Actualmente se desconoce la etiología de este trastorno pero existe un gran acuerdo en que tiene un origen neurológico (es un mal funcionamiento de ciertas regiones cerebrales junto con un funcionamiento irregular de los neurotransmisores como la dopamina, noradrenalina y serotonina) y con un alto componente genético. Este carácter hereditario se ha mostrado al estudiar los antecedentes familiares de los niños con TDAH. Mientras que en los componentes no hereditarios entran en juego la influencia de factores de riesgo perinatales como el tabaco, alcohol, drogas, etc. y complicaciones en el momento del parto que han originado lesiones cerebrales. Sin embargo, hay estudios que indican que los factores socioambientales no causan el TDAH pero pueden contribuir a agravar los síntomas, empeorar el pronóstico y la evolución de éste e incrementar el riesgo de trastornos asociados.
El TDAH es un trastorno muy común en la infancia. La prevalencia es variable en función del país, la población estudiada, el método de estudio y los criterios aplicados. Aunque parece afectar entre el 5-8% de los niños en edad escolar, siendo más frecuente en niños que en niñas y es muy probable que el trastorno persista en mayor o menor grado en la edad adulta.
Los síntomas se dividen en tres categorías: falta de atención, caracterizada por la distracción con facilidad, el no escuchar, la perdida de cosas, la dificultad de concentración, la presta de atención insuficiente, la dificultad de organización, etc.; impulsividad, presenta dificultades para regular la conducta, actúa sin pensar, carece de autocontrol y reflexión, responde bruscamente, interrumpe constantemente por lo que se es incapaz de esperar el turno, etc.; e hiperactividad, consiste en que el sujeto parece impulsado por un motor, tiene una actividad corporal excesiva, se enreda y no es capaz de mantenerse quieto y sentado, etc.
Es necesario que estos síntomas aparezcan con más frecuencia y/o gravedad de la habitual que en los niños o adolescentes de la misma edad e interfiera en la vida cuotidiana y en su entorno (amigos, casa, escuela, etc.). No suele haber dos casos iguales, ya que las características de cada uno dependen de muchos factores. Entre ellos se encuentra el tipo de TDAH, que puede ser inatento, en el cual predomina la dificultad de atención; impulsivo-hiperactivo, que se caracteriza por la dificultad en el autocontrol; o combinado, presentando síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad; la presencia de otros trastornos o enfermedades asociadas como el trastorno oposicionista desafiante, trastorno de conducta, de ansiedad, afectivo; alteraciones del sueño, tics, síndrome de Gilles de la Touret, etc.; ya que en pocos casos es un trastorno puro. Esta variedad de tipos, sintomatología y efectos dificultan su identificación, diagnóstico y caracterización general.
Diagnóstico
En los primeros años escolares a los niños les exigen una gran cantidad de cambios importantes, horarios más pautados, permanecer sentados, comenzar a hacer deberes, etc. pero sobre todo poseer gran atención y control sobre sí mismos. Estos cambios se producen de una forma natural en la mayoría de los niños, pero no son tan sencillos para los niños con TDAH de manera que la gran mayoría de veces el diagnóstico tiene lugar con la entrada del niño en el colegio, ya que el gran número de exigencias a las que el niño no puede responder hacen que sea más evidente la presencia del trastorno. El TDAH todavía es un trastorno ignorado por la población, incluso para padres, educadores y profesionales. Por eso los padres deben asistir a un profesional especializado para realizar el diagnóstico.
Este trastorno afecta de por vida y a una población de edad variable. Existe la posibilidad de que no se diagnostique hasta la vida adulta pero los síntomas que presentan éstos son los mismos que anteriormente se han mencionado, aunque pueden estar enmascarados por la edad. Sin embargo, es habitual la disminución de la intensidad a partir de la adolescencia, pero, aún así hay posibilidades de repercusión en las actividades cuotidianas. Las conductas de tipo hiperactivo-impulsivo parecen disminuir significativamente con la edad. En cambio, las que provienen de la falta de atención tienen mayor persistencia. Por lo que permanece la imposibilidad de leer párrafos largos sin distraerse y la incapacidad de seguir indicaciones secuenciadas, incluso de establecer un organigrama con actividades propias del estudio o trabajo, al igual que el manejo de las actividades de la rutina diaria dados los problemas presentes en sus funciones ejecutivas y en el manejo del tiempo.
