Introducción
El proceso de envejecimiento supone cambios fisiológicos, orgánicos y sistémicos que afectan a todos los seres vivos. Estas modificaciones originan una merma en las reservas fisiológicas y hacen que los individuos sean más vulnerables a las variaciones externas, con mayor probabilidad de sufrir episodios adversos en su salud. No todas las personas de edad avanzada sufren de igual manera estos contratiempos, por lo que en muchos estudios se utiliza el término «anciano frágil» para referirse a los más susceptibles de padecerlos. Este concepto va más allá del declive físico, y sugiere deterioros en otros aspectos, como los psicológicos o sociales.
La tendencia al envejecimiento demográfico de los países avanzados es un proceso ampliamente conocido desde hace décadas. En España, los mayores de 65 años suponen en la actualidad aproximadamente el 18,4% de la población y consumen casi el 70% del presupuesto anual para el gasto farmacéutico. Además, se estima que para el año 2020 supondrán aproximadamente un 20% de la población.
Fisiología del anciano y su influencia en la respuesta a los medicamentos
Durante el envejecimiento, el organismo sufre una serie de alteraciones, desde variaciones en la talla y el peso, hasta cambios en la homeostasis interna, de modo que se produce una disminución de la capacidad de adaptación a las perturbaciones de la salud. Una de las consecuencias es que se ve afectada la respuesta a los fármacos y se incrementa la probabilidad de sufrir resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Algunos cambios afectan directamente a la farmacocinética y a la farmacodinámica, mientras que otros atañen al proceso de utilización de los medicamentos, como la polimedicación asociada a la pluripatología o el deterioro de la salud mental. Por lo tanto, los cambios producidos por el envejecimiento tienen importantes consecuencias en los regímenes de dosificación de los medicamentos.
Alteraciones farmacocinéticas
En la vejez se encuentran alteradas todas las etapas de la farmacocinética de los medicamentos: absorción, distribución, metabolización y excreción.
- Absorción. El aumento del pH gástrico debido a la edad produce la disminución y ralentización de la absorción de los medicamentos por vía oral. Por otra parte, la reducción del flujo sanguíneo muscular genera una disminución en la absorción de los fármacos por vía intramuscular.
- Distribución. Con la edad, se produce un descenso progresivo en la cantidad de albúmina y en su afinidad por los fármacos, lo que implica que la fracción libre de algunos de ellos (sobre todo los de carácter ácido) sea mayor, y por tanto también sus efectos. Por otra parte, el aumento del cociente grasa/agua corporal, característico de las personas mayores, incrementa el volumen de distribución de los fármacos liposolubles, los cuales ven prolongado su tiempo de acción; por su parte, los hidrosolubles sufren el efecto contrario, con menor volumen de distribución y mayor riesgo de toxicidad. Además, el riego sanguíneo está disminuido, con lo que la óptima distribución del medicamento en los distintos órganos está a su vez comprometida.
- Metabolización. En la tercera edad, el riego hepático es menor y el proceso de metabolismo oxidativo se enlentece. Como resultado de ello, se produce una mayor disponibilidad de los fármacos en sangre. El único proceso metabólico que no se ve alterado es el metabolismo por conjugación.
- Excreción. Con el paso de los años, el riñón se va atrofiando y la capacidad funcional de las nefronas se ve mermada, lo que origina una disminución del aclaramiento renal de los medicamentos y un aumento de su vida media de eliminación. Por lo tanto, en esta etapa de la vida es necesario adaptar las dosis de los medicamentos, para lo que se emplean fórmulas de ajuste en función del filtrado glomerular.
Alteraciones farmacodinámicas
Con la edad se produce un deterioro en la respuesta a los fármacos que ocasiona fallos en los tratamientos, aparición de reacciones adversas o toxicidad. Estos fenómenos fundamentalmente se deben a:
- Alteraciones de los receptores, tanto en número como en sensibilidad.
- Modificaciones en la respuesta celular.
- Cambios en el sistema nervioso central y periférico, con un aumento de la sensibilidad a los fármacos que actúan a este nivel.
- Descenso del número de receptores beta-adrenérgicos, lo que afecta al efecto de los fármacos tanto estimulantes como bloqueantes.
- Disminución de la respuesta homeostática y de los factores de coagulación, y fragilidad capilar, con el consecuente incremento del riesgo de hemorragia tras la toma de fármacos anticoagulantes.
