Diabetes: state of the art 2023

En los últimos años se han producido muchas novedades con relación al tratamiento y abordaje de la diabetes. Este artículo repasa las principales actualizaciones farmacológicas y su uso y los cambios en la forma de afrontar la enfermedad.

En 2016, cuando se publicó en esta revista un artículo de actualización de la farmacoterapia en diabetes, había varios fármacos nuevos que referenciar: las gliflozinas (iSGLT2), los análogos del péptido similar al glucagón (aGLP) y alguna insulina.

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Novedades en la farmacoterapia de la diabetes

Hoy hay menos novedades: ha aparecido una cuarta gliflozina (ertugliflozina); de los aGLP hemos visto desaparecer a uno (albiglutida), y otras dos (exenatida y lixisenatida) casi también, habiendo aparecido otra de gran éxito: semaglutida, semanal y, como novedad, oral. Ahora estamos esperando la irrupción de los análogos duales de GLP y del péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). O sea, análogos de las dos principales incretinas simultáneamente. 

Por parte de las insulinas hemos visto cómo la insulina glargina en concentración de 300 μ/mL demostraba su superioridad frente a las existentes, y el escaso uso —para lo que se esperaba— de la insulina degludec, posiblemente por su precio superior y la exigencia de visado para su uso. La aparición novedosa ha sido la de la insulina ultrarrápida fast aspart. 

Novedades en la forma de tratar la enfermedad

Pero donde más novedades hay en este tiempo es en la forma de tratar la enfermedad y de afrontarla por parte de los pacientes. 

De entrada, proscribir el término «diabético». Son personas con diabetes (DM1 o DM2), no hay que identificarlas por su enfermedad, no es algo que ellos elijan ser.  

Un paciente con diabetes puede, en este siglo XXI, llevar una vida muy plena y realizar tantas actividades como cualquier otra persona no afectada por la enfermedad; así ha mejorado el tratamiento. 

La propia diabetes ahora se considera como una enfermedad cardiológica que cursa con elevados niveles de glucemia. Se desplaza el foco del endocrino al cardiólogo y al nefrólogo. En concreto, se habla de una enfermedad reno-cardio-metabólica. 

Y no solo ha mejorado el tratamiento; también el seguimiento. Desde finales de 2022 se financian en España los monitores continuos de glucemia (MCG) a pacientes que empleen más de una insulina, con más de dos inyecciones diarias, independientemente del tipo de diabetes que padezcan, pudiendo ser indicados y prescritos por cualquiera de los médicos implicados en la diabetes mellitus tipo 2, ya no solo especialistas hospitalarios sino también especialistas en medicina de familia (MF), nuestros médicos más cercanos. Además del uso de varias dosis de insulina al día, otros criterios de financiación del MCG son que el paciente realice seis o más glucemias capilares al día. Los pacientes seleccionados deben comprometerse a:  

• Acudir a la formación obligatoria. 
• Realizar un uso adecuado del sensor. 
• Realizar un uso suficiente del sensor: disponer de más del 90 % de los datos y realizar al menos 7-8 escaneos al día. 
• Descargar los datos en la plataforma cada 30 días. 

Y también se marcan unos criterios de retirada del MCG: 

• Uso del sensor <70 % del tiempo. 
• Reacciones cutáneas importantes. 
• Uso elevado de tiras de glucemia capilar de modo simultáneo al MCG. 
• Solicitud del paciente. 

Las ventajas sobre lo anterior son tremendas: es información continua en tiempo real. 

Veamos un ejemplo con un paciente real, que se realiza cinco glucemias a lo largo del día, todas ellas dentro de la zona de normalidad: entre 70 y 150. Presenta una hemoglobina glicosilada (HbA_1c) del 7,1 %, lo cual es indicio de buen control en su estado y edad; no sufre episodios de hipoglucemia ni experimenta periodos de hiperglucemia (Figura 1_SMBG). 

