Su prevalencia estimada varía entre el 0,3% y el 8% de la población infantil. Es, además, un motivo de consulta frecuente, pues puede representar el 3-5% de las visitas al pediatra y hasta un 25% de los niños enviados a la consulta de gastroenterología pediátrica.
Se deben revisar con atención los síntomas del niño y los medicamentos que en ese momento está tomando, lo que sirve de orientación a la hora de derivar con urgencia al médico o poder intervenir con medidas higiénico-dietéticas desde la farmacia comunitaria.
Definición
No existe unanimidad en la definición de estreñimiento. Clásicamente se ha definido como la disminución en la frecuencia de la emisión de heces, cualquiera que sea su consistencia o volumen.
La alimentación del niño con leche artificial o materna es determinante en esos dos parámetros. El farmacéutico debe informar a las madres de los beneficios de la lactancia materna y, caso de no ser posible, aconsejar sobre la lactancia artificial más adecuada.
En la actualidad, para su definición se aceptan los criterios de Roma III. Se habla de estreñimiento funcional cuando no existe una causa orgánica (que constituye la inmensa mayoría de los casos) y el concepto engloba lo que anteriormente se definía como «estreñimiento funcional» y como «retención fecal».
Puede establecerse una definición más compleja atendiendo a tres parámetros: frecuencia, consistencia y facilidad de evacuación.
• Frecuencia.
– Lactantes con lactancia materna: menos de dos deposiciones/día.
– Lactantes con lactancia artificial: menos de tres deposiciones/semana.
– Lactantes con alimentación complementaria: menos de tres deposiciones/semana.
– Niños mayores con dieta variada: menos de dos deposiciones/semana.
• Consistencia.
– Heces duras y secas, escasas y en forma de bolitas.
• Facilidad.
– Las deposiciones son difíciles y dolorosas.
– Sensación permanente de evacuación incompleta.
Síntomas
• Inapetencia.
• Malestar general, llantos, intranquilidad.
• Distensión abdominal.
• Cansancio (no tienen ganas de realizar actividad física).
• Evacuaciones con dolor (e, incluso, con sangrado por fisura anal).
• Fisuras, hemorroides.
• Vómitos.
• Dolor agudo de tipo cólico.
• Ruidos intestinales y flatulencia.
• Encopresis (evacuación involuntaria de heces).
• Incontinencia urinaria y enuresis nocturna (por compresión de la vejiga).
Causas
Existe una larga lista de causas que dan lugar al estreñimiento infantil. En el caso del estreñimiento funcional la mayoría de ellas están relacionadas con la alimentación y los hábitos alimentarios. Aunque en los niños el consumo de medicamentos no suele ser habitual, sí es verdad que en algunos casos deberán tenerse muy en cuenta por la posible aparición de efectos no deseados, como el estreñimiento. Un tercer grupo de causas incluye las alteraciones de la función anal, cuyo diagnóstico y tratamiento requieren un médico.
• Estreñimiento funcional: es el más frecuente.
– Falta de fibra en la dieta (frutas, verduras, cereales, legumbres). También en los lactantes alimentados con Beikost (alimentación complementaria).
– Ingesta insuficiente de alimentos, agua y líquidos. En la lactancia artificial puede ser por una excesiva concentración del biberón (con poco agua).
– Exceso de alimentos astringentes (plátano, manzana, arroz, patatas, pastas, zanahorias...). Ocurre mucho en los lactantes alimentados con Beikost.
– Cambio de la lactancia materna a lactancia artificial y de lactancia artificial a alimentación variada.
– Aumento de las necesidades hídricas: vómitos repetidos, poliuria (diabetes), hiperhidrosis, fiebre, verano, exceso de ropa de abrigo.
– Desorden en los horarios de comidas.
– Picar entre horas.
– Ingesta excesiva de leche de vaca.
– Falta de hábitos adecuados (ir al WC y sentarse tranquilamente por lo menos una vez al día, mejor después de alguna comida y siempre a la misma hora).
– Retirada del pañal de manera inadecuada y ansiosa (en los niños de 2-3 años cuando se pone en marcha la educación del control de esfínteres).
– Cualquier cambio en la rutina diaria: viaje, cambio de vivienda o de colegio, inicio del curso escolar, etc.
– Después de una diarrea aguda, el organismo, para recuperarse de la deshidratación consecuente, absorbe agua y sales en el intestino con lo que las heces se endurecen y se secan.
