Disfagia: una aproximación a los trastornos de la deglución desde la farmacia

Cada uno de nosotros produce entre 0,5 y 1,5 litros de saliva al día y tragamos como media una vez por minuto de forma espontánea¹. ¿Qué pasaría si el proceso de deglución no se pudiera llevar a cabo de forma eficaz y segura? La dificultad para tragar se conoce como disfagia y afecta a más personas de las que piensas.

La deglución consiste en el paso de sustancias sólidas y líquidas desde la boca hasta el estómago. Este proceso de transporte es complejo porque conlleva realizar una serie de secuencias motoras, tanto voluntarias como involuntarias, controladas por el sistema nervioso central².

Los trastornos que afectan al proceso de deglución constituyen un grupo amplio y heterogéneo de alteraciones funcionales o estructurales que dificultan la formación y el transporte del bolo alimenticio. Habitualmente, el término disfagia hace referencia a la dificultad que presenta una persona para tragar alimentos sólidos o líquidos.

• Dys: dificultad
• Phagia: comer

Se distinguen dos tipos de disfagia en función de la localización anatómica³:

• Disfagia orofaríngea (DO), cuando la dificultad se presenta al inicio de la deglución, durante la progresión del bolo alimenticio de la boca al esófago. Supone casi el 80 % de los diagnósticos de disfagia.
• Disfagia esofágica (DE), cuando el problema se localiza entre el esófago y el inicio del estómago. Supone el 20 % de los diagnósticos.

Sin embargo, muchos trastornos de la deglución se pueden solapar y producir tanto DO como DE⁴.

La DO afecta a personas de todas las edades (entre el 1,7 y el 11,3 % de la población general hasta el 26 % de personas mayores de 75 años)³. Las personas de mayor riesgo son las de edad avanzada, pacientes con enfermedades neurológicas o neurodegenerativas y aquellos con tumores de cabeza y cuello⁵. Aunque las cifras de prevalencia comunicadas varían en función de la metodología utilizada, los estudios apuntan a que la DO afecta a un 27 % de los adultos mayores que residen de forma independiente en la comunidad y a más del 80 % de las personas mayores institucionalizadas6, al 38-78 % de los pacientes que han sufrido un ictus, al 18-82 % de los afectos de Parkinson y al 80 % de los pacientes con Alzheimer³.

Debido a su alta prevalencia, desde 2016 la DO es considerada un síndrome geriátrico por parte de la European Society for Swallowing Disorders (ESSD) y la European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS).

La DE es menos prevalente que la DO. Puede ser aguda o estar relacionada con enfermedades de la mucosa o del mediastino que obstruyen el esófago, enfermedades neuromusculares que afectan al músculo liso esofágico o con causas posquirúrgicas⁴.

Las causas de disfagia son múltiples y frecuentemente se asocian al proceso de envejecimiento y/o a determinadas patologías, como las enfermedades neuromusculares (Tabla 1).

El farmacéutico, por ser un profesional sanitario con la suficiente formación y que disfruta de una privilegiada posición para servir de apoyo a la población, tiene un papel clave para facilitar el diagnóstico de disfagia, detectar complicaciones como la malnutrición y la deshidratación, así como asesorar en la correcta higiene oral y en la adaptación de texturas en la alimentación.

¿Cuándo debemos sospechar de disfagia?

Existen una serie de signos y síntomas que pueden alertar sobre la presencia de disfagia (Tabla 2). El farmacéutico comunitario puede ayudar a los pacientes y a sus cuidadores a detectarlos con el principal propósito de derivar al médico y llevar a cabo un abordaje multidisciplinar.

Para la identificación de pacientes con disfagia en la farmacia comunitaria existe una herramienta muy útil: el cuestionario Eating Assessment Tool 10 (EAT-10) (Tabla 3). Se trata de un método de cribado rápido de utilizar y fácil de calificar, aplicable tanto a pacientes con DO como DE. El cuestionario incluye 10 preguntas que el paciente debe contestar, de forma subjetiva, dando una respuesta numérica que va desde el 0 hasta el 4: el valor 0 indica ausencia del problema, mientras que el 4 indica un problema de gravedad⁸.

