En este nuevo artículo abordaremos el punto que quizás en los últimos tiempos ha suscitado debates enconados entre los diferentes actores sanitarios frente a la necesidad de velar por la seguridad de su indicación, prescripción y seguimiento. Algunos sectores siguen preconizando que debe observarse un estricto seguimiento médico1, mientras que otros defienden su uso por parte de otros actores sanitarios, siempre que sean adecuadamente competentes. Incluso existen aquellos que abogan por su libre comercialización, especialmente de los snacks o tentempiés.
Las dietas hipocalóricas bajas en carbohidratos con el objetivo de lograr una pérdida de peso están siendo analizadas desde hace un cierto tiempo por sociedades científicas, comités de expertos, organismos profesionales y administraciones sanitarias2,3. La razón de este interés es la proliferación de productos, la plétora de libros preconizando unas y otras, el sensacionalismo de algunas en los medios de comunicación de masas a causa de su uso por parte de celebridades, o a causa de web-sites, blogs u opiniones personales en redes sociales, y su proliferación en centros de body sculpt o gimnasios2.
Su reemergencia, no por iterativa, no deja de ser un fenómeno vinculado a patrones sociales y «mitos» sobre la estética, la salud y el beneficio o el perjuicio intrínseco de determinados nutrientes («carbohydrate are bad»). A pesar de conocerse desde la década de los 70, resurgen periódicamente, en especial aquellas preconizadas fuera del ámbito estrictamente sanitario. Ello sucede a pesar de que la evidencia sobre su efectividad, como vimos en el artículo anterior, es cuando menos no concluyente y especialmente porque se desconoce la magnitud de los efectos adversos para la salud a largo plazo2,4.
No pretendemos en este artículo dar la razón a unos u otros o posicionarnos claramente en un postulado concreto. Tan sólo pretendemos, a la luz de la evidencia disponible, describir el nivel de seguridad de dichos preparados cuando quien los prescribe e indica es un profesional sanitario, tanto en pacientes sanos como en aquellos que presentan cierto grado de comorbilidad.
¿Son seguras las dietas hiperproteicas?
En la práctica, las DHP bien indicadas y con seguimiento por parte de un profesional sanitario no presentan efectos secundarios importantes, pero en ocasiones pueden aparecer algunos que se perciben como molestos por los sujetos (estreñimiento o diarrea, halitosis, cefalea, náuseas, vómitos, caída del cabello, dolores musculares, sensación de debilidad, hipotensión ortoestática); la mayoría de estos efectos son debidos a déficit de vitaminas y minerales y a la cetosis intensa cuando ésta se produce5. En el mismo sentido algunos estudios abiertos realizados por compañías farmacéuticas6 en usuarios de algunas de estas dietas, especialmente en aquellas no exclusivas, de baja duración de la fase cetogénica y con bajo contenido en grasas, cifran la posibilidad de presentar efectos adversos en menos del 1% de los sujetos.
No obstante, complicaciones como arritmias cardiacas y empeoramiento de la contractilidad del miocardio7, muerte súbita8,9, osteoporosis10, daño renal11, aumento del riesgo de padecer cáncer12, repercusiones metabólicas13,14, empeoramiento de la capacidad física2 o problemas hepáticos15 han sido descritos largamente en la literatura y relacionados con la restricción de alimentos saludables y la escasa variedad de los mismos; aspecto este último esencial para un buen equilibrio alimentario y evitar la posibilidad de un déficit de vitaminas y minerales15.
Aumento de mortalidad global
El estudio EPIC16, consistente en el seguimiento durante 10 años de 22.944 adultos sanos, demostró un aumento de la mortalidad global, especialmente por enfermedad cardiovascular y cáncer, en los sujetos que consumían por tiempo prolongado dietas bajas en carbohidratos e hiperproteicas. Asimismo, el seguimiento de 42.237 mujeres durante 12 años observó un incremento del 11% de la mortalidad global a expensas fundamentalmente de eventos cardiovasculares (37%)17. Los estudios de Kelemen18 y Fung19, con periodos de seguimiento entre 15 y 26 años respectivamente, mostraron una relación directa entre la sustitución de hidratos de carbono por proteínas de origen animal y el incremento de mortalidad global.
Riesgos cardiovasculares
Los alimentos y las dietas con alto contenido proteico pueden variar sustancialmente en la cantidad de grasas contenidas, sobre todo saturadas, y subsecuentemente influir en el equilibrio lipídico y el riesgo cardiovascular asociado20. No obstante, existen escasos datos epidemiológicos para medir el efecto de dichas dietas sobre el riesgo cardiovascular21.
