Anatomía vulvar
La vulva es un término genérico que engloba el conjunto de órganos genitales femeninos externos que se sitúan en el área perineal. Está constituida por el monte de venus, los labios mayores y menores, el himen, el clítoris, el vestíbulo vaginal, el bulbo vestibular, el orificio uretral y las glándulas de Skene y Bartholin.
La piel de la zona externa vulvar es similar a la de otras localizaciones corporales, aunque en general se encuentra más hidratada. Presenta una capa externa queratinizada y un gran número de folículos pilosos y glándulas sebáceas y sudoríparas. El contenido de queratina y el grosor de dicha capa disminuyen progresivamente a medida que se avanza hacia las estructuras internas, de manera que el vestíbulo vaginal está recubierto de un epitelio no queratinizado.
Los labios menores están formados por tejido conectivo denso, tejido eréctil y fibras elásticas. Presentan numerosas glándulas sebáceas, pero al contrario que los mayores carecen de tejido adiposo, glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Estos últimos tampoco aparecen en la pared interior de los labios mayores.
Es una estructura altamente vascularizada e inervada, tanto a nivel motor como sensitivo, y cuenta con numerosos receptores androgénicos y estrogénicos. Sin embargo, los receptores progestagénicos están restringidos al interior de los labios menores y el epitelio vestibular y vaginal.
Desde el punto de vista inmunitario, el epitelio vulvar presenta una alta densidad de células de Langerhans, mientras que en el vaginal son más frecuentes los linfocitos. Por su parte, el moco cervical contiene un alto número de inmunoglobulinas. Es, pues, una zona de alta sensibilidad antigénica, por lo que la probabilidad de que se produzcan dermatitis de contacto es mayor que en otras regiones del organismo.
Se trata por tanto de una zona de alta absorción y especialmente sensible a las sustancias irritantes y sensibilizantes, así como muy favorable para el crecimiento microbiano. Por todo ello, la higiene íntima es esencial para evitar infecciones y mantener un estatus saludable y debe realizarse con especial cuidado para evitar dermatitis irritativas o alérgicas.
Recomendaciones para la higiene vulvar2,3
Para evitar irritaciones y mantener el equilibrio de la flora microbiana es importante seguir una serie de consejos:
• Limpiar la zona habitualmente con agua y secarla bien tras cada lavado, pero sin frotar. Si la piel permanece húmeda, es más frecuente que se produzcan infecciones y al frotarla puede irritarse.
• Siempre que se emplee un producto detergente, debe seleccionarse uno específico para higiene íntima y aclarar bien la zona después de su aplicación. Los productos de lavado corporal no siempre tienen el pH adecuado y además es más probable que produzcan irritaciones y alergias.
• No lavarse con excesiva frecuencia y no utilizar duchas vaginales. El lavado (sobre todo cuando se hace con una toallita o se añade al agua un detergente) ejerce un efecto de arrastre, que, además de la suciedad, elimina parte de los microorganismos saprofitos y modifica el pH, alterando el equilibrio ecológico de la flora local.
• Evitar el uso de esponjas o utensilios similares que aumentan el efecto arrastre y puedan constituirse en reservorios de microorganismos potencialmente patógenos.
• Evitar los baños con burbujas, sales y/o aceites de baño, ya que estos productos incrementan la probabilidad de que aparezcan reacciones por contacto.
• Utilizar papel higiénico suave sin colorantes ni aromas, por el mismo motivo que el caso anterior.
Además, es aconsejable:
• Utilizar ropa interior de algodón, procurando que no sea demasiado ajustada. Los tejidos sintéticos son más propensos a producir dermatitis de contacto y el roce continuo favorece la aparición de irritaciones. Los pantis dificultan la transpiración y favorecen el aumento de temperatura, lo que incrementa la probabilidad de padecer infecciones.
• Evitar permanecer con bañadores mojados o con ropa interior sudada tras realizar ejercicio, dado que el ambiente húmedo favorece la maceración de la piel y el excesivo crecimiento microbiano.
• No emplear ropa interior para dormir para favorecer la aireación y transpiración de la zona vulvar.
• Lavar la ropa interior con detergentes no agresivos, sin suavizantes y con poco perfume. Los productos químicos presentes en los productos de lavado doméstico contienen productos químicos que pueden dar lugar a dermatitis y alterar la composición de la flora microbiana.
En caso se prurito y/o sequedad vaginal se recomienda:
• No rascarse. El rascado aumenta la irritación y puede originar abrasiones.
• Utilizar un gel específico para hidratar bien la zona. También los productos de base oleosa e incluso la vaselina estéril pueden ser útiles para evitar la pérdida de agua y mantener la zona hidratada.
• Colocar sobre la vulva una bolsa de gel de frío envuelto en un paño limpio para aliviar el picor.
Un baño templado o caliente puede mitigar el prurito, pero es importante hacerlo sólo con agua, sin detergentes, sales de baño, aceites…
Finalmente, a la hora de mantener relaciones sexuales se debe:
• Evitar los productos espermicidas, porque pueden resultar irritantes y/o alergénicos.
• Emplear preservativos sin espermicida para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas.
• Si es necesario utilizar lubricantes, emplear los que no contengan perfumes ni produzcan efecto calor.
Los productos específicos para higiene de la zona vulvar pueden clasificarse en dos grandes grupos: los geles limpiadores y las toallitas.
