicerina vía sublingual en un grupo de mujeres. Los resultados del ensayo fueron alentadores, dado el éxito de la eficacia y la seguridad que demostró la terapia combinada; sin embargo, se considera la necesidad de llevar a cabo más ensayos para avalar el éxito del tratamiento5.
- Por otra parte, en un estudio que se llevó a cabo en 2009 dirigido por Hilton, y con la colaboración de otros autores, se evalúo si la administración intravenosa de nitroglicerina contribuye a la consecución de la versión cefálica externa. Conforme a los resultados del ensayo, el tratamiento tuvo más éxito en mujeres nulíparas (primerizas) que en multíparas (partos previos). No obstante, se requieren más ensayos para avalar la seguridad6.
A continuación, se expone un ensayo clínico que se llevó a cabo en 2012, dirigido por Shaikh, con el objeto de evaluar la eficacia de los parches transdérmicos de nitroglicerina en una complicación importante tal como es el parto prematuro:
- A las pacientes, diagnosticadas de parto prematuro idiopático, que participaron en el ensayo clínico se les administró un parche transdérmico de trinitrato de glicerilo en el abdomen. Se prescribieron 5 mg cada 12 horas y se realizó un seguimiento durante el parto proporcionando los siguientes resultados: de las 65 mujeres que decidieron continuar, en 50 el embarazo se prolongó más de 7 días, en 6 pacientes de 3-7 días y en 4 pacientes se aplazó hasta 48 horas. En efecto, las cifras señalaron que la aplicación de la nitroglicerina en parche transdérmico fue eficaz en la prolongación del embarazo7.
Asimismo, en 2014, un estudio coordinado por Kashanian consistía en comparar la nitroglicerina en parche transdérmico con la nifedipina, y se obtuvieron los siguientes resultados:
- En el grupo de mujeres que se administró nitroglicerina en parche transdérmico, la prolongación del embarazo fue superior al grupo que se pautó nifedipina. Además, disminuyo la incidencia del parto por cesárea y mejoraron los resultados neonatales: La puntuación de Apgar en el minuto 5 y el peso del neonato aumentaron, y el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y la estancia en el mismo fueron menores8.
También, un artículo publicado por Matsuda y sus colaboradores, en abril de 2013, consistía en un ensayo clínico en que se evaluó la eficacia de 200 microgramos de nitroglicerina vía intravenosa en mujeres que precisaban la relajación uterina inmediata y transitoria durante el parto por cesárea. El tratamiento fue eficaz en las 14 pacientes que participaron en este estudio y las reacciones adversas fueron leves y pasajeras. Finalmente, la hemorragia postparto se controló con la administración intravenosa de oxitocina o carboprost. Además, los resultados neonatales mejoraron, tal como indicó la puntuación de Apgar9.
Y otro ensayo publicado en el mismo año por Rodgers y sus colaboradores consistía en evaluar la eficacia de la nitroglicerina vía intracervical para favorecer la salida de la placenta.
Se administró un comprimido de nitroglicerina directamente en el cuello uterino de una mujer, y se mantuvo en el mismo hasta su disolución, en consecuencia, la relajación del cérvix favoreció la salida de la placenta intacta. No se observaron los efectos secundarios comunes de la nitroglicerina. Por esa razón, se considera esta administración local como una posible vía terapéutica para el tratamiento de la placenta atrapada10.
Ahora bien, se publicó un artículo, en 2014, por Johal y sus colaboradores, en el que se barajó la posibilidad de que los fármacos donadores de NO supongan una posible diana terapéutica en la preeclampsia:
- Dicha patología resulta de una complicación grave del embarazo con diversas manifestaciones clínicas que pueden afectar tanto al feto, dando lugar frecuentemente a un parto prematuro, como a la madre. La causa exacta no se conoce, pero se sospecha que la falta de óxido nítrico puede jugar un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad11.
Para finalizar, se expone un artículo publicado en 2015 por Wang y sus colaboradores:
- La embolización de la arteria uterina es un método muy utilizado con la finalidad de controlar la hemorragia postparto, sin embargo, el sangrado uterino puede persistir durante la realización de esta técnica como consecuencia del vasoespasmo de la arteria uterina. Para el control del mismo, se administró nitroglicerina vía intraarterial en una mujer que tuvo sin éxito dos EAU. El resultado fue eficaz y no se observó recurrencia de sangrado12.
Conclusión
En vista de los resultados encontrados tras la búsqueda bibliográfica en artículos relevantes, la conclusión del presente trabajo es que la nitroglicerina, fármaco empleado en diversas patologías cardiacas, puede ser también una terapia alternativa eficaz y segura en las diversas complicaciones que se manifiestan durante el último trimestre del embarazo y el parto.
Bibliografía
1. Tortora GJ, Derrickson B. Principios de Anatomía y Fisiología. 11ª Edición. Editorial médica Panamericana. 2006.
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins y Cotran Patología estructural y funcional. 8ª Edición. Elsevier Saunders. 2010.
3. Lorenzo P, Moreno A, Lizasoain I, Leza JC, Moro MA, Portolés A. Velázquez Farmacología y Básica y Clínica. 18ª Edición. Editorial médica Panamericana. 2009.
4. Wimalawansa SJ. Nitric oxide: new evidence for novel therapeutic indications. Expert Opin Pharmacother. 2008; 9(11): 1.935-1.954.
5. Ekerhovd E, Bullarbo M. Sublingual nitroglycerin seems to be effective in the management of retained placenta. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87(2): 222-225.
6. Hilton J, Allan B, Swaby C, Wahba R, Jarrell J, Wood S, Ross S, Tran Q. Intravenous nitroglycerin for external cephalic version: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009; 114(3): 560-567.
7. Shaikh S, Shaikh AH, Akhter S, Isran B. Efficacy of transdermal nitroglycerine in idiopathic pre-term labour. J Pak Med Assoc. 2012; 62(1): 47-50.
8. Kashanian M, Zamen Z, Sheikhansari N. Comparison between nitroglycerin dermal patch and nifedipine for treatment of preterm labor: a randomized clinical trial. J Perinatol. 2014; 34(9): 683-687.
9. Matsuda C, Hayashi S, Kinouchi K. The effect of nitroglycerin 200 microg on uterine relaxation during cesarean delivery. Masui. 2013; 62(4): 390-394.
10. Rodgers BH, Pasternak A, Gray R. A novel treatment for management of a trapped placenta using intracervical nitroglycerin tablets. BMJ Case Rep. 2013; 010505.
11. Johal T, Lees CC, Everett TR, Wilkinson IB. The nitric oxide pathway and possible therapeutic options in pre-eclampsia. Br J Clin Pharmacol. 2014; 78(2): 244-257.
12. Wang L, Horiuchi I, Mikami Y, Takagi K, Okochi T, Hamamoto K, Chiba E, Matsuura K. Use of intra-arterial nitroglycerin during uterine artery embolization for severe postpartum hemorrhage with uterine artery vasospasm. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015; 54(2): 187-190.