1. Fundamento (experiencias recogidas en la literatura nacional e internacional) y motivación del servicio (necesidad)
1.1. Introducción
La hipertensión es una enfermedad común y una de las principales causas de accidentes cardiovasculares y responsable de aproximadamente el 12% de las consultas en atención primaria (1). Genera un gran impacto a nivel de costes directos e indirectos, incluyendo los gastos relacionados con complicaciones de esta enfermedad (2).
El manejo de la hipertensión requiere la participación no sólo de los pacientes, sino también de sus familias y de los profesionales de la salud a nivel hospitalario y a nivel comunitario (2). Conviene establecer un sistema coordinado y pautado como, por ejemplo, el presentado por un estudio que se dividió de la siguiente manera: identificación de pacientes hipertensos, monitorización de éstos, concienciación del peligro que comporta, oferta de un diagnóstico y tratamiento efectivo (2).
Se recomienda una visita de seguimiento semestral en aquellos pacientes que hayan conseguido cifras diana, mientras que en otros pacientes con enfermedades concomitantes de riesgo, como las cardiovasculares, se aconseja un seguimiento trimestral (3). Por lo tanto, estos protocolos dan sentido a nuestro estudio, pudiendo llevar a cabo el seguimiento a nivel de farmacia comunitaria evitando el gran coste de las visitas médicas y el colapso de la atención primaria.
Una mejora en la comunicación médico-farmacéutica es favorable para el paciente. Un estudio llevó a cabo la investigación de los efectos de las intervenciones del farmacéutico sobre pacientes polimedicados (4). Los resultados fueron positivos en relación con la parte clínica (disminución del número de medicamentos y de dosis, adherencia al tratamiento), mejora de la calidad de vida, disminución de las reacciones adversas y, en el ámbito de la economía, se observó una reducción en los gastos institucionales, y en los costes de medicamentos.
1.2. Objetivo
Nuestro objetivo es potenciar y facilitar la comunicación de la red médico-farmacéutica con la finalidad de mejorar el seguimiento y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), generando una reducción de visitas médicas al centro de atención primaria (CAP) y de costes para el sistema sanitario público, sobre todo los costes provocados por las complicaciones de la HTA, que se verín reducidos al llevar un seguimiento más exhaustivo.
1.3. Fundamento
1.3.1 Clasificación de la hipertensión arterial
Por lo tanto, es de vital importancia para este servicio tener clara la clasificación de la HTA (5) (figura 1).
1.3.2 Cribado de la hipertensión arterial
La importancia del diagnóstico precoz de la HTA en adultos se basa en que (6):
- La presión arterial (PA) elevada es un problema común que no tiene unas manifestaciones clínicas específicas hasta que se desarrolla un daño orgánico.
- La HTA confiere un riesgo importante de enfermedad cardiovascular (especialmente en presencia de otros factores de riesgo) reversible, al menos parcialmente, con tratamiento.
- Las complicaciones de la HTA se relacionan con el grado de elevación de la PA y el tiempo de evolución de ésta, y existe una relación directa entre la magnitud de la HTA y el beneficio de reducir la PA.
- Existe un método fiable para la detección de hipertensos asintomáticos.
La medición de la PA en la práctica clínica habitual con el esfigmomanómetro de mercurio o, en su defecto, aparatos electrónicos validados sigue siendo la prueba de cribado más apropiada (7). La medida de la PA debe realizarse de forma estandarizada (8). Una revisión sistemática (RS) concluye que la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) incrementa los costes y la complejidad del cribado de la HTA en la población sin proporcionar beneficios tangibles, por lo que no debe ser considerada como un método apropiado para tal fin (9).
Las evaluaciones sobre el papel de los diferentes profesionales en la toma de la PA en atención primaria han demostrado unas medidas más fiables cuando es el personal de enfermería quien realiza la determinación de la PA, por lo que en nuestro medio es el profesional más indicado para asumir esta labor (8).
Puesto que en el servicio será necesario realizar un cribado, se seguirán unas normas homogéneas para todos los profesionales sanitarios que participen en el proyecto; éstas son las consensuadas por la Comunidad Autónoma de Cataluña, que se basan en:
- Determinación de la PA, al menos, una vez antes de los 14 años; cada 4 o 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad, y cada 2 años a partir de los 40 años.