Tiene una puntuación máxima de 40 puntos; si el total es igual o mayor a 3, indica que el paciente puede presentar disfagia, y que es conveniente realizar una exploración clínica y determinar la seguridad de la deglución con otros métodos de cribado.

El método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) se usa para diagnosticar la DO en el medio hospitalario. Detecta alteraciones de la eficacia y de la seguridad, orienta sobre la textura y el volumen más seguros para la deglución, y además permite seleccionar a pacientes que deben ser estudiados de forma más exhaustiva con otras pruebas complementarias⁹.

¿Qué complicaciones pueden surgir?

Las consecuencias derivadas de la DO conllevan alteraciones de la eficacia y de la seguridad de la deglución (Figura 1).

En primer lugar, si se produce una disminución en la eficacia de la deglución aumenta el riesgo de deshidratación y desnutrición. La preocupación de los pacientes con disfagia y de sus cuidadores ante un posible atragantamiento puede generar rechazo a la alimentación¹¹, lo que implica que se consumen menos calorías, nutrientes y agua de los necesarios para estar bien nutrido e hidratado.

Una ingesta inadecuada de líquidos favorece la deshidratación y puede comportar confusión mental, reducción de la salivación (aumento de bacterias en la cavidad orofaríngea), disminución de la expectoración y un mayor riesgo de infección por broncoaspiración.

Por otro lado, la desnutrición conlleva pérdida de peso y debilidad, que empeoran la situación clínica del paciente. Se producen un deterioro de la función inmunitaria, que aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas¹², y una pérdida de masa muscular, que empeora la dificultad para tragar bien¹.

En segundo lugar, la disminución de la seguridad en la deglución conlleva complicaciones respiratorias debidas a la aspiración de la saliva y de otras sustancias contaminadas por bacterias. Dicha broncoaspiración puede desencadenar una neumonía y aumentar el riesgo de mortalidad.

En determinadas situaciones, la carga bacteriana de la cavidad orofaríngea está colonizada por gérmenes más patógenos que la microbiota oral habitual (Tabla 4). La aspiración de dichos microorganismos a los pulmones provoca infecciones respiratorias, como neumonía por aspiración. Entre las bacterias frecuentemente relacionadas con esta infección se encuentran Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, seguidas de enterobacterias (Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli) y Pseudomonas aeruginosa¹³.  

Se estima que hasta un 50 % de los pacientes que broncoaspiran desarrollan neumonía por aspiración¹. Para su prevención se pueden recomendar diversas estrategias, como mantener al paciente en posición adecuada mientras come (principalmente sentado o semisentado), cuidar la higiene bucal y mantener una adecuada hidratación, abandonar el hábito tabáquico, evitar la toma de antibióticos innecesarios, utilizar sonda nasogástrica solo cuando sea estrictamente necesario y administrar vacunas antineumocócica y antiviral, entre otras¹⁵.

Además de las complicaciones relacionadas con la eficacia y la seguridad de la deglución, hay que tener en cuenta que estos pacientes ven empeorada claramente su calidad de vida por el impacto psicológico y social que implican los trastornos en la deglución¹⁶. Cabe destacar que no solo los pacientes sufren este impacto en su calidad de vida; sus cuidadores y familiares también pueden verse afectados por la sobrecarga de cuidados que pueden provocar la disfagia y sus complicaciones⁷.

¿Cómo actuar ante un paciente con disfagia orofaríngea? Papel del farmacéutico

Para evitar las principales complicaciones derivadas de la disfagia, es fundamental realizar una buena higiene oral y adaptar la alimentación del paciente, con el objetivo de minimizar el riesgo de infecciones respiratorias y de que la deglución sea segura y eficaz, a la vez que se cubren las necesidades nutricionales.