– Déficit de atención en el niño.
• Estreñimiento por medicamentos.
– Opiáceos: jarabes para la tos (codeína).
– Fenotiazinas.
– Imipramina.
– Metilfenidato, fenitoína.
– Hierro: medicamentos para la anemia.
– Abuso de laxantes.
– Exceso de vitamina D.
– Antiácidos.
• Estreñimiento por trastorno anal.
– Dolor al defecar por abscesos, fístulas, hemorroides, fisuras.
– En los lactantes, un fuerte eritema del pañal puede originar heridas en el ano.
– Distensión rectal excesiva por el empleo continuado de laxantes en forma de supositorio, lo que genera un aumento del umbral de excitabilidad.
– Trastornos obstructivos, neurológicos, endocrinos, metabólicos, psiquiátricos.
– Defectos medulares.
– Enfermedades del músculo liso (miopatías).
– Defectos estructurales del ano.
El 95% de los casos de estreñimiento son de origen idiopático. No hay un único mecanismo responsable del estreñimiento funcional (figura 1), sino que son varios factores los que contribuyen: constitucionales y hereditarios, psicológicos y educacionales, dolor al defecar. Tampoco hay que olvidar los factores dietéticos; el niño con estreñimiento bebe poco líquido, tiene un régimen desequilibrado y rico en proteínas de carbono con escasas fibras.
Límites del consejo farmacéutico
El consejo farmacéutico se limitará al estreñimiento funcional y nunca al estreñimiento crónico o causado por alteraciones de la función anal.
Tratamiento del estreñimiento funcional
El tratamiento del estreñimiento funcional puede ser abordado desde diferentes estrategias, algunas veces en forma secuencial y otras como coadyuvantes.
A continuación se muestran los tipos de tratamiento del estreñimiento funcional. En el caso de los laxantes se muestran solo los indicados en el estreñimiento infantil y que no están sujetos a prescripción médica:
• Dietético.
– Fibra alimentaria. Las dosis recomendadas son:
De 4 a 6 años = 9-11 g/día
De 7 a 10 años = 12-15 g/día
De 11 a 14 años = 16-19 g/día.
• Tratamiento del factor desencadenante (fisura, etc.)
• Laxantes
– Estimulantes
Fósforo, magnesio en polvo 65 g; < 1 año (1-2 cucharitas/12 horas) 1 a 5 años (4 cucharitas/8 horas)
– Osmóticos
Lactulosa Sol 200 y 800 mL 1-2 mL/kg/día
Glicerina (glicerol) supositorios
• Lubricantes (aceites minerales)
– Parafina líquida (> 6 años) 5 mL/4 g 1-3 mL/kg/día
En el caso de lactantes existen leches especiales antiestreñimiento.
Tratamiento fitoterápico del estreñimiento infantil
El tratamiento se basa en el uso de aumentadores del bolo fecal como semillas de lino (Linum usitatissum L.), de ispágula (Plantago ovata Forsk) y de zaragatona (Plantago afra L.). Como laxante osmótico suave se usa el maná de orno (Fraxinus ornus L.).
Tratamiento homeopático del estreñimiento infantil
En cuanto a medicamentos homeopáticos simples, los más comúnmente utilizados son:
• Alumina. Estreñimiento sin deseo de evacuar, con heces que, sean secas o no, requieren un gran esfuerzo para su evacuación.
• Bryonia alba. Estreñimiento con heces duras, secas, oscuras e importantes.
• Natrum muriaticum. Estreñimiento con heces duras como bolitas de cabra, difíciles de expulsar.
Todos ellos a la 5CH, 5 gránulos mañana y noche, disueltos en un poco de agua.
Un medicamento homeopático muy específico es:
• Calcarea acetica, para el estreñimiento de los bebés rollizos y comilones. Suele administrarse en forma de trituración a la 1X, a razón de 2 cucharitas-medidas, de 2 a 3 veces al día.
Medidas dietéticas recomendadas en el estreñimiento infantil
• Lactantes de 0-4 meses:
– Aumentar la cantidad de agua en el biberón.
– Utilizar leche de inicio AE (antiestreñimiento).
– Administrar granulados de frutas laxantes.
– En la lactancia natural, administrar pequeñas cucharadas de agua entre tomas.
• Lactantes de 4-6 meses:
– Todas las medidas anteriores.