- Cálculo del riesgo coronario cada 4 años (incluye PA, glucemia, colesterol total y HDL).
2. Destinatarios del servicio
Este servicio va destinado a pacientes con hipertensión arterial, ya que en la actualidad están tratados el 85% de los hipertensos conocidos, es decir, el 55% de todos los hipertensos, y están controlados el 25% de los hipertensos tratados, es decir, el 15% de todos los hipertensos (10). Ofreceremos el servicio a pacientes diagnosticados con tratamiento que quieran llevar un mejor seguimiento de su patología, y a nuevos pacientes que detectaremos a través de un cribado.
No encontramos muy necesaria la publicidad, ya que será el propio farmacéutico o médico quien le invite a participar en el proyecto innovador. De todas formas, se puede llevar a cabo publicidad propagandística en las páginas web oficiales tanto del Colegio Oficial de Farmacéuticos como del Colegio Oficial de Médicos, de cara a los profesionales sanitarios, y en las oficinas de farmacia y en los centros de atención primaria para informar a los pacientes interesados.
3. Descripción del servicio (materiales y métodos), plan de actuación (personal y tiempo dedicado, precio del servicio, usuarios receptores del servicio)
3.1. Descripción del servicio
3.1.1. Contextualización de la telemedicina
La Comisión Europea define la telemedicina como «la prestación de servicios sanitarios, mediante el uso de las tecnologías de la información (TIC), en situaciones en las que el profesional de la salud y el paciente no se encuentran en el mismo lugar. Esta prestación implica la transmisión segura de datos e información médica a través de texto, sonido, imágenes u otras formas necesarias para la prevención, diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de los pacientes» (1).
Esta forma innovadora de prestar servicios puede ser muy útil para afrontar el mayor problema que se encontrarán en un futuro no muy lejano los sistemas de salud pública de todo el mundo: el envejecimiento de la población y el consiguiente aumento del número de pacientes con necesidades de atención sanitaria crónica, junto con la escasez de personal cualificado en ciertas áreas del cuidado médico profesional.
La telemedicina agiliza el seguimiento de los pacientes por parte de un mismo especialista de forma más rápida y eficiente, manteniendo los mismos estándares de calidad y reduciendo listas de espera. En el caso de las regiones rurales o poco pobladas donde no existen especialistas, la telemedicina posibilita la oferta de prestación sanitaria a personas que de otra forma, quizás, no podrían recibir estos servicios. Además, puede mejorar la eficiencia, la calidad y el timing de la prestación de servicios de atención sanitaria, disminuyendo las listas de espera y minimizando el colapso que actualmente existe en los centros de atención primaria y hospitales (1).
Respecto a la ciudadanía, los beneficios que la telemedicina ofrece son muy diversos (2), entre ellos:
1. Permite mejorar la calidad de vida y estado de salud de los pacientes, ya que se puede monitorizar.
2. Mejora la accesibilidad de la ciudadanía a los servicios asistenciales especializados en que se concentra la experiencia.
3. Garantiza la equidad de la asistencia, al permitir que los ciudadanos puedan recibir la mejor atención con independencia del lugar donde vivan.
4. Permite ahorrar desplazamientos y traslados innecesarios de los pacientes.
Actualmente, ya existen resultados sobre el impacto de la implantación de iniciativas basadas en la telemedicina. Por ejemplo, se ha calculado que, permitiendo la comprobación remota de los marcapasos, se ha ahorrado un total de 292€ por paciente en Francia, lo que supone un ahorro del 30% en los costes de atención a éstos (3). Otro ejemplo es un estudio en el que se incluyó una muestra de 4.264 sujetos, donde se demostró que la implantación de diversos programas de monitorización remota había reducido las tasas de admisión en hospitales por insuficiencia cardiaca crónica en un 21%, y una reducción de la mortalidad total en este grupo del 20% (3). Por último, el ahorro también puede ser generado reduciendo el tiempo de las estancias hospitalarias; prueba de ello es el caso de la implantación del Programa Escocés de Telemedicina, que gracias a la oferta de la prestación de programas de telemedicina permitió reducir los requisitos para abandonar el hospital facilitando un alta hospitalaria más rápida. Estos cambios generaron un ahorro durante el periodo 2007-2010 de 46.500 días de cama de hospital y 905.000 visitas de seguimiento al hospital, se valoraronen alrededor de 43 millones de libras y el beneficio en relación con el coste de financiamiento del programa de telemedicina fue de una ratio de 5:1 (3).