Polimedicación
El término «polimedicación» hace referencia a la toma simultánea y de manera crónica (durante más de 6 meses) de varios fármacos, con el consecuente aumento de la probabilidad de efectos adversos. No obstante, todas las prescripciones pueden estar justificadas, por lo que cuando se evidencia la presencia de medicamentos totalmente evitables bien por su ineficacia, por una prescripción inadecuada o por la automedicación irresponsable, al término «polimedicación» se le añade la connotación «inadecuada». Este fenómeno se observa en España en aproximadamente el 45% de la población anciana atendida en medio ambulatorio, y el porcentaje se eleva de forma considerable en ancianos que viven en residencias.
No existe un consenso generalizado en cuanto a lo que se considera polimedicación desde el punto de vista cuantitativo. Así, algunas fuentes aplican este término siempre que se utilicen 2 o mas fármacos, mientras que otras elevan ese número a 4, 5, 6... o introducen también aspectos cualitativos (no necesidad de la asociación).
Pluripatología
La pluripatología o polipatología es la coexistencia de varias afecciones crónicas en el anciano. No existe un acuerdo en cuanto al número de patologías que engloba la definición, pero sí hay consenso en cuanto a las características que reúnen este tipo de pacientes:
- Son personas de edad avanzada.
- Presentan pérdida de autonomía y escasa coordinación.
- Su situación repercute a nivel social, familiar y emocional.
- Utilizan muchos recursos sanitarios tanto de atención primaria como especializada.
- Toman muchos fármacos, generalmente con baja adherencia a los tratamientos.
Salud mental
El deterioro de la salud mental y las enfermedades asociadas son un obstáculo para la correcta toma de los medicamentos, ya sea por incumplimiento o por la posible toxicidad. Así, los terapeutas deben valorar el posible deterioro de las funciones cognitivas y tener en cuenta el estado emocional a la hora de prescribir los medicamentos y evaluar los resultados de la farmacoterapia.
Problemas asociados a los medicamentos en los ancianos
Los problemas asociados a los medicamentos más destacables que sufren los ancianos son la falta de adherencia, la medicación inadecuada, la sobreutilización, las interacciones y los efectos adversos.
•Falta de adherencia. Se estima que casi la mitad de los ancianos no siguen correctamente las pautas de sus tratamientos, lo que origina un aumento de ingresos hospitalarios y un sobrecoste monetario al sistema sanitario. Puede ser debido a que:
- Las prescripciones provienen de diferentes médicos.
- Las pautas les resultan excesivamente complejas.
- A menudo sufren depresión o deterioro cognitivo.
•Medicación inapropiada. Se denomina «medicación inapropiada» a los fármacos que deberían ser evitados en ancianos por su ineficacia o por el riesgo de desencadenar respuestas inadecuadas. En otras ocasiones, lo inapropiado es la dosis, la pauta empleada o la duración del tratamiento, por no tener en cuenta la especial fisiología del anciano.
•Sobreutilización. Este concepto hace referencia a distintos aspectos en el uso de medicamentos, como la utilización de más fármacos de los verdaderamente necesarios, el empleo de dosis superiores a las requeridas o la tendencia a alargar tratamientos que en sí deberían ser cortos (agudos) o que se limitan a la aparición de algún síntoma en concreto. Un ejemplo de sobreutilización es la «cascada terapéutica». Se trata de una cadena de prescripciones sin fin, en la que se prescriben medicamentos una y otra vez para tratar síntomas de reacciones adversas de medicamentos tomados anteriormente no identificadas como tales.
•Interacciones. Como se ha señalado anteriormente, los ancianos reciben gran cantidad de medicamentos, muchos de ellos de estrecho margen terapéutico, sin tener en cuenta que los mecanismos de eliminación naturales se encuentran debilitados. Esto aumenta las probabilidades de sufrir interacciones medicamentosas, sobre todo con fármacos cardiovasculares y psicotropos. Así, en ocasiones, síntomas como confusión o debilidad no son atribuidos a dichas interacciones, y se comete la equivocación de considerarlos episodios no relacionados con la medicación.
•Efectos adversos. La especial condición de los ancianos, que altera la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos, junto con el hecho de que a menudo reciben medicación innecesaria, incrementa enormemente la probabilidad de sufrir algún efecto adverso, que además no siempre es correctamente identificado. En otros casos toman fármacos (con o sin prescripción médica) para síntomas menores, que no hacen más que aumentar esta probabilidad.