Y ahora, a ese paciente le ponemos un MCG. La realidad es que la Figura 1_CGM está extraída de la Figura 1_SMBG (los puntos son los mismos), que nos muestra que ese paciente que dábamos por controlado no lo está tanto pues observamos que pasa gran parte de la noche en hipoglucemia y tiene unas hiperglucemias posprandiales que no se detectan en las punciones capilares. Eso sí, la HbA_1c sigue siendo del 7,1 % (Figura 1_CGM). 

El salto de información es cuándo se pasó de las analíticas de glucosa venosa cada tres meses al control por la HbA_1c. 

Ahora es cuando el lector piensa: «Pero eso ni lo vendo ni puedo saber los datos, ni gano nada con ello». No se vende, no hay beneficio económico; cierto. Si se compara con los análisis clínicos de los pacientes: tú no los haces, pero puedes interpretarlos. 

Sí se pueden conocer los datos. Los laboratorios/empresas fabricantes de los MCG facilitan a los profesionales sanitarios el acceso a los datos en la nube. Solo hace falta que el paciente nos dé acceso a ellos. Como profesional sanitario en primera línea, se los podemos pedir. 

El tener acceso a esa miríada de datos, si estamos formados para interpretarlos, es un gran beneficio para nuestros pacientes: podemos completar su equipo de salud y ayudarlos a cuidar su enfermedad, previniendo complicaciones de la misma y mejorando su calidad de vida, sin duda fidelizándolos al servicio de atención y seguimiento farmacoterapéutico.  

Importante: cualquier paciente que use más de una insulina es susceptible de llevar un MCG. 

Resumimos: personas con diabetes. Enfermedad cardiológica. Nuevas formas de seguimiento de la glucemia. 

Nos queda: análogos de incretinas, usos de gliflozinas, criterios de insulinización y guías de tratamiento. 

Análogos de incretinas

Esperando ya a la tirzepatida, primer análogo dual GLP y GIP, que no sabemos si hará cambiar el grupo A10BJ Análogos al péptido similar al glucagón, ampliando su descripción, o iniciará grupo propio (sería el A10BL pues el A10BK son las gliflozinas). Vamos a centrarnos en lo que tenemos: dulaglutida y semaglutida, próximas al desabastecimiento, pues su potencia de efectos, además de provocar molestias gastrointestinales al inicio del tratamiento, genera una pérdida de peso que ha hecho que se recomienden por determinados influencers en internet, además de por endocrinos y, en menor medida, por MF. Precisan visado, aunque el MF está capacitado para autorizarlo.  

Su potencia es tal que, al igual que la cirugía bariátrica, pueden llevar a la remisión de la DM2: al volver a normopeso se reducen de tal modo la resistencia insulínica y la demanda de la misma, que la producción pancreática, aunque sea menor de lo normal, es suficiente para mantener una glucemia en sangre como la de quien no padece diabetes. 

Evidentemente, un paciente con DM1 no se beneficia de ellas, ya que su capacidad de secreción de insulina es inexistente. 

A los debutantes hay que darles tiempo para que se acostumbren a los efectos de estos fármacos: sensación de plenitud que puede llegar a inducir náuseas y vómitos, falta de apetito, ralentización del vaciamiento gástrico que agudiza la sensación de empacho, y otros problemas gastrointestinales derivados de ello (meteorismo, estreñimiento…). Todo ello hace que algunos pacientes renuncien al tratamiento pese a los potenciales beneficios. Para evitarlo habrá que realizar una introducción titulada del mismo, empezando por la dosis más baja de las disponibles y subiendo de dosis cuando los efectos secundarios hayan desaparecido, lo cual ocurre de modo normal en un mes, aunque en determinados casos la escalada de dosis se puede hacer más lentamente.  

Cambiar de una a otra es sencillo al ser de clase los efectos secundarios, que desaparecen al dejar de usar el fármaco. 

Ha aparecido una molécula más, la beinaglutida, de origen chino, pero no se comercializa fuera de ese país ni hay estudios suficientes que la avalen. 

[Regla nemotécnica: las «natidas» fueron las primeras en aparecer y ya casi no están en nuestras neveras. Las «glutidas» son las que ahora están produciendo grandes avances. Las «patidas» son las que llegan en breve y serán otro salto en el tratamiento.] 