Por todo ello, distintas agencias regulatorias de todo el mundo están desarrollando diferentes iniciativas legislativas con el objetivo de de implementar esta práctica, como Horizon2020 en el caso de la Unión Europea (1).
En este sentido, nuestro grupo ha decidido desarrollar un servicio farmacéutico que, una vez implantado, aspira a repercutir positivamente tanto en la atención del paciente como en los gastos del sistema sanitario, promocionando un mejor seguimiento de los pacientes con HTA mediante una app y la prestación de telemedicina, tanto entre el médico de familia del CAP y el farmacéutico comunitario para las sesiones clínicas, como entre médico y paciente en caso necesario.
3.1.2. Materiales
Para llevar a cabo este servicio, en general, necesitaremos:
- Hoja de protección de datos.
- Aplicación electrónica para la automedida de la presión arterial (AMPA).
- Aula de telemedicina.
- Contacto electrónico médico-farmacéutico.
- Archivo y listado de pacientes que participan.
- Ordenadores con webcam, micrófono y conexión a internet.
- Material de oficina diverso.
- Área específica dentro de la farmacia comunitaria con tensiómetro, mesa y sillas.
Se implantará una sala de servicio de telemedicina en el CAP y en la farmacia comunitaria en la que se ofrezca este servicio que posea todo el material citado previamente. En el caso del CAP, se utilizará una sala de consultas habilitada con dicho material.
3.1.3. Plan de actuación
Se le ofrecerá el servicio a los sujetos que sean hipertensos diagnosticados con tratamiento y a los que se hayan seleccionado a través del cribado. Por lo tanto, se seguirán dos líneas de actuación: por una parte se realizará un cribado para detectar a nuevos hipertensos y, por otra, a todos los pacientes con antihipertensivos.
3.1.4. Cribado en pacientes no diagnosticados
Para empezar, conviene definir los criterios de inclusión y exclusión de este estudio para poder focalizar nuestro cribado en pacientes no diagnosticados como hipertensos. Uno de los puntos a tener en cuenta serían los factores de riesgo a sufrir HTA. Los descritos por el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Circulación son los siguientes (5):
- Sexo y edad: hombres menores de 55 años y mujeres mayores de 55 años.
- Raza: la tensión arterial alta es más común entre los afroamericanos.
- Sobrepeso/oObesidad: además se incluirán pacientes diabéticos.
- Estilo de vida: consumo excesivo de sodio o déficit de potasio, inactividad física, tomas excesivas de alcohol y estrés.
- Antecedentes familiares.
Se les hará una toma de tensión arterial en la farmacia a aquellos pacientes que presenten dos o más factores de riesgo asociados a sufrir HTA y manifiesten el deseo de participar en el servicio.
Si la PA resulta alterada y entra dentro de la hipertensión se le hará un seguimiento durante tres días, realizando dos tomas de tensión por día en dicha farmacia tres días consecutivos alternando mañana y tarde. De esta manera podremos observar con mayor detalle el ciclo circadiano de la tensión del paciente, realizando en total 6 tomas de tensión.
3.1.5. Derivación al médico
Si al cabo de esta semana de cribado el paciente ha presentado 3 o más valores de hipertensión, se solicitará una derivación al médico junto con los valores de tensión obtenidos. La determinación de iniciar el tratamiento farmacológico será decisión del médico de cabecera de dicho paciente.
A partir del punto en el que el médico decide instaurar un tratamiento, el procedimiento es común tanto en pacientes detectados a través de cribado como en pacientes diagnosticados anteriormente.