La importancia de la higiene oral

La mala higiene de los dientes y de la boca aumenta la colonización bucal por gérmenes y la posibilidad de infección respiratoria por aspiración orofaríngea. Diversos estudios describen el mismo patógeno en la cavidad oral y en los pulmones en el 75 % de los pacientes con neumonía aspirativa¹⁷. 

Se recomienda:

• Limpiar la boca y los dientes antes y después de cada comida.
• Utilizar limpiadores de lengua (siempre de atrás hacia la punta de la lengua), y gasas impregnadas con enjuague bucal en caso necesario.
• Emplear clorhexidina al 0,2 % o al 0,12 % para reducir la colonización oral, excepto en pacientes con hipersensibilidad conocida a la clorhexidina o con cirugía o traumatismo orofaríngeo.
• Es más efectiva la fricción del cepillo que el uso de pasta dentífrica.
• Evitar usar irrigadores bucales por riesgo de atragantamiento.
• Limpiar adecuadamente las prótesis dentales con un cepillo de prótesis y pasta dental después de cada comida.
• Limpiar el recipiente de almacenamiento de la prótesis dental para evitar el crecimiento de microorganismos.
• Antes de la ingesta puede pasarse una gasa húmeda para mejorar la manipulación del bolo alimenticio.
• Mantener los labios hidratados.
• En caso de disfagia grave, pueden utilizarse cepillos suaves conectados a aspiración.

En pacientes de edad avanzada, es importante fomentar y reforzar la higiene bucodental para prevenir la neumonía por aspiración. La combinación del cepillado con el uso de clorhexidina consigue los mejores resultados para la higiene oral¹⁷.

Alimentación segura y eficaz

Para minimizar el riesgo de atragantamiento y asegurar una deglución segura, es preciso tener en cuenta las siguientes recomendaciones generales durante las comidas:

• Asegurar un ambiente relajado y tranquilo.
• Evitar distracciones.
• Buscar la postura más adecuada del paciente incorporando la cama o el respaldo de los sillones.
• Inclinar ligeramente la cabeza hacia delante durante la deglución.
• Utilizar vasos que sean cortos y anchos, o con ventana para la nariz, para evitar inclinar la cabeza hacia atrás al beber.
• No utilizar jeringas, pajitas ni envases por extrusión por riesgo de aspiración.
• Si el paciente es autónomo, debe comer solo y a su ritmo. Si necesita ayuda, el cuidador debe sentarse por debajo del nivel del asiento del paciente.
• Ofrecer varias comidas al día y evitar volúmenes grandes (a menudo apetece más comer dos purés diferentes de menor volumen que uno solo de mayor volumen).
• Evitar alimentos con riesgo de atragantamiento y asegurar texturas homogéneas (sin grumos, pieles, huesos, tendones, etc.) (Tabla 5).

Adaptación de texturas y uso de espesantes

Los cambios que se deben llevar a cabo en la alimentación implican la adaptación de las texturas de los sólidos y/o de la viscosidad de los líquidos, para conseguir una deglución segura y eficaz que garantice los requerimientos nutricionales del paciente con disfagia.

A nivel internacional existen diversas clasificaciones con los niveles de textura para sólidos y viscosidad para líquidos. Algunas de las más conocidas son las recomendadas por la American Dietetic Association (ADA) y la British Dietetic Association (BDA). Sin embargo, con el fin de estandarizar las definiciones que describen los alimentos con textura modificada y bebidas espesas utilizadas en personas con disfagia, la International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) ha desarrollado una nueva clasificación (Figura 2). Este estándar está constituido por ocho niveles, donde las bebidas se miden desde los niveles 0 a 4 y los alimentos desde los niveles 3 a 7¹⁹.

¿Cómo adaptar la textura de los alimentos sólidos?

En los pacientes con disfagia, es preciso individualizar la modificación de la textura de los alimentos según el grado de disfagia y la capacidad de deglución de cada paciente. Pueden ofrecerse alimentos blandos, como, por ejemplo, canelones, pastel de pescado, tortilla o compota de fruta, o bien triturados y con una textura homogénea.

