Con frecuencia creciente los medios de comunicación hacen saltar a la palestra casos de legionelosis. Se trata de fenómenos de aparición esporádica o en forma de brotes epidémicos, que normalmente se producen en verano o a principios de otoño y que suelen afectar a grupos de personas de determinados núcleos poblacionales (con cierto predominio de las grandes ciudades y núcleos costeros). La infección por Legionella puede ser adquirida fundamentalmente en dos grandes ámbitos: el comunitario (hoteles y otros edificios de uso colectivo) y el hospitalario (en cuyo caso tiene, además, consideración de enfermedad nosocomial).
«Legionella: una bacteria que llega con el calor» o «La legionelosis puede aparecer en verano al igual que la gripe lo hace en noviembre» son sólo algunos titulares de rotativos que ilustran el carácter estacional de esta infección bacteriana, cuya prevalencia eminentemente estival encuentra su justificación en la combinación de las características ecológico-patológicas del agente causal –Legionella pneumophila– con los hábitos de nuestra sociedad.
Legionella pneumophila es una bacteria ampliamente extendida en ambientes acuáticos naturales que, a través de las redes de distribución de agua potable, puede contaminar los sistemas hídricos construidos por el hombre (especialmente los equipos de enfriamiento evaporativos –torres de refrigeración y condensadores–, las instalaciones lúdico/termales o los sistemas de distribución de agua sanitaria). Si estas instalaciones están mal diseñadas o no están adecuadamente mantenidas, la bacteria encuentra las condiciones idóneas para su multiplicación y puede alcanzar concentraciones elevadas e infectivas para el hombre.
Si la instalación comporta un mecanismo productor de aerosoles, la bacteria es transportada por el aire junto con las microgotas generadas pudiendo penetrar por inhalación en el aparato respiratorio humano y acabar desencadenando allí el cuadro patológico. No se transmite de persona a persona ni tampoco por ingestión de agua, sólo por vía aérea.
Puesto que el funcionamiento de la mayor parte de las instalaciones de riesgo de proliferación y dispersión de Legionella está asociado con la llegada de los calores estivales, es lógico que los brotes causados por este microorganismo aparezcan también en este mismo periodo y de ahí su consideración de estacional.
¿Qué es?
Legionella pneumophila es el agente causal de dos enfermedades de pronóstico muy desigual: la fiebre de Pontiac y la legionelosis o enfermedad del legionario. La primera es un cuadro pseudogripal benigno que cursa con episodios de fiebre elevada, cefaleas, tos y artromialgia. Su evolución es rápida y suele remitir por sí sola en pocos días.
La legionelosis es una afección multisistémica que se manifiesta principalmente como una neumonía atípica y que se produce cuando la bacteria es inhalada y penetra hasta el árbol respiratorio inferior. Allí es fagocitada por los macrófagos alveolares en cuyo interior se multiplica hasta que se produce la lisis celular y la posterior diseminación del parásito hacia otras células pulmonares o hacia otros sistemas y órganos (dando lugar a las manifestaciones extrapulmonares de esta enfermedad).
El periodo de incubación es de 2-10 días antes de la aparición de los primeros síntomas, los cuales pueden iniciarse gradualmente como un proceso gripal benigno o instaurarse de forma brusca con toda su gravedad desde el primer momento. La morbimortalidad de la legionelosis, así como el riesgo de posibles secuelas tras su curación, varían mucho en función de la edad, del estado del paciente, de la existencia o no de enfermedades subyacentes, de las características del inóculo, de la especie y el serogrupo del microorganismo o del tiempo transcurrido hasta la instauración del tratamiento, pero se estima que su índice de letalidad se sitúa alrededor del 10-20% de los pacientes afectados.
La legionelosis es una enfermedad de declaración obligatoria en España desde 1997. La declaración debe ser realizada por los médicos en ejercicio, tanto del sector público como privado, ante la sospecha de un caso. La declaración es semanal y se acompaña de una serie de datos relativos al caso recogidos de acuerdo con los protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria.
¿Cuáles son sus síntomas?
Los síntomas de la legionelosis incluyen: cefaleas, fatiga, disnea, debilidad, fatiga, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas...), confusión, alteraciones del estado de conciencia, mialgias, escalofríos y fiebre elevada. Los afectados suelen sufrir episodios de tos –seca al principio y productiva después– y muchos de ellos acaban desarrollando un cuadro de neumonía que, desde un punto de vista clínico y radiológico, es imposible de distinguir de procesos neumónicos de adquisición comunitaria o nosocomial y diferente etiología.
La precocidad en el diagnóstico, la instauración temprana del tratamiento y la efectividad de los antibióticos hacen que actualmente las complicaciones extrapulmonares de una infección por Legionella sean muy raras. No obstante, se han descrito casos agudos de pericarditis, glomerulonefritis, pielonefritis, anemia hemolítica autoinmunitaria, púrpura trombocitopénica y pancreatitis coincidiendo con el cuadro neumónico.
¿Qué factores predisponen a padecer la enfermedad o empeoran su pronóstico?
Si bien cualquier persona puede contraer la enfermedad, se ha comprobado que ésta es entre 2 y 3 veces más frecuente en el hombre que en la mujer y que su incidencia aumenta con la edad: afecta más frecuentemente a personas de mediana edad y avanzada (entre 40-70 años).
