Las infecciones no complicadas de las vías urinarias (cistitis) constituyen, después de las respiratorias, el segundo grupo en importancia de infecciones extrahospitalarias, y son una causa frecuente de consulta en atención primaria1.
La cistitis presenta un cuadro clínico que cursa con disuria, tenesmo vesical y polaquiuria. A este conjunto de síntomas también se lo denomina «síndrome miccional». En ocasiones se acompaña de dolor suprapúbico y hematuria. En mujeres, y fundamentalmente en ancianos, es frecuente la incontinencia urinaria asociada. Es importante recordar que alrededor del 30% de los pacientes con clínica de cistitis padecen infección silente del parénquima renal2.
Un 50-60% de las mujeres presentará, al menos, un episodio de infección del tracto urinario (ITU) en su vida3. En la mujer, la cistitis es la infección más frecuente, sobre todo en las mujeres jóvenes activas sexualmente1: se relaciona con la actividad sexual, el coito, el uso de espermicidas o diafragmas y el antecedente de episodios previos. En las mujeres posmenopáusicas, la presencia de cistitis se relaciona con déficits estrogénicos y otras alteraciones1,4.
En los hombres las cistitis son menos frecuentes, sobre todo en los menores de 50 años, aunque a partir de los 65 la incidencia de este tipo de infecciones aumenta debido a problemas prostáticos y manipulaciones urológicas2,5.
Más del 95% de las ITU están causadas por una única especie bacteriana. Escherichia coli produce el 75-95% de los episodios de cistitis aguda no complicada. Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae y algunos enterococos son responsables de la gran mayoría de los episodios restantes. En la mayoría de las ocasiones, estos uropatógenos provienen de la propia microbiota intestinal3. Una minoría de los episodios posee etiología exógena y están producidos por microorganismos ambientales que suelen introducirse en las vías urinarias durante su manipulación1.
Un 32% de las mujeres con cistitis presenta cistitis recurrentes, esto es, la presencia de, al menos, tres episodios de ITU en los últimos 12 meses, o dos episodios en los últimos 6 meses6. A su vez, las cistitis recurrentes se clasifican en «recidivas» y «reinfecciones».
Las recidivas representan el 20% de las recurrencias. Se producen generalmente en las primeras 2 semanas tras la aparente curación de la cistitis, y se deben a la persistencia de la cepa original en el foco de la infección. Pueden verse favorecidas por los siguientes factores6,7:
- Tratamiento inadecuado.
- Tratamiento demasiado corto.
- Acantonamiento del microorganismo en un lugar inaccesible para el antibiótico (como sucede en los pacientes con litiasis renal).
- Recidivas sin causa aparente (enfermedad oculta), tras haber realizado un tratamiento antibiótico correcto durante un tiempo adecuado, y a pesar de tener un estudio urológico normal. Podrían deberse a la existencia de una pielonefritis focal o a microabscesos. En este caso, se aconseja realizar un tratamiento antibiótico adecuado, según el urocultivo, durante 4-6 semanas.
Las reinfecciones representan el 80% de las cistitis recurrentes. Habitualmente aparecen a partir de las 4-6 semanas del tratamiento del episodio de ITU, y pueden deberse a un germen distinto al que generó el episodio inicial o al mismo germen que se encuentra acantonado dentro de un «pods» o «biofilm»6. Estos pods podrían constituir un nuevo reservorio para los microorganismos productores de las infecciones urinarias recurrentes8,9.
Tratamiento
La elección del tratamiento antibiótico adecuado se efectúa de forma empírica, eligiendo uno de alta eficacia contra el germen que se sospecha ha causado la infección, pero deberían tenerse en cuenta conceptos tales como la complejidad de la pauta posológica (una única dosis diaria facilitará el cumplimiento), el coste, los efectos secundarios directos del fármaco y los efectos secundarios colaterales ecológicos sobre la «sociedad»1.
El tratamiento ha de ir acompañado de medidas higiénicas (tabla 1) dirigidas principalmente a evitar recurrencias, así como de la utilización de distintos tipos de preparados farmacológicos (analgésicos/antiinflamatorios) que alivien las molestias y eviten la propagación de la infección10.
Profilaxis
Estrógenos tópicos
Se pueden utilizar estrógenos tópicos por vía vaginal, sobre todo en mujeres con atrofia vaginal. Comparado con placebo, la aplicación vaginal de estrógenos presenta un grado de evidencia 1b11 y es útil en la prevención de las recurrencias.