Un estudio prospectivo realizado en 199922 halló que una ingesta elevada de proteínas (>24%) se asociaba a una disminución de la mortalidad cardiovascular tras 14 años de seguimiento. Estos datos se correspondían con los de otros estudios que relacionaban una baja ingesta de proteínas con un aumento de la proporción de accidentes cerebrales hemorrágicos23. Por el contrario, el estudio EPIC16 demostró una diferencia relevante aunque escasamente significativa en la mortalidad cardiovascular de aquellos que consumían menos porcentaje de hidratos de carbono en su dieta. Pudiera ser, a tenor de la evidencia disponible, que el exceso de mortalidad cardiovascular en el uso de DHP se deba a la procedencia de las proteínas24. Así, cuando éstas proceden de la ingesta de carne roja o lácteos completos, la mortalidad aumentaría, mientras que si, por el contrario, la fuente de proteínas la constituyen vegetales o legumbres, dicha mortalidad disminuiría.
Se ha descrito también la posibilidad de generar miocardiopatías debido a la deficiencia de selenio en ciertas dietas cetogénicas25. Del mismo modo, se han descrito casos de hipotensión y muerte súbita, daño miofibrilar, bajo voltaje QRS, prolongación del intervalo QT y arritmias ventriculares seguidas de muerte súbita26.
Paradójicamente, las DHP han mostrado a corto plazo (3 a 6 semanas) efectos beneficiosos sobre el colesterol total y los triglicéridos en sujetos con sobrepeso e incluso obesidad, logrando una mayor pérdida de peso y un mejor perfil lipídico en individuos con riesgo cardiovascular incrementado27-28.
Reemplazar, en caso de dietas mixtas, las frutas por vegetales, reducir los azúcares y el porcentaje de grasas saturadas y consumir alimentos integrales en cantidades pequeñas puede reducir la presión arterial, el colesterol total y el LDL colesterol, y disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2. Aunque las dietas ricas en grasas pueden lograr objetivos de reducción de peso similares a las DHP, poseen importantes efectos sobre el riesgo cardiovascular29. Por ello, adoptar patrones «de dieta mediterránea» en dietas bajas en carbohidratos puede disminuir la mortalidad asociada, especialmente en sujetos ancianos30. No obstante, y a pesar de los datos disponibles, el efecto a medio y largo plazo de las DHP sobre el sistema cardiovascular permanece indeterminado31.
Incremento del riesgo de cáncer
El estudio EPIC16 demostró asimismo que las dietas ricas en proteínas de origen animal y bajas en hidratos de carbono pueden alterar la microbiota intestinal y reducir la producción de antioxidantes derivados del consumo de fibras vegetales, aumentando el balance de compuestos nitrosamínicos involucrados en la carcinogénesis de tumores del tracto digestivo, especialmente de cáncer colorrectal. Por otro lado, el consumo de frutas, vegetales y alimentos integrales disminuye el riesgo de padecer la mayoría de procesos neoplásicos que afectan a nuestra sociedad (mama, colorrectal, páncreas, esófago, estómago y vejiga urinaria)20. Por regla general, las DHP no basadas en producto tienden a reducir la ingesta de hidratos de carbono a expensas de disminuir el aporte de los alimentos antes mencionados y aumentar el consumo de proteínas y grasas animales. Ello podría aumentar el riesgo de padecer cáncer cuando dichas dietas se prolongan en el tiempo y el aporte de alimentos «protectores» se mantiene en una baja proporción33. También se han descrito aumentos de los marcadores inflamatorios en dietas de bajo aporte en hidratos de carbono y elevada proporción de grasas mientras dura la pérdida de peso, sobre todo si se prolongan en el tiempo32.