El paciente presenta una sintomatología considerada como inespecífica, por lo que el profesional deberá interrogar al paciente y al cónyuge o a otros miembros de la familia acerca de las posibilidades de permanecer sentado durante un largo periodo sin levantarse, si puede estar quieto sin mover los pies o las manos, el sentirse incómodo al permanecer sentado en las reuniones, la incapacidad de aguardar el turno de pie en una fila, la verborragia, la efectuación de comentarios inadecuados, la irritabilidad, el ímpetu de las discusiones con la imposibilidad de escuchar al otro, las expresiones de ira ante la incapacidad de esperar un turno o lograr ser atendido en cualquier lugar, etc. para poder establecer un diagnóstico adecuado, ya que es más dificultosa la recopilación de información a lo largo de la vida; además de una elevada comorbilidad, es decir, estos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir otras patologías (trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, etc.) como consecuencia del largo padecimiento del trastorno; la aparición de síntomas del TDAH en otros trastornos (trastornos de personalidad, bipolares, depresión, etc.); patologías como la diabetes, la desnutrición, hipo/hipertiroidismo, etc. que producen síntomas similares a los del TDAH; y la dificultad de una evaluación externa, el conocimiento por parte de los profesionales, etc.
Síntomas como la reactividad aumentada frente a la frustración, la baja motivación, insomnio y las dificultades respecto del manejo del tiempo pueden aparecer como quejas habituales de los pacientes y no se encuentran entre los criterios establecidos por el DSM-IV.
Como ya se sabe, el TDAH es un trastorno crónico y de larga duración, de manera que el tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta los síntomas que presenta el paciente en la actualidad y los nuevos que posiblemente se manifiesten, además de cuál es la finalidad por la que se administra.
En cualquier caso, el tratamiento no es único y se complementarán entre ellos el psicológico, escolar/educativo y el farmacológico. Además, es imprescindible la colaboración por parte de los padres y/o familia, educadores y profesionales.
Los tratamientos farmacológicos habituales se basan en la administración de psicoestimulantes, los cuales muestran ventajas significativas a corto plazo. El primer informe que avaló su uso data de 1937, cuando Charles Bradley estableció la eficacia y la seguridad del sulfato de anfetamina para el tratamiento de niños hiperactivos.
En la actualidad, los psicoestimulantes son las drogas de primera elección para el tratamiento y los antidepresivos de segunda elección. Aunque este orden puede variar dependiendo del paciente. También se ha ido sustituyendo los fármacos de efecto inmediato por otros preparados que contienen el mismo principio activo pero el efecto es más prolongado, mejorando así la calidad de vida de los pacientes.
En Estados Unidos las sustancias más utilizadas son el metilfenidato y la d, l-anfetamina, principios activos comercializados con el nombre de Ritalina y Adderall respectivamente. Seguidos de la dexanfetamina principio activo comercializado con el nombre de Dexedrina y la metanfetamina. Como segunda elección pueden emplearse otros psicoestimulantes como son la pemolina y el modafinilo. Y en los últimos años se ha aprobado el uso de la lisdexanfetamina, molécula que se ha modificado estructuralmente y con ello se ha conseguido que el organismo tarde más en metabolizarlo y por tanto, que tenga una mayor acción terapéutica.
En cambio, en España, el único psicoestimulante que se puede utilizar para el tratamiento del TDAH es el metilfenidato principio activo comercializado como Rubifen cuando su efecto es inmediato y conocido como Concerta cuando su liberación es prolongada.
Metilfenidato
El metilfenidato es un fármaco simpaticomimético de acción central. Está indicado para niños mayores de 6 años y adolescentes que padecen un trastorno por déficit de atención con hiperactividad y cuando han fracasado o han sido insuficientes otras medidas terapéuticas. Aunque también existen estudios que avalan su uso en pacientes adultos.
Mecanismo de acción
Actúa bloqueando la recaptación de noradrenalina y dopamina en las neuronas presinápticas y aumetando la liberación de estas al espacio extraneuronal, de manera que mejora la actividad de ciertas partes del cerebro que tienen una baja actividad. Por tanto, este medicamento puede ayudar a mejorar el nivel de atención, la concentración y reducir el comportamiento agresivo. Es un tratamiento individualizado de acuerdo con las necesidades del paciente, su administración es por vía oral y se debe suspender si no existe mejoría en un mes, si se intensifican los síntomas o los efectos adversos. También, es recomendable disminuir la dosis o suspender el tratamiento de manera periódica para poder evaluar el estado del paciente.