Como se ha comentado anteriormente, es importante evitar las preparaciones que tengan dobles texturas de líquidos y sólidos, así como grumos, espinas, pieles o semillas.

Es preciso asegurar un buen aporte proteico y energético, por lo que no se debe añadir más líquido del necesario ya que aumentaría el volumen de la comida y reduciría la densidad nutricional. Considerar la posibilidad de ofrecer suplementos de alto valor nutricional adaptados a la textura y a la viscosidad más segura para el paciente.

La presentación de los platos debe ser atractiva. Cuantos más alimentos se trituran juntos, más confuso es el color final, así que a menudo se consiguen mejores resultados triturando pocos ingredientes y de un mismo color, que después pueden combinarse en el plato jugando con diferentes formas y colores. Pueden usarse espesantes para preparar flanes, pasteles de carne, pescado o verduras.

En caso de desnutrición o riesgo de padecerla, es necesario enriquecer los platos con alimentos que aporten una alta densidad de nutrientes y, sobre todo, que mantengan la textura adecuada a cada paciente. Algunos ejemplos de alimentos que se pueden incorporar al cocinar son leche en polvo, clara de huevo, huevo duro, aceite de oliva, frutos secos en polvo o aguacate, entre otros.

¿Cómo adaptar la viscosidad de los líquidos? Módulos espesantes

Espesar los líquidos se considera un pilar básico en el tratamiento de los pacientes con disfagia. El aumento de la viscosidad es una estrategia compensatoria muy utilizada porque ayuda a mejorar la función deglutoria y protege frente a posibles aspiraciones a las vías respiratorias²¹.

Al adaptar la consistencia de los líquidos hay que tener en cuenta el grado de disfagia de cada paciente. Para ello, en la Tabla 6 se definen los diferentes rangos de viscosidad según sus propiedades cualitativas.

Los espesantes son productos útiles para espesar una comida, agua u otros líquidos tanto fríos como calientes (por ejemplo, zumo de fruta, leche, café, caldo o gazpacho). Para facilitar la deglución se pueden utilizar tanto espesantes naturales (maicena, harinas, sémolas o copos de patata) como espesantes comerciales. En cuanto a estos últimos, conviene seguir las indicaciones de cada fabricante para prepararlos y obtener la viscosidad deseada. En cualquier caso, las comidas, agua u otros líquidos se deben espesar en el momento en que vayan a consumirse.

En la farmacia se comercializan dos tipos de módulos espesantes:

• Espesantes a base de almidón: habitualmente se utiliza almidón de maíz modificado o maltodextrinas derivadas del maíz. Estos espesantes retienen agua en su interior y tienen tendencia a aumentar su viscosidad a lo largo del tiempo. Por ello, al prepararlos, antes de añadir más producto es mejor esperar unos minutos y posteriormente añadir más si fuera preciso. Suelen dejar el líquido opaco y pueden alterar el sabor del líquido espesado.
• Espesantes a base de gomas: como goma guar, goma xantana, goma tara y carragenanos. Estos espesantes se diferencian de los anteriores en que mantienen la viscosidad en el tiempo, necesitan menos concentración de producto para obtener la consistencia deseada, tienen menor riesgo de formación de grumos, y no alteran ni el color ni el sabor del líquido espesado, mejorando así la adherencia al tratamiento.

Otros agentes que cumplen un propósito muy similar a los espesantes son las aguas gelificadas. A diferencia de las gelatinas comercializadas, cuya textura y viscosidad se pierden con la temperatura corporal y en contacto con la saliva, las aguas gelificadas mantienen sus propiedades reológicas, lo que las hace seguras para hidratar a personas con DO.

La atención farmacéutica al paciente con DO también comprende la revisión de la medicación por vía oral para buscar formas farmacéuticas que no requieran manipulación y recomendaciones específicas para la administración con aguas gelificadas, líquidos espesados o alimentos tipo puré, crema o compota. Dichos puntos se tratarán en el siguiente artículo «Medicamentos y disfagia: intervenciones desde la farmacia comunitaria».

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