– Se puede administrar cucharadas de zumo de naranja o de uva (natural o envasado).
– Utilizar papillas de inicio a la fruta o potitos con frutas laxantes (naranja, uva).
– Ya se pueden dar jarabes naturales con frutas laxantes.
• Lactantes a partir de 6 meses:
– Aumentar el aporte de agua (biberones con más agua, dar agua entre comidas).
– Aumentar el aporte de fibra (tabla 1): con zumos y papillas de frutas (evitar plátano y manzana), con purés de verduras, según las vaya introduciendo el pediatra (evitar patatas y zanahoria), con papillas de cereales integrales (con avena). A los 11 meses se pueden dar legumbres.
– Utilizar leche de continuación AE.
– Utilizar papillas de cereales «superfibra».
– En el mercado existen también potitos «superfibra» de carne, pescado y frutas.
– Los granulados de frutas laxantes todavía pueden ser útiles.
– Se dispone también de jarabes naturales a base de frutas laxantes que pueden ser de ayuda.
• Niños mayores de 1 año. Medidas dietéticas:
– Además de aumentar el consumo de agua y líquidos (zumos), se dispone ya de una alimentación variada que permite aumentar la cantidad de fibra de la dieta:
– Verduras: enteras, en puré, cocidas o en ensalada, en sopa.
– Frutas: enteras, zumos (sin colar), mermeladas, compotas, macedonia.
– Legumbres (todas): guisadas enteras o en puré con los restos de pieles.
– Cereales integrales, pan integral, galletas integrales, muesli.
– Aceite crudo de oliva: añadir a los bocadillos, purés, ensaladas.
– Frutos secos y desecados: higos, pasas, dátiles.
– Una «golosina» con mucha fibra son las palomitas de maíz.
– No abusar de pastas, arroz y patatas (alimentos preferidos de los niños).
– Evitar plátano, manzana, zanahorias membrillo, chocolate.
Medidas higiénicas y dietéticas recomendadas
• Medidas higiénicas recomendadas en el estreñimiento infantil en niños de 1-2 años
– Retirada progresiva y sin prisas del pañal.
– No aguantar las ganas.
– Ejercicio físico diario moderado.
– Alcanzar un patrón intestinal normal y entonces comenzar el entrenamiento.
– Entrenamiento: sentarse en el servicio entre 5-10 min, de 2 a 3 veces al día, preferentemente después de las comidas, a fin de aprovechar el reflejo gastrocólico.
• Medidas higiénicas recomendadas en el estreñimiento infantil en niños de 1-2 años
– Entrenamiento: sentarse en el servicio entre 5-10 minutos, de 2 a 3 veces al día, preferentemente después de las comidas, a fin de aprovechar el reflejo gastrocólico.
Laxantes
En la mayoría de los niños la defecación diaria es mantenida por la administración de laxantes.
Deben usarse de acuerdo con la edad, el peso corporal y la gravedad del estreñimiento.
Las dosis se irán ajustando para inducir de 1 a 2 deposiciones al día, lo suficientemente blandas para asegurar un completo vaciamiento, así como para prevenir la fuga de heces y el dolor. Una vez que se ha conseguido la dosis adecuada, el tratamiento debe continuar durante un tiempo aproximado de 3 meses, con el fin de que el colon recupere su tono normal. La dosis puede ser reducida en dosis decrecientes.
Consideraciones finales (SEGHNP-AEP 2010)
El tratamiento requiere una importante paciencia y esfuerzo por parte del niño y de los padres. Los aspectos claves para educar a padres y niños se resumen en los siguientes puntos:
• Paciencia, paciencia, paciencia. Son necesarios meses de tratamiento y de toma de conciencia.
• Ningún tratamiento será efectivo a menos que se logre la evacuación completa.
• Como el tono muscular del colon se puede recuperar en la infancia, no existe dependencia de los laxantes a largo plazo.
• La mayoría de los fracasos terapéuticos se deben a medicación inadecuada o a que se ha suspendido demasiado pronto.
• En la modificación de la conducta destaca el hábito de defecación regular y recompensar el esfuerzo más que el éxito. El esfuerzo es producto del niño; el éxito, del tratamiento.
• Las fibras alimentarias son efectivas para mejorar la eficacia de la evacuación únicamente después de restaurado el tono muscular del colon y del recto.
• No se debe intentar la enseñanza del control de esfínteres hasta restaurar la percepción de recto lleno y que la defecación sea indolora. Y nunca antes de los 2 años y medio de edad.