Posología
Existen comprimidos de liberación inmediata, de liberación prolongada y cápsulas de liberación modificada. Los comprimidos de liberación inmediata se emplean 1 o 2 veces al día (desayuno y almuerzo o comida, teniendo en cuenta que la última dosis debe ser antes de las 4 de la tarde), la dosis inicial es de 5 mg y esta puede ir aumentando al igual que la frecuencia semanalmente hasta llegar a una dosis máxima de 60 mg al día. En cuanto a los comprimidos de liberación prolongada, se toma una dosis al día, generalmente por la mañana con o sin alimentos y tragar el comprimido entero, la dosis inicial es de 18 mg y se va a ir aumentando la dosis semanalmente en incrementos de 18 mg hasta una dosis máxima de 54 mg. Por último, las cápsulas de liberación modificada se administran una vez al día, por la mañana con o después del desayuno y se pueden tragar enteras o abrirse y espolvorear el contenido, la dosis inicial es de 5 mg y estas se ajustan semanalmente con un incremento de 5 mg. La elección de una forma farmacéutica u otra se establecerá en función del paciente y la duración deseada del efecto.
Contraindicaciones
Está contraindicado en patologías como hipersensibilidad, glaucoma, feocromocitoma, hipertiriodismo; depresión grave, anorexia nerviosa, síntomas psicóticos, tendencias suicidas, esquizofrenia, trastornos de humor graves, de personalidad, bipolares, trastornos cardiovasculares como HTA grave, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial oclusiva, angina, enfermedad cardiaca congénita, infarto de miocardio, cardiomiopatías, arritmias, trastornos cerebrales como la aneurisma cerebral, anomalías vasculares (vasculitis o apoplejía), insuficiencia hepática y renal, y en tratamientos con IMAO, bloqueantes de los receptores H2, antiácidos, etc.
Reacciones adversas
Pueden aparecer reacciones adversas como sinusitis, nasofaringitis, infección de la parte alta del tracto respiratorio, anorexia, disminución del apetito, reducción moderada del aumento del peso y estatura (uso prolongado), insomnio, nerviosismo, tics, agresividad, ansiedad, labilidad emocional, agitación, depresión, irritabilidad, cambios de humor, cefalea, mareos, somnolencia, cefalea tensional, arritmia, taquicardia, palpitaciones, HTA, tos, dolor faringeolaringeal, dolor abdominal, vómitos, náuseas, diarrea, malestar gástrico, boca seca, alopecia, prurito, erupción, urticaria, artralgiatensión muscular, espasmos musculares, vértigo, acomodación, diplopía, visión borrosa, etc.
Interacciones
Interacciona con vasopresores y anestésicos halogenados, ya que aumenta la presión arterial; anticoagulantes cumarínicos, fenobarbital, fenitoína, primidona, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de seretonina, porque inhibe su metabolismo; alcohol, se potencian los efectos adversos; antihipertensivos, porque se disminuye la eficacia, etc.
En el embarazo y la lactancia existen notificaciones de que es tóxico para el feto y que pasa a la leche materna, por lo que no se recomienda su uso.
Finalmente, hay que tener precaución en la conducción y utilización de máquinas, ya que como se ha citado previamente el metilfenidato puede causar mareos, somnolencia y alteraciones visuales (acomodación, diplopía y visión borrosa).
También se ha mencionado que aunque los psicoestimulantes sean el tratamiento de primera elección en esta patología, los antidepresivos como fluoxetina, bupropión, venlafaxina y desipramina también se pueden utilizar como tratamiento alternativo cuando el TDAH cursa con comorbilidades como el trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad.
Otras drogas que se pueden emplear en el tratamiento de este trastorno son: los antihipertensivos como el propanolol, ya que han mostrado resultados positivos para el manejo de la agresividad, impulsividad e hiperactividad, y la nicotina, ya que se observó una alta incidencia de fumadores con TDAH, por lo que se llevó a estudio y se vio que había una mejoría en la sintomatología y en las pruebas neuropsicológicas.
Además, existen investigaciones que buscan la ampliación de la aplicación de principios activos adrenérgicos, no estimulantes como la atomoxetina (un inhibidor de la recaptación sináptica de la norepinefrina) o agonistas alfa-adrenérgicos como la clonidina y la guanfacina.
Conclusiones
Podemos decir que el TDAH es un trastorno relativamente «nuevo» del cual hasta hace muy pocos años se sabía poco. Hoy en día ya es más conocido gracias a los diferentes medios de difusión y aunque esta patología hasta el momento es incurable existen fármacos y terapias alternativas que mejoran la calidad de vida. Por ello, hay que seguir investigando para que deje de ser un trastorno crónico.
Bibliografía
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