Uso de glifozinas

¿Y qué no decir sobre los inhibidores del cotransportador de glucosa ligado a sodio de tipo 2 (iSGLT2), las gliflozinas? 

De entrada, son algo de lo mejor que ha recalado en nuestras cajoneras en los últimos años, y en la vida de los pacientes. 

Además de haberse comercializado una cuarta, la ertugliflozina, y haberse desarrollado tres más (ipra, sota y luseogliflozina), se ha de destacar la cantidad de estudios que demuestran su papel en enfermedades cardiacas y renales: 

• DECLARE-TIMI 58¹. Comparar el efecto de dapagliflozina frente a placebo en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular alto o enfermedad cardiovascular establecida. (4 años) 

• DAPA-HF². Comparar el efecto de dapagliflozina frente a placebo en la reducción de la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección reducida, con o sin diabetes. (18 meses) 
• DAPA-CKD³. Comparar el efecto de dapagliflozina frente a placebo en la progresión de la enfermedad renal crónica y la mortalidad cardiovascular y renal en pacientes con o sin diabetes. (2,4 años) 
• DARE-19. Comparar el efecto de dapagliflozina frente a placebo en la prevención de complicaciones respiratorias y cardiovasculares en pacientes hospitalizados por COVID-19 con o sin diabetes. (30 días) 
• DELIVER. Comparar el efecto de dapagliflozina frente a placebo en la mejora de los síntomas y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, con o sin diabetes. (En curso) 
• EMPA-REG OUTCOME⁴. Comparar el efecto de empagliflozina frente a placebo en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida. (3,1 años) 
• EMPA-KIDNEY⁵. Comparar el efecto de empagliflozina frente a placebo en la reducción de la progresión de la enfermedad renal crónica y la mortalidad cardiovascular y renal en pacientes con o sin diabetes. (2,6 años) 
• EMPEROR-Reduced⁶. Comparar el efecto de empagliflozina frente a placebo en la reducción de la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección reducida, con o sin diabetes. (16 meses) 
• EMPEROR-Preserved⁷. Comparar el efecto de empagliflozina frente a placebo en la reducción de la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección preservada, con o sin diabetes. (En curso) 
• EMPACT-MI⁸. Comparar el efecto de empagliflozina frente a placebo en la reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca y muerte en personas que sufrieron un ataque cardiaco (infarto de miocardio), con o sin diabetes. (En curso) 

De estos estudios principales y de otros que amplían sus conclusiones, tanto dapagliflozina como empagliflozina han recibido la indicación de uso en insuficiencia cardiaca y en insuficiencia renal. 

Un primer resultado es que el uso de gliflozinas aumenta de modo significativo la esperanza de nuestros pacientes de evitar la diálisis o el infarto.  

Un segundo resultado es que ahora, cuando en el mostrador nos dan la tarjeta sanitaria y nos dicen «Dame solo la del corazón» o «la del riñón», debemos ampliar nuestra mente y pensar también en gliflozinas. 

Criterios de insulinización

En 2016 avisaba de la ampliación del uso de insulina a los pacientes con DM2, y eso se está cumpliendo porque es el tratamiento más fisiológico, con menos efectos secundarios y sin techo terapéutico. Así que estamos viendo cómo se insuliniza a nuestros pacientes, y podemos y debemos ayudarlos en ese proceso. Lo primero, como antes, formación para saber qué hacer, qué esperar y cómo evitar los problemas más comunes a los que se enfrentan o se enfrentarán. 

Como eso supera con mucho la extensión de este artículo, se puede consultar el algoritmo de insulinización de la DM2, de la redGDPS (2022), incluido en el número monográfico de la revista Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria,disponible en este enlace: https://t.ly/6GK6

Para los que no conozcan la redGDPS y estén interesados en la diabetes,recomiendo navegar por la página web (https://www.redgdps.org/). Es una fundación que incluye MF, enfermeras comunitarias y farmacéuticos comunitarios en torno a la diabetes, a los pacientes en atención primaria. Es muy útil para actualizar y profundizar en esta patología. La inscripción es gratