Clasificación
El dolor puede clasificarse en función de su duración: el «dolor agudo» es temporal y dura varios días, mientras que el «dolor crónico» persiste después de la mejoría de la lesión y puede durar meses o años.
En función de sus características, el dolor puede clasificarse como «mecánico» si mejora con el reposo y empeora con la actividad (es el caso, por ejemplo, de la artrosis), o bien como «dolor inflamatorio», que, de forma contraria, mejora con el movimiento y empeora con el reposo, como sucede en la artritis.
Si lleva asociados síntomas neurológicos como parestesias, entumecimiento, hipersensibilidad al roce o al tacto, etc., se habla de «dolor neuropático».
Etiología
Las causas más habituales de dolor articular se resumen en la tabla 1.
Tratamiento
El manejo terapéutico del dolor articular debe llevarse a cabo teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente, así como la patología que lo origina. Incluye la terapia farmacológica y las intervenciones terapéuticas no farmacológicas; pueden emplearse de manera simultánea para aprovechar los beneficios de todas ellas y mejorar la calidad de vida del paciente.
Tratamiento farmacológico
La tabla 2 resume los tratamientos farmacológicos específicos empleados en el tratamiento de las patologías más habituales que cursan con dolor articular.
Es necesario recordar que todo tratamiento del dolor debe individualizarse para cada paciente. Asimismo, debe tenerse en cuenta la escala analgésica elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que permite la racionalización de los tratamientos analgésicos (figura 1).
El escalón en el que se comienza el tratamiento está determinado por la intensidad del dolor. Si el dolor no disminuye o no se toleran los fármacos de dicho escalón, se pasa al siguiente, y si el segundo escalón no es eficaz es necesario pasar al tercero cuanto antes.
Los fármacos coadyuvantes más empleados son:
- Antidepresivos: los más utilizados son los antidepresivos tricíclicos, que mejoran el dolor neuropático.
- Antiepilépticos: se utilizan en paciente con dolor neuropático crónico.
- Ansiolíticos: las benzodiacepinas están indicadas en situaciones de ansiedad e insomnio, y tienen actividad como relajantes musculares.
- Anestésicos locales intravenosos: tienen efecto sobre algunas formas de dolor neuropático. Lidocaína es el más empleado.
- Corticoides: mejoran la analgesia y el humor, aumentan el apetito y se emplean como tratamiento específico en la compresión neurológica.
- Otros: neurolépticos, antieméticos, espasmolíticos, agonistas adrenérgicos a2 o los antagonistas de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA).
Intervenciones terapéuticas no farmacológicas
Educación del paciente
Es necesario educar al paciente en el conocimiento de su enfermedad y de las circunstancias que influyen en su empeoramiento o mejoría, así como en las medidas de autocuidado. Debe recomendarse la realización de ejercicio moderado, así como perder peso en casos de sobrepeso u obesidad.
Las siguientes normas de protección articular son adecuadas para evitar la sobrecarga:
- Mantener el equilibrio entre ejercicio y reposo, con descansos cada 30 minutos de actividad e interrupción de la actividad antes de la aparición de fatiga.
- Evitar posturas incorrectas y repetitivas.
- Racionalizar la actividad: evitar desplazamientos inútiles, ordenar adecuadamente las tareas y eliminar tareas inútiles o poco productivas.
- Evitar trabajos extenuantes.
Los ejercicios a realizar deben ser aeróbicos, así como isométricos e isocinéticos para mejorar la potencia y resistencia muscular. También se recomiendan los estiramientos controlados para flexibilizar la articulación.
Técnicas físicas de tratamiento rehabilitador
Se trata de técnicas que han demostrado un determinado nivel de efectividad en estudios que siguen criterios de medicina basada en la evidencia.
-TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
Técnica que consiste en la aplicación de corriente eléctrica pulsada mediante electrodos de superficie con una finalidad analgésica (figura 2).
La TENS estimula las fibras aferentes de gran diámetro y provoca la inhibición de la respuesta producida por las fibras nociceptivas al activarse las interneuronas situadas en la sustancia gris del asta posterior de la médula espinal. Además de a nivel espinal, se cree que también hay una implicación de las vías supraespinales descendentes inhibitorias que modularían a las neuronas espinales.
El tiempo de aparición de la analgesia tras una sesión de TENS es corto, pero variable entre pacientes, y va de 1 a varios minutos después de una sesión.
La duración del efecto analgésico se estima entre 8 y 24 horas, y la mayor duración del efecto se asocia al uso de mayores intensidades. Debe tenerse en cuenta que su aplicación diaria de forma repetida produce una disminución de su efectividad, con aparición de tolerancia al tratamiento.
-Termoterapia
La «termoterapia con frío» aporta mejoría en el dolor y en la movilidad articular en patologías inflamatorias agudas, como puede ser un esguince, pero no se recomienda en osteoartritis. Se puede aplicar masaje con hielo o utilizar bolsas de frío para disminuir la inflamación. El frío debe aplicarse en periodos de 10 minutos, con descansos de otros 10 minutos durante un periodo máximo de 2 horas.
La «termoterapia con calor» mediante el uso de compresas calientes o lámparas infrarrojas suele producir buenos resultados en el dolor lumbar agudo y subagudo, pero es de poca utilidad en osteoartritis de rodilla y cadera.
-Ultrasonidos
La aplicación de ultrasonidos es recomendable en el tratamiento de lesiones con componente inflamatorio de partes blandas (como en la tendinitis o la bursitis).
Existen otras técnicas que se emplean en el tratamiento del dolor articular, como la magnetoterapia, el láser o la acupuntura, pero no se dispone de suficiente evidencia científica sobre su eficacia.
Uso de ortesis y ayudas técnicas
La utilización de ortesis está indicada para aliviar el dolor mediante la inmovilización parcial o total de la articulación. Un ejemplo claro es el uso de una férula de pulgar en el tratamiento de la rizartrosis, que mejora significativamente el dolor asociado.
Los usuarios de ayudas técnicas, como el bastón inglés o los andadores, ven mejorar su calidad de vida al disminuir sobrecargas en articulaciones y mejorar su postura corporal, por lo que estas son de gran utilidad en artrosis de rodilla y cadera, entre otras.
Papel del farmacéutico
El farmacéutico debe facilitar educación sanitaria sobre las medidas de protección articular anteriormente expuestas, así como consejo sobre higiene postural, en especial en trabajos de posiciones mantenidas y/o movimientos repetitivos, con el fin de evitar la sobrecarga de las articulaciones.
También debe recomendarse la realización de ejercicio aeróbico leve-moderado para mantener la articulación con la mayor flexibilidad posible. En casos de sobrepeso u obesidad, es importante proporcionar consejo dietético para bajar de peso.
Además, puede asesorarse sobre el correcto empleo de ortesis y de ayudas técnicas, que pueden provocar un gran impacto en la calidad de vida del paciente al disminuir el dolor y la rigidez articular.
No obstante, antes de realizar cualquier intervención o aconsejar ningún tratamiento, es importante comprobar si se cumple alguno de los siguientes criterios de derivación al médico:
- Dolor de aparición brusca e intensa.
- Fiebre repentina y sin origen conocido.
- Pérdida de peso rápida e importante.
- Dolor que se extiende más allá de tres días.
- Inflamación y/o entumecimiento de la articulación.
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