Efectos metabólicos
El efecto metabólico más conocido es la producción de cetosis. El bajo consumo de hidratos de carbono promueve un descenso en los niveles de insulina circulante promoviendo un aumento de ácidos grasos circulantes con la consiguiente oxidación y producción de cuerpos cetónicos. Cuando este descenso de hidratos de carbono se produce rápidamente y en gran cantidad, el organismo maximiza la oxidación de ácidos grasos para obtener energía. Normalmente con una DHP no estricta los individuos sanos excretan entre 3 y 15 mg/día de cuerpos cetónicos. Son de sobras conocidos los efectos beneficiosos sobre los niveles de glucosa e insulina circulantes, la pérdida de peso rápida, el nivel de triglicéridos y sobre la cifra de presión arterial. Sin embargo, son menos conocidos los efectos de las DHP y con elevado contenido en grasas animales sobre la masa muscular, la hipercalciuria, el incremento de homocisteína en sangre y el incremento de las cifras de LDL-colesterol de las DHP y con elevado contenido en grasas animales, así como los efectos a largo plazo de dichas alteraciones33. No obstante, dichos efectos pueden ser contrarrestados si se trata de dietas hiperproteicas bajas en hidratos de carbono y también en grasas, ya que éstas preservan la masa magra, promueven sensación de saciedad y disminución del apetito, mejoran el índice glicémico y promueven un equilibrio lipídico correcto. Una adecuada suplementación de calcio mantendrá la masa ósea como veremos más adelante34. Finalmente, constatar que las proteínas aportadas a expensas de carnes, pescados, aves, huevos y ciertos frutos secos contienen una elevada proporción de purinas y, por tanto, pueden causar hiperuricemia y gota en individuos susceptibles20.
Algunos sujetos portadores de síndromes metabólicos congénitos pueden ver agravado su cuadro clínico debido a la composición de ciertos preparados nutricionales, especialmente aquellos adquiridos fuera del canal sanitario35.
Repercusiones sobre el metabolismo óseo
La pérdida de calcio debido a la ingesta de DHP es un punto que suscita cierto debate. Se ha sugerido que una ingesta elevada de proteínas, aunque no exista consenso de a qué cantidad nos referimos, ejerce un efecto negativo en la salud ósea al promover un aumento de la calciuria36. Sin embargo, una revisión reciente contradice estos resultados y sustenta que la mayoría de estudios epidemiológicos muestran que una DHP usada largo tiempo incrementa la densidad ósea y reduce la incidencia de fracturas, sobre todo en personas mayores37. Probablemente se necesitarán más estudios para deshacer la controversia.
Efectos sobre el funcionalismo renal
Las DHP pueden producir importantes alteraciones en la función renal20. Se las ha relacionado con un aumento de la filtración glomerular y de la hiperemia, una aceleración de la enfermedad renal crónica, un incremento de la proteinuria, de la diuresis, de la natrio y caliuresis, un incremento de la nefrolitiasis, cambios en la presión arterial y otras alteraciones metabólicas38-40.
No obstante, a pesar de la evidencia disponible continúan existiendo resultados contradictorios41,42. Recientemente, un ensayo clínico controlado sobre 100 personas obesas de ambos sexos no demostró efectos adversos sobre la función renal, la función hepática ni la densidad ósea a los 12 meses de seguimiento43.
Efectos psicológicos
Es de sobras conocido que «hacer dieta» afecta negativamente al bienestar psicológico44. Con frecuencia los pacientes manifiestan ansiedad e irritabilidad. La causa para algunos autores es clara.
Las DHP a menudo provocan efectos «rebote» que son perjudiciales para la salud. Hacer dieta suele contribuir asimismo a desarrollar y mantener trastornos del comportamiento alimentario. Y por último las dietas raramente producen el efecto perseguido de mantenimiento de la pérdida ponderal buscada20. La composición de los alimentos en una dieta puede influenciar la respuesta al estrés inducida por los cambios fisiológicos y psicológicos. Aunque se ha comunicado un cierto efecto en sujetos que siguen una DHP45, no existe evidencia de que éstas produzcan respuestas diferenciadas referidas al grado de estrés, ansiedad o alteraciones del humor más que otro tipo de dietas.
Un aspecto importante a resaltar es el del «dieting» entendido como el estar continuamente ensayando dietas de manera crónica. Estos pacientes buscan una dieta ideal que consiga lo que desean, o controlar las conductas relacionadas con el aumento de peso. Dicho peregrinaje por dietas y productos repercute a menudo negativamente sobre su salud46. Hacer «dieting» no está asociado con deficiencias nutricionales, problemas psicológicos de adaptación o reacción o con el desarrollo de un trastorno alimentario específico, pero sí que existe un rechazo a la adopción de cambios en la conducta alimentaria o la adopción de un estilo de vida más activo20.
A modo de conclusión
Atendiendo a los parámetros que definen el grado de seguridad de una DHP, existe una cierta dificultad en la valoración de la misma respecto a los preparados o regímenes dietéticos existentes.