Son candidatos al tratamiento farmacológico, y por lo tanto también se deberán derivar al médico, todas las personas hipertensas de grado 2 (cifras superiores o iguales a 160 mmHg de PAS y/o superiores o iguales a 100 mmHg de PAD) y las personas hipertensas de grado 1 que tengan un elevado riesgo (diabéticos, síndrome metabólico).
En pacientes hipertensos de grado 1 con riesgo moderado, el tratamiento farmacológico se deberá instaurar si después de un máximo de seis semanas no se ha conseguido la normalización de la PA; por lo tanto, en estos pacientes llevaremos un control durante ese tiempo para valorar si es necesario derivar o no.
Cuando sea necesaria la derivación, además de comentarlo en la sesión clínica vía videoconferencia con el médico, desde la farmacia comunitaria se puede pedir hora a través de la página del CatSalut; de este modo le ahorraremos un viaje al paciente y, además, en la aplicación tendrá el recordatorio de la visita.
3.1.6. Seguimiento
Se propone una revisión mensual de seguimiento a aquellos pacientes hipertensos, una vez hayan conseguido cifras diana. Dichas revisiones se llevarán a cabo a través de un control en la farmacia comunitaria cuando el paciente acuda a recoger su medicación. El paciente deberá tomarse la tensión diariamente desde un tensiómetro que se podrá conectar a una aplicación móvil donde se almacenarán los valores. En la visita mensual, el farmacéutico revisará las tomas de presión domiciliarias que el sujeto se haya realizado en casa, además de realizarle otra toma de tensión para observar si se relaciona con los valores presentados.
Para poder realizar un seguimiento más minucioso de la tensión, hemos realizado el diseño de una aplicación para móviles y tabletas que permite a los pacientes anotar desde el domicilio los resultados de la AMPA y que automáticamente los resultados se guarden y se envíen al médico y al farmacéutico, que los recibirán en una carpeta donde se almacenará la información de dicho sujeto. En esta aplicación, los pacientes tienen disponible un calendario con las visitas introducidas, tanto las visitas que tiene en el CAP como en la carmacia comunitaria.
Esta aplicación móvil tiene como objetivo principal mejorar el ejercicio de control de la PA de forma autónoma por parte de los pacientes hipertensos y mejorar el seguimiento farmacéutico de los resultados de este control mediante la recopilación y almacenamiento de los resultados en una base de datos.
El diseño de esta aplicación se puede ver en los anexos.
Adherencia
En los pacientes que ya han estado diagnosticados previamente, llevaremos a cabo una comprobación de la adherencia al tratamiento farmacológico de manera indirecta, lo que es menos fiable que de manera directa, pero consideramos que es suficiente, debido a que se le irán realizando tomas de tensión que indicarán la efectividad o no del tratamiento farmacológico, siendo además, más económicos, más sencillos y menos invasivos. Hemos seleccionado el test de Morisky-Green debido a que es el test más utilizado y validado para la HTA(6).
Este test, que se realizará al inicio y se repetirá cada 6 meses, permite valorar si el paciente adopta actitudes correctas en relación con el tratamiento, asumiendo que si las actitudes son incorrectas, el paciente es incumplidor. Presenta la ventaja de que proporciona información sobre la causa del incumplimiento. El paciente se presenta como cumplidor si responde de forma correcta (no, sí, no, no) a las 4 preguntas que se le formulan:
1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?
Se recomienda simplificar las pautas de dosificación (reducción de dosis, asociación de fármacos en un solo comprimido, etc.) para favorecer el cumplimiento de los tratamientos antihipertensivos.
3.1.7. Modificación de la prescripción o pauta posológica
La función del farmacéutico es revisar las prescripciones de los pacientes y corroborar que la medicación prescrita sea efectiva, segura y necesaria. A través del seguimiento de la PA de los sujetos del servicio, el farmacéutico valorará todos estos puntos de la medicación antihipertensiva. En el caso de encontrar que alguno de los fármacos prescritos no sea efectivo, seguro o necesario, se hará un estudio donde se valorará la necesidad de modificación de la posología, cambio de principio activo, retirada de la medicación o incluso la adición de otro medicamento.