Para que una Legionella ingresada en el organismo por vía inhalatoria pueda llegar al pulmón y colonizarlo deberá haber sido capaz de sobrepasar la barrera mucociliar. De ahí que la infección se presente con mayor frecuencia en individuos que tengan alterado este mecanismo de defensa como son los fumadores, los alcohólicos o los pacientes con EPOC u otras enfermedades pulmonares crónicas.
Asimismo, la infección se presenta con mayor frecuencia y afecta con mayor virulencia a personas con enfermedades subyacentes (diabéticos, insuficiencia renal que requiere diálisis) y/o con deficiencias inmunitarias –patológicas o inducidas farmacológicamente–, especialmente aquellas que han sido sometidas a trasplantes de órganos, con SIDA o pacientes a los que se está administrando tratamientos antineoplásicos.
¿Cómo se diagnostica?
La inespecificidad sintomatológica –la legionelosis suele causar síntomas similares a los originados por otros microorganismos, algunos tan comunes como el propio virus de la gripe– y la imposibilidad de detectar la bacteria mediante las pruebas de laboratorio de rutina no hacen fácil el diagnóstico de esta infección.
El contexto epidemiológico (identificado mediante una adecuada anamnesis del paciente) y la existencia de la sintomatología propia de una infección aguda de las vías respiratorias inferiores son los elementos clave que permiten alertar al clínico acerca de la posibilidad de la enfermedad.
El diagnóstico confirmativo puede realizarse mediante técnicas rápidas de laboratorio:
• Detección del antígeno frente a L. pneumophila serogrupo 1 en orina por ELISA o RIA. Técnica de confirmación de diagnóstico rápida que presenta una elevada sensibilidad y especificidad.
• Aislamiento e identificación de la bacteria mediante cultivos de muestras respiratorias (esputo, muestras de broncoscopia o tejido pulmonar) en medios selectivos.
• Seroconversión frente a L. pneumophila serogrupo 1 por inmunofluorescencia indirecta en suero.
• Visualización de microorganismos en líquidos o tejidos patológicos mediante inmunofluorescencia directa (tiene problemas de selectividad).
• Sondas de ADN y su análisis mediante PCR.
¿Cómo puede tratarse?
Debido a que la bacteria puede considerarse intracelular solo responde a antibióticos capaces de penetrar en las células. Históricamente se había considerado la eritromicina como el tratamiento de referencia para tratar la legionelosis, no obstante su utilización se ha visto desplazada por la aparición de otros antibióticos más eficaces y con menores efectos secundarios.
Así, los macrólidos (azitromicina, claritromicina) y las fluorquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) constituyen hoy en día el tratamiento de elección de la neumonía por Legionella pneumophilla (NLP). También ha sido utilizada la rifampicina asociada con eritromicina o quinolonas, para evitar la posible aparición de resistencias y en la actualidad también se ha planteado la combinación de macrólidos y fluoroquinolonas en casos muy graves o en pacientes con trastornos inmunológicos. Paralelamente se administrarán analgésicos y otras medidas de soporte generales.
La duración del tratamiento debe basarse en el estado inmunológico, en la gravedad del cuadro clínico, en las complicaciones extrapulmonares, en la farmacocinética y farmacodinámica de los antibióticos utilizados y en la respuesta al tratamiento inicial. Así, en enfermedades leves a moderadamente graves, en pacientes inmunocompetentes y con una respuesta favorable al tratamiento parece suficiente una pauta de 10-14 días, mientras que en los demás casos se recomienda una duración del tratamiento de 3 semanas para evitar el riesgo de recidivas.
En cualquier proceso infeccioso, la rapidez en la instauración de la pauta antibioterápica resulta crítica para acortar la evolución del proceso y mejorar su pronóstico. Esto es especialmente crítico en el caso de las NLP, ya que con ello se reduce drásticamente el riesgo de que aparezcan complicaciones extrapulmonares graves.
¿Cómo puede evitarse/prevenirse?
Es difícil disponer de métodos de prevención y control de Legionella totalmente eficaces, fundamentalmente por dos razones: por una parte, porque se trata de una bacteria ubicua en el ambiente y cuya erradicación sería ilusoria y, por otra parte, porque se trata de un microorganismo muy resistente a la acción de los medios físicos o químicos de control habitualmente empleados. No obstante, existen una serie de medidas que pueden disminuir considerablemente el riesgo.
Con independencia de otras posibles disposiciones autonómicas e instrucciones técnicas, se dispone dentro del ordenamiento jurídico español y como normativa básica del Estado del Real Decreto 865/2003, texto en el cual se dictan una serie de medidas higiénico-sanitarias de adopción obligatoria en aquellas instalaciones en las que la Legionella es capaz de proliferar y diseminarse.
Los fundamentos de la prevención de la legionelosis son: un adecuado diseño –estructural y funcional– de las instalaciones de riesgo; el establecimiento de condiciones que impidan la supervivencia y multiplicación del microorganismo (mediante el control de la temperatura del agua y la desinfección continua de la misma); la existencia de exhaustivos programas de mantenimiento periódicos y los controles de la calidad microbiológica y fisicoquímica del agua, con el fin de que no representen un riesgo para la salud pública.
Desde un punto de vista individual, y en ausencia de una vacuna que reduzca el riesgo de padecer la enfermedad, una de las pocas medidas a adoptar es evitar ser un grupo de riesgo. Este planteamiento racional añade un argumento más para incentivar el abandono del hábito tabáquico o la erradicación o moderación en el consumo del alcohol.