Otros problemas
En este apartado cabe destacar aspectos tan diversos como la falta de coordinación médica, las duplicidades, las prescripciones indefinidas u otros, como las confusiones a la hora de tomar un medicamento por el parecido en el cartonaje o por los cambios de marcas comerciales, o el llamado «factor receta», que engloba desde una letra totalmente ilegible hasta la dificultad en el entendimiento de las indicaciones.
Prescribir de forma adecuada en el adulto mayor es un trabajo difícil, y para ello es necesario colaborar con el paciente y establecer unos propósitos comunes. Los objetivos principales para optimizar la farmacoterapia en los ancianos son dos: tomar los fármacos apropiados para garantizar el coste-eficacia, y evitar los efectos adversos. Si queremos optimizar la terapia farmacológica en las personas mayores, será necesario emplear las siguientes estrategias:
- Determinar si realmente se necesita tratamiento farmacológico, es decir, considerar la posible existencia de terapias no farmacológicas menos agresivas.
- Administrar el menor número posible de medicamentos.
- Seleccionar la alternativa más segura posible para su edad y características, teniendo en cuenta los cambios en la farmacocinética o la farmacodinámica relacionados con la edad y su efecto sobre los requerimientos de dosis.
- Comenzar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas poco a poco hasta alcanzar niveles eficaces (start low and go slow).
- Utilizar la forma farmacéutica más idónea (p. ej., formas de liberación prolongada) para que la pauta de administración sea lo más sencilla posible.
- Documentar la indicación de cada nuevo fármaco y asumir que un nuevo síntoma puede estar relacionado con un fármaco hasta comprobar lo contrario (para evitar una cascada de prescripciones).
- Mantener un listado actualizado de los medicamentos consumidos por el paciente. Algunos de ellos son de venta libre, lo que implica que debemos preguntar específicamente a los pacientes acerca del uso de medicamentos sin receta, plantas medicinales y productos dietéticos, y explicarles los problemas potenciales que pueden causarles.
- Revisar de manera periódica la necesidad y la eficacia y seguridad de los fármacos prescritos, y suspender los que ya no estén justificados (deprescripción).
- Identificar enfermedades coexistentes y su probabilidad de que contribuyan a los efectos adversos de los fármacos.
- Controlar posibles interacciones entre distintos fármacos, y entre fármacos y enfermedades.
- Evaluar la capacidad del paciente para seguir el tratamiento farmacológico (destreza manual, visión...) e intentar adaptarse a sus limitaciones.
- Informar mediante instrucciones claras y por escrito al paciente y/o a sus cuidadores sobre las indicaciones de los fármacos, la pauta, la forma de administración, los efectos adversos y la forma de proceder si éstos aparecen, la duración de cada tratamiento y el tiempo que puede transcurrir hasta alcanzar la respuesta terapéutica esperada.
Herramientas para facilitar la revisión de la medicación en personas mayores
Es necesario que la tarea de revisión periódica de la medicación de las personas mayores se lleve a cabo de una manera ordenada y sistemática. Durante las últimas décadas, se han diseñado diversas herramientas que facilitan la identificación de prescripciones inapropiadas en los pacientes mayores. Entre ellas figuran:
- Los criterios STOPP-START.
- Los criterios de Beers.
- Otros: criterios ACOVE (Assessing Care Of Vulnerable Elders), criterios MAI (Medication Appropiateness Index), criterios IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool), criterios del estudio de Berdot, de NORGEP (Norwegian General Practice Criteria) y lista de Priscus (Alemania).
Criterios STOPP-START
Fueron desarrollados originalmente en Irlanda y han sido asumidos por la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica y posteriormente validados por médicos especialistas en geriatría de seis países europeos, incluido España, por lo que son los más utilizados en nuestro entorno.
Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s Potentially Inappropriate Prescriptions), o recomendaciones de no utilizar un fármaco, comprenden 65 indicadores de prescripciones potencialmente inapropiadas que incluyen interacciones medicamento-medicamento y medicamento-situación clínica, duplicidades terapéuticas y medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en las personas mayores.
Los criterios STOPP generales son tres:
- Cualquier fármaco prescrito sin evidencia de eficacia clínica.
- Cualquier fármaco prescrito con una duración superior a la recomendada.
- Cualquier prescripción concomitante de fármacos de la misma clase (duplicidades), a excepción de la asociación de dos antihipertensivos de distinto grupo terapéutico y de una insulina lenta y otra rápida.