Por un lado, los estudios que pretenden valorarla son escasos, con muestras reducidas, a menudo con diseños abiertos y con cortos periodos de seguimiento47. Por otro lado, la información sobre composición nutricional, origen y valor biológico de las proteínas usadas no se suele mostrar de manera comparable y con el mismo grado de exhaustividad, especialmente aquellas que se comercializan o se indican fuera de los canales sanitarios habituales. En la tabla 1 se describe una muestra de 12 tipos de dietas proteinadas existentes y sobre las que se ha podido hallar información detallada.
No hay suficiente evidencia para promocionar o proscribir las dietas bajas en carbohidratos, siempre que se trate de pacientes adultos sanos, preferentemente menores de 50 años, se usen menos de 90 días y no aporten menos de 20 g/día de hidratos de carbono48.
La prescripción o indicación de las DHP debe evitarse en menores de 18 años, mujeres gestantes o madres lactantes y mayores de 65 años, aunque en este último caso puede realizarse una valoración específica de cada caso. Además, las DHP estarían contraindicadas en personas que presentan determinadas comorbilidades (tabla 2).
En palabras de algunos autores, sería necesario desterrar prejuicios, dogmatismos y valoraciones subjetivas, y basarnos para nuestras recomendaciones o posicionamientos en evidencia contrastada49, describiendo correctamente la efectividad y seguridad de las DHP siempre que éstas estén debidamente prescritas e indicadas por un profesional sanitario, se utilicen en individuos sanos, por un corto espacio de tiempo, no se prolongue la cetosis, y se acompañe de una apropiada reeducación alimentaria a fin de optimizar su efectividad y reducir sus efectos adversos49.
Las DHP en programas de corta duración poseen un buen nivel de seguridad. Los riesgos potenciales estarían relacionados con una excesiva cantidad de proteínas, el origen y calidad biológica de las mismas y, de no mediar una adecuada reeducación alimentaria, no podrá mantenerse la pérdida ponderal lograda ni reducir los problemas cardiovasculares y metabólicos relacionados con ella51.
Respecto al tema que nos ocupa, nos remitimos a la evidencia y recomendaciones del Documento de Consenso FESNAD-SEEDO47. En este sentido, las DHP pueden incrementar a muy largo plazo el riesgo de mortalidad total a expensas fundamentalmente de eventos cardiovasculares, en especial cuando la proteína utilizada es de origen animal. Del mismo modo, si se prescribe o indica una DHP, se debe limitar dicho aporte.
En este sentido, como dijimos en el primer artículo destinado a las DHP, coincidimos con los expertos en afirmar que la función de todos los profesionales sanitarios es valorar las necesidades de nuestros pacientes y atender su demanda correctamente. Así, si se trata de perder unos «pocos kilos» evitaremos las dietas restrictivas y sugeriremos cambios en los estilos de vida, poniendo especial énfasis en el aumento de la actividad física3,51. Reservaremos la prescripción o indicación de DHP para cuando se persiga el objetivo de lograr una pérdida mayor y más rápida que con una dieta hipocalórica convencional, especialmente en aquellas personas en las cuales esto ejerza un efecto de motivación extrínseca, con el fin de mejorar la adherencia al plan dietético o a la reeducación alimentaria52. Cuando deba abordarse no el sobrepeso sino la obesidad, especialmente cuando coexistan comorbilidades como el síndrome metabólico, el paciente debe dejarse en manos de especialistas51.
Finalmente, cabe reflexionar sobre el hecho de que los usuarios se guían más por los reclamos publicitarios que por la verdadera información a la hora de escoger productos o adoptar dietas para la pérdida de peso, ya que les incrementa la percepción de utilidad y seguridad de uso53. Por tanto, este tipo de dietas deben acompañarse siempre de un adecuado consejo tras valorar las necesidades, objetivos, estado de salud y adecuación de la indicación a dichas necesidades por parte de un profesional sanitario. Únicamente bajo estas premisas se podrá asegurar convenientemente su efectividad y seguridad.
Por último, no podemos dejar de valorar con objetividad la afirmación de una nota reciente de una sociedad científica en la que se desaconsejaba el abordaje del exceso de peso en las farmacias comunitarias. Frente al «¿A la farmacia para adelgazar? No», preferimos un «Sí» rotundo, condicionado no obstante a una competencia acreditada. Ello permitirá crear sinergias estratégicas y procesos coordinados de salud comunitaria. Quizás ha llegado el momento de acercar posiciones frente a la que algunos clasifican como the new epidemy.
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