Para ello, farmacéutico y médico mantendrán una reunión por semana, de manera que los pacientes puedan poseer con inmediatez los cambios de medicación necesarios. El farmacéutico comentará la propuesta de cambio con el médico, quién, si está de acuerdo, modificará la receta electrónica al momento y la podrá colgar en formato PDF en la app para que el paciente disponga de la última modificación en todo momento.
Si en el seguimiento mensual se observa que el paciente mantiene un rango de tensión adecuado, no haremos nada hasta la próxima revisión; si, en cambio, se observa que los valores no son adecuados, haremos un estudio de la medicación; en cualquier caso, si el criterio farmacéutico así lo cree conveniente, se podrá derivar al paciente al médico. El farmacéutico comentará cualquier cambio sobre la prescripción médica que crea necesario para la mejora de la enfermedad hipertensiva del paciente y lo comunicará al médico de cabecera en las entrevistas programadas; por lo tanto, el paciente podrá ser citado el mismo día por la tarde o como muy tarde al día siguiente para comentarle la resolución que se crea adecuada.
3.1.8. Reuniones semanales: videoconferencias
Como se ha explicado anteriormente, médico y farmacéutico se deberán comunicar como mínimo 1 vez por semana, de manera que puedan comentar cualquier ajuste que se deba hacer en las prescripciones médicas.
Dichas reuniones se llevarán a cabo en una sala habilitada para ello, por lo que será necesaria una habitación tanto a nivel de atención primaria como de la farmacia comunitaria, lo que ofrecerá una comunicación personal y confidencial. Mediante el uso de un ordenador con webcam, micrófono y conexión a internet, estableceremos una videollamada con Skype o Google Hangouts, ambos gratuitos, entre médico y farmacéutico a la hora del día concertada.
Gracias a ello, los pacientes podrán beneficiarse de un seguimiento y modificación del tratamiento siempre que sea necesario en un tiempo mínimo sin necesidad de espera para la visita médica, posibilitando la prestación de una atención médica de forma totalmente remota, incrementando la calidad asistencial y con la supervisión de dos profesionales sanitarios.
La duración de estas conferencias se estima que sea de alrededor de unos 5 minutos máximo por paciente, pudiendo reducir o aumentar el tiempo según cada caso.
3.1.9. Impacto económico
Según un estudio del MSSSI del 2015 que estudió la HTA en la Comunidad Valenciana en personas de entre 16 y 90 años de edad, la prevalencia de la HTA (PAS/PAD ≥140/90mm Hg) se situó en el 38,2% de la población estudiada. Usando este dato y teniendo en cuenta que cada oficina de farmacia de ámbito urbano en Cataluña ofrece prestación a un total de 2.000 personas de todas las edades, y que el grupo a tratar, población de 16 a 90 años, representa el 79,2% de la población (Ec 1) en el año 2014 de la población general, hay 605 personas candidatas al servicio (Ec. 2 y 3).
De esta población de 605 personas potencialmente candidatas que cumplen los criterios de inclusión del servicio, estimamos que se pueden atender a 100 personas.
Hay que tener en cuenta que:
• Un hipertenso cuesta el doble de lo que costaría un individuo normotenso.
• El coste anual de cada paciente hipertenso en visitas al CAP es de 257,40 € de media.
• El promedio de visitas/año aumenta con la morbilidad (leve: 2,8; moderada: 7,4 y elevada: 12,0).
• El coste unitario bruto anual es de 633,10 € en el caso de la morbilidad leve; de 1.297,20 € en el de la morbilidad moderada y de 2.307,80 € en el de la morbilidad elevada.
• Sicras-Mainar et al. estiman en 1.130,65 € el coste (unitario) total de un hipertenso bien controlado, y en 1.278,20 € el coste de otro mal controlado. Es decir, la falta de control incrementa un 13,05% el coste unitario (W).
Por lo tanto, sólo el buen control de los valores de tensión de estas 200 personas supondría un ahorro anual de 14.755 €. Este ahorro omite que nuestro servicio aspira no sólo a controlar bien a los pacientes, sino a diagnosticarlos precozmente y a reducir las visitas a los CAP, reduciendo listas de espera y minimizando costes en visitas médicas.