No obstante, no todas las prescripciones inapropiadas detectadas por estos criterios pueden evitarse, ya que en ocasiones los beneficios pueden superar a los riesgos.
Los criterios START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment) incorporan 22 indicadores que detectan omisiones de prescripción de medicamentos que podrían beneficiar a los pacientes mayores.
Se han traducido al castellano incorporando algunas modificaciones para adaptarlos a nuestro medio (tablas 1 y 2).
Criterios de Beers
Se publicaron por primera vez en 1991 por un grupo de expertos en geriatría y farmacología de Estados Unidos y Canadá, y han sido actualizados en tres ocasiones, la última en 2012. En la actualidad, la American Geriatrics Society (AGS) asume su actualización.
Son una relación consensuada de fármacos que se consideran potencialmente inapropiados en el anciano por presentar un perfil beneficio/riesgo desfavorable. Se estructuran a su vez en:
- Criterios directos. Son independientes del diagnóstico e incluyen principios activos que deben evitarse en pacientes geriátricos y medicamentos inadecuados en los ancianos en determinadas condiciones (p.ej., digoxina en dosis mayor de 125 mg/día).
- Criterios dependientes de enfermedad. Principios activos inadecuados en ancianos que presenten un diagnóstico clínico concreto (p.ej., metoclopramida en pacientes con enfermedad de Parkinson) y se ordenan en función de la patología.
Evidentemente, algunos principios activos aparecen en ambos listados.
No obstante, estos criterios han sido definidos en el contexto sanitario de Estados Unidos, en función de la práctica clínica y de los medicamentos comercializados en ese país. Han sido durante décadas la herramienta más utilizada en la detección de medicación potencialmente inapropiada, y han predominado en la literatura geriátrica internacional desde que fueron descritos. Sin embargo, presentan algunas deficiencias, como que no están basados en sistemas fisiológicos o que carecen de organización en su estructura e incluyen numerosos fármacos actualmente no disponibles en Europa (aproximadamente el 20%). Por este motivo, en diferentes países europeos, como Francia, Italia y España, se han realizado adaptaciones (tablas 3 y 4).
Se consideran complementarios a los criterios STOPP-START.
Papel del farmacéutico
Las personas mayores suponen una categoría importante de clientes-pacientes de cualquier oficina de farmacia. Son usuarios generalmente fieles, que a menudo se acercan a su farmacia de confianza para pedir consejo sobre problemas de salud, dudas acerca de la medicación habitual, etc.
Para poder aconsejar correctamente a estos pacientes, el farmacéutico, como profesional de la salud, debe conocer tanto sus características fisiológicas, psicológicas y sociales, como las peculiaridades de los tratamientos farmacológicos para este grupo de población. De hecho, los criterios de Beers y de STOPP-START podrían ser aplicados en la farmacia comunitaria sobre los pacientes ancianos de manera coordinada con otros profesionales de la salud.
Por lo tanto, desde la farmacia se puede y se debe colaborar en la detección y prevención de PRM y RNM, así como en la optimización de los tratamientos. Para ello es importante que el farmacéutico:
- Acondicione un espacio físico adecuado y tranquilo dentro de su oficina de farmacia.
- Dedique a las personas mayores el tiempo que necesiten.
- Verifique que el paciente conoce el objetivo, la duración y la pauta de cada uno de sus tratamientos farmacológicos.
- Disponga de folletos informativos, dispositivos placebo, etc., que faciliten las explicaciones sobre posología y modo de empleo de los medicamentos.
- Utilice un lenguaje sencillo y claro.
- Preste especial atención a los casos de incumplimiento y falta de adherencia.
- Esté atento ante posibles duplicidades de tratamientos.
- Recuerde a estos pacientes que no se automediquen irresponsablemente y que comuniquen siempre a su médico y/o farmacéutico su intención de tomar cualquier medicamento sin prescripción, planta medicinal o producto dietoterápico.
- Haga especial hincapié en la importancia de los tratamientos no farmacológicos y de las medidas higiéni-co-dietéticas apropiadas para cada caso particular.
- Explique las ventajas y ofrezca un sistema personalizado de dosificación siempre que lo crea conveniente.
En definitiva, la labor del farmacéutico debe ir enfocada a ayudar en la mejora de la calidad de vida y de la autonomía de estos pacientes. Para conseguir estos objetivos, es imprescindible la colaboración tanto entre los distintos profesionales sanitarios que atienden al anciano, como con los familiares (u otros cuidadores) e instituciones implicados en cada caso particular.
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