Inmunoactiva (vacunas)
Podría ser útil en pacientes con infecciones recurrentes y factores de riesgo en los que falla la profilaxis convencional12. Actualmente, la tendencia es elaborar vacunas con anticuerpos dirigidos a los factores de virulencia de los uropatógenos.
Complementos alimenticios
En la farmacia comunitaria se dispone cada día más de un gran número de complementos alimenticios con ingredientes que, solos o combinados, se utilizan como coadyuvantes de los tratamientos con antibióticos y también en la profilaxis de las cistitis de repetición.
Deben recomendarse preparados farmacéuticos normalizados, debidamente elaborados y conservados y con una forma farmacéutica que facilite la administración.
Plantas medicinales
Arándano rojo americano (cranberry)10
Los frutos de arándano americano corresponden a la especie botánica Vaccinium macrocarpon L. Contienen una elevada proporción de compuestos fenólicos, principalmente ácidos fenólicos y proantocianidinas (PAC). Las proantocianidinas de la serie A del arándano rojo actúan fijándose a las fimbrias de la bacteria, alterando su configuración y bloqueando su capacidad de adhesión. Las PAC de tipo A son capaces de inhibir la síntesis de fimbrias en cepas de E. coli sensibles y resistentes a los antibióticos.
La seguridad de uso durante la gestación, su buena tolerancia y la ausencia de interacciones significativas con fármacos contribuyen a que su uso esté cada vez más extendido. Los arándanos constituyen una opción preventiva eficaz en las pacientes con ITU recurrentes1: ayudan a reducir la necesidad de tratamiento antibiótico; evitan la aparición de resistencias y mejoran la calidad de vida de las mujeres.
La posología es de 72 a 240 mg de PAC/día, durante un periodo de 6-12 meses. No debe emplearse como sustitutivo de un tratamiento con antibióticos, aunque puede asociarse a éstos para reforzar su acción.
Brezo (Erica cinerea L., Calluna vulgaris L.)
Acción ligeramente diurética y antiinflamatoria sobre las paredes de la vejiga.
Gayuba (Arctostaphylos uva-ursi [L.] Spreng)
Con actividad antiséptica urinaria debido a la presencia del arbutósido.
Salvia (Salvia officinalis L.)
Acción antibacteriana y antifúngica debida principalmente al aceite esencial, y acción antiviral debida, en parte, a los diterpenos (EMA)13.
D-manosa
Es un azúcar normalmente presente en el metabolismo humano. Se cree que su mecanismo de acción es a través de la inhibición de la adhesión bacteriana a las células uroteliales.
Un estudio publicado en Progrès en Urologie concluye que los complementos alimenticios a base de extracto de arándano rojo o D-manosa pueden interferir disminuyendo la recurrencia de la cistitis al evitar que las bacterias se adhieran a las paredes del tracto urinario.
Lactobacilos
Los lactobacilos son los microorganismos predominantes en la vagina de la mujer antes de la menopausia. Se han descrito 35 especies de lactobacilos, los más frecuentes son Lactobacillus crispatus, L. gasseri y L. jensenii. Protegen a la vagina frente a la colonización por uropatógenos, interfieren en la adherencia de éstos al epitelio vaginal, al bloquear sus receptores por mecanismos de exclusión o desplazamiento, e inhiben la multiplicación de estos uropatógenos mediante la producción y excreción de H2O2, ácido láctico y bacteriocinas. No todas las cepas presentan estas características. Un 10% se adhiere al epitelio vaginal14.
Deben utilizarse las cepas de lactobacilos evaluadas mediante estudios específicos15. Según distintos estudios y en función de las diferentes cepas utilizadas, se consigue una reducción de la cistitis del 50-73%14.
Otros ingredientes
Algunos autores aconsejan la acidificación de la orina mediante la toma de ácido ascórbico (vitamina C), sobre todo en mujeres embarazadas16. De forma aislada el ácido ascórbico no confiere un gran beneficio para la evitación de cistitis recurrentes14.
Otros autores aconsejan la toma de preparados que contengan ácido ursólico para la prevención de las cistitis recurrentes. El ácido ursólico se encuentra en diversas plantas (sobre todo en la salvia) y es un potente antioxidante. Además, tiene acción bactericida y antiinflamatoria17.
Bibliografía
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