Así pues, nuestro servicio tendría una relación coste-beneficio muy favorable, ya que el coste del servicio anual es de 7.805 € y sólo el ahorro en coste sanitario por un buen control de la hipertensión supone un ahorro de 14.755 €. Es decir, estimamos la ratio de retorno de inversión por parte de la administración, como mínimo, en 2:1 por cada euro invertido.
4. Ficha de proceso
5. Valoración del servicio (puntos fuertes y débiles)
Uno de los objetivos de la implantación de este servicio es, entre otros, generar una reducción del impacto económico que se produce en el tratamiento de la HTA. Mediante la implantación de este servicio, junto con las distintas herramientas que se han comentado anteriormente, conseguimos reducir de forma importante el número de visitas que se realizan a nivel de atención primaria al médico de cabecera y, por lo tanto, generar unos beneficios a través de la reducción de los costes sanitarios que se invierten para el tratamiento y seguimiento de la HTA, realizando, además, un seguimiento más riguroso del tratamiento y de la adherencia del paciente a éste.
La modificación de la prescripción será realizada de una manera más cómoda y rápida, bajo la supervisión de dos profesionales sanitarios que valoran la efectividad, seguridad y necesidad del tratamiento, evitando el colapso en las consultas de los CAP.
Este sistema no sólo ayuda a los pacientes hipertensos, sino que también es una herramienta para poder detectar a aquellos pacientes en riesgo de padecer la enfermedad o que ya la padecen pero no están diagnosticados.
Tal como se puede observar en el anexo 1, el precio de una visita médica es de unos 15,50 €, mientras que el coste por horas del farmacéutico resulta en 11,60 €; por lo tanto, el traspaso de la visita de seguimiento del médico al farmacéutico produce ya un beneficio para el sistema de salud público. No obstante, nuestro diseño de servicio va más allá de la reducción del impacto de la HTA, ya que supone una ayuda para el paciente, la oferta de un segundo profesional de la salud dispuesto a supervisar las prescripciones y realizar las propuestas de modificaciones oportunas, así como a ayudarle con los consejos para reducir la HTA, no sólo a nivel farmacológico, sino también a nivel no farmacológico, como puede ser la dieta, el ejercicio, etc.
Como cualquier servicio, también presenta sus puntos débiles, como la derivación del paciente a una misma farmacia durante su seguimiento, de manera que el farmacéutico pueda estar al día de todo su historial clínico; cierto es que en cualquier caso, si el paciente se trasladara, su información se traspasaría de farmacia, manteniendo una teleconferencia con el farmacéutico que se vaya a hacer cargo de su seguimiento a partir de entonces.
Pero, tal como se puede observar, el servicio presenta muchos más puntos fuertes que débiles, haciendo del proyecto una buena innovación para la mejora de la HTA a nivel del paciente y generando una reducción de costes a nivel de salud pública favoreciendo, además, los beneficios de la oficina de farmacia.
6. Reflexiones a compartir
Nuestra reflexión respecto a este proyecto, como estudiantes a punto de graduarse y entrar en el mundo laboral del farmacéutico, es sólo favorable respecto al diseño de este servicio. Una vez finalizado dicho trabajo, que empezó siendo un poco ‘caótico’, hemos conseguido adaptar todas nuestras ideas en una dirección, sintiéndonos realizados al entregar, finalmente, estas memorias.
Después de 5 años detrás nuestro, en la facultad de farmacia, formándonos para ofrecer al paciente y al sistema de salud nuestros mejores valores, hemos ido integrando poco a poco los conocimientos de diferentes especialidades farmacéuticas, también conocidas como fármacos y otras terapias relacionadas o no con éstos. Nos graduamos como especialistas del medicamento y podemos ofrecer mucho más de lo que se nos permite. Por lo tanto, a través de este proyecto queremos dar a conocer nuestro trabajo y poder ayudar a los pacientes, que son los verdaderos perjudicados en el ámbito sanitario.
Sin más, esperamos que a través de este estudio podamos aportar una parte de nuestros conocimientos a todo el mundo.
7. Bibliografía
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8. Anexos
Anexo 1: Relación de costes del servicio
Anexo 2: App telemedicina/seguimiento AMPA
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