Bibliografía
Marina C. Estreñimiento y encopresis. Pediatr Integral. 2003; VII(1): 55-60.
Pérez Benajas MA, Vázquez Medem M, Honrrubia Saez, JJ, Álvarez Sánchez E, Valle Carceren E. El estreñimiento infantil, una visión desde la farmacia comunitaria. Farmacéuticos Comunitarios. 2010; 2(2): 62-66
Sánchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate Calderón P, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP. 2010
AEMPS. CIMA. http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
Venta cruzada. Caso práctico
Estreñimiento infantil
La madre nos pide consejo para su hijo de 4 años de edad, que presenta episodios de dolor abdominal leve en la zona umbilical desde hace tres días. Nos dice que no tiene ni vómitos ni fiebre. Ayer hizo una deposición escasa, dura, «en bolas», con algún resto de sangre al final de la defecación y en la higiene posterior. Desde hace un mes, coincidiendo con el inicio del colegio,
el número de deposiciones se ha reducido a una cada cuatro o cinco días, con heces duras y eliminadas con molestia y dificultad.
El niño es muy activo y tiene un apretado programa escolar con más de una hora de transporte escolar por vivir en una gran ciudad. Se queda a comer en el colegio y tiene clases complementarias de inglés tres veces por semana y de judo dos veces por semana.
La madre dice que el niño suele tener hambre, aunque parece que ha perdido el apetito desde que va estreñido. Respecto a la dieta, dice que no le gustan mucho ni la fruta ni la verdura y que le cuesta mucho que la coma. No toma ninguna medicación.
Una pauta terapéutica ordenada
El estreñimiento infantil funcional es una consulta muy frecuente de madres con niños menores de 6 años. Múltiples causas pueden dar lugar a su aparición. Se deben revisar con atención los síntomas del niño y los medicamentos que en ese momento está tomando, lo que sirve de orientación a la hora de derivar con urgencia al médico o poder intervenir con medidas higiénico-dietéticas o farmacológicas.
Las distintas etapas de la vida del niño comportan situaciones que favorecen la aparición del estreñimiento.
En los lactantes, un importante y mantenido eritema de los pañales puede dar lugar a tal grado de irritación perianal que propicie el desarrollo de auténticas erosiones y fisuras anales, que harán la deposición tremendamente dolorosa, reteniéndose la defecación.
Durante la lactancia, el paso de la alimentación exclusiva del pecho materno a una lactancia mixta o totalmente artificial con leches de fórmula a base de leche de vaca adaptada, es motivo de frecuente endurecimiento de las heces. Este hecho es comparable al que ocurre más tarde cuando el niño comienza a injerir alimentos sólidos.
Una de las consultas más frecuentes de las madres con niños menores de 6 años en la farmacia comunitaria es el estreñimiento infantil. Este problema es especialmente importante por la dificultad que se presenta en definir cuando un niño está estreñido o no, ya que depende de múltiples factores como la edad o si la lactancia es natural o artificial.
Entre los dos y tres años, cuando se pone en marcha la educación del control de esfínteres y la utilización adecuada del aseo, el niño tiene tendencia a retener las heces y retrasar el momento de la defecación, que se hará más difícil e incómoda. Esto mismo sucede en los pequeños escolarizados en guarderías o colegios infantiles, que se niegan a utilizar el cuarto de baño del centro escolar.
Tras un episodio de diarrea aguda, algunos niños experimentan una leve deshidratación; superado el cuadro diarreico, el intestino absorbe agua y sales, las heces se secan y endurecen y la deposición se hace incómoda e incluso dolorosa.
Cualquier cambio de la rutina diaria en la vida de un niño o adolescente –viajes, excursiones, cambio de residencia– va a alterar el hábito defecatorio.
El tratamiento del estreñimiento infantil, con los matices correspondientes a cada etapa vital, requiere una pauta terapéutica ordenada y la colaboración de los padres en la mejora de los hábitos alimentarios y defecatorios.
En la pauta terapéutica hay que tratar, en primer lugar, si existen, las lesiones locales anales con los productos tópicos indicados. En segundo lugar, se debe proceder al vaciamiento rectal con la selección adecuada del laxante. La educación en los hábitos alimentarios y defecatorios permite prevenir una recidiva del estreñimiento funcional del niño.
FICHA PARA EL PACIENTE