Geles limpiadores
Son soluciones acuosas de tensioactivos de carácter anfótero, la mayoría de ellos derivados del aceite de coco, como la cocoamidopropil betaína o los ésteres de polietilenglicoles (PEG), que también poseen propiedades emolientes y acondicionadoras de la piel. Con frecuencia incluyen otras sustancias emolientes, como los alquil benzoatos o los alcoholes grasos y en algunos casos incluso detergentes iónicos poco agresivos, como las sales sódicas o magnésicas de alcoholes grasos etoxilados (p.e., sodium laureth sulfate).
Muchos de estos productos contienen activos hidratantes (aloe, ácido láctico o diversos polisacáridos), así como extractos vegetales con propiedades antipruriginosas (bardana, hamamelis…), antisépticas (melaleuca, bardana…) y calmantes (caléndula, camomila...) o los componentes principales de algunos de estos extractos (bisabolol, limoneno, geraniol…).
Toallitas
Son tejidos impregnados en un líquido que, en la mayoría de los casos, es una emulsión ligera de ésteres de polietilenglicoles, aunque también existen toallitas en cuya elaboración se emplea una solución acuosa con altas concentraciones de glicerina y/o propilenglicol e incluso una en la que se utiliza una solución hidroalcohólica. Casi todas ellas incorporan ácido láctico y algún extracto vegetal, entre los que destacan por su frecuencia los de camomila y hamamelis.
Preparados hidratantes y lubricantes4-6
Aunque la mayor parte de los productos disponibles en la farmacia se comercializan bajo la denominación de geles, más de la mitad son en realidad cremas gel. También hay tres preparados a base de aceites.
Entre los geles propiamente dichos, dos no llevan agua y su excipiente mayoritario es la glicerina, que está presente también en altas concentraciones en la casi totalidad de los geles y cremageles.
Muchos de estos productos contienen aloe y/u otros activos que favorecen la retención de humedad, como ácido láctico, ácido hialurónico o diversos polisacáridos. También es frecuente que para este mismo fin incorporen extractos vegetales ricos en mucílagos (malva, diversas algas…) y otros extractos calmantes (camomila, caléndula…) o con propiedades estrogénicas (soja, trébol rojo).
La candidiasis vaginal es una infección muy frecuente que sólo precisa tratamiento cuando es sintomática. En la farmacia se dispone de varias presentaciones de clotrimazol tópico sin receta, que pueden recomendarse cuando una mujer refiera prurito o escozor vaginal acompañado de flujo espeso y blanquecino y no concurra ninguna causa de derivación al médico.
A la hora de dispensar el producto, es importante asegurarse de que la paciente conoce bien la forma de aplicación y la pauta (dosis única con los comprimidos de 500 mg y la crema al 10%, 3 dosis en 3 días consecutivos con la crema al 2% y 6 dosis en 3 días consecutivos con el comprimido de 100 mg). También se debe advertir a la paciente que acuda al médico si los síntomas no desaparecen con este tratamiento.
Prevención de infecciones urinarias
Es cada vez más frecuente que las mujeres que presentan infecciones urinarias de repetición acudan a la farmacia solicitando productos a base de arándano o que contengan probióticos, por lo que es importante que el farmacéutico esté informado sobre la evidencia disponible en cuanto a la eficacia de estas medidas.
Arándano8
El jugo de arándano americano (Vaccinium macrocarpon) se emplea desde hace décadas en la prevención de las infecciones del tracto urinario (ITU). Aunque no se conoce exactamente su mecanismo de acción, parece que su efecto se debe a que impide que las bacterias se adhieran a la pared vesical debido a su contenido en fructosa y protoantocianidinas (PAC).
Una revisión sistemática publicada en 2012, en la que se incluyeron 24 estudios comparativos, concluyó que la eficacia del jugo de arándanos en la prevención de las infecciones urinarias es menor de lo que mostraban los datos disponibles anteriormente. El principal problema es que, para ser realmente efectivo, es necesario consumir dos tomas diarias de 150 mL durante largos periodos de tiempo. Aunque esto podría ser aceptable para mujeres con altas tasas de recurrencia de ITU, el coste, las calorías que aporta y el sabor del jugo complican la adopción de esta medida. Otras alternativas, como las cápsulas de extracto, no han sido suficientemente evaluadas, aunque se necesitaría que aporten al menos 36 mg de PAC diarias para que fueran efectivas.
Probióticos9
Pueden resultar de utilidad en la prevención de las ITU al impedir que los patógenos asciendan a través del tracto urinario, reduciendo su adherencia, limitando su crecimiento y estimulando las defensas del hospedador. Sin embargo, los datos disponibles son muy escasos, de manera que en una revisión sistemática, publicada en 2015, sólo se localizaron 9 ensayos clínicos, en 5 de los cuales se comparaba la eficacia de los probióticos frente a placebo y en 2 frente a la profilaxis antibiótica. Aunque no se encontraron diferencias significativas a favor de la eficacia de los probióticos, la escasa calidad de los estudios y el pequeño tamaño de las muestras utilizadas no permitió sacar conclusiones definitivas al respecto. Los autores concluyeron que debería investigarse más a fondo tanto la eficacia como la seguridad de los probióticos en esta indicación.
Bibliografía
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8. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, Issue 10. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub5. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/control.php?URL=/PDF/CD001321.PDF. Último acceso: diciembre 2016
9. Schwenger EM, Tejani AM, Loewen PS. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD008772. DOI: 10.1002/14651858.CD008772.pub2. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/control.php?URL=/PDF/CD008772.PDF. Último acceso: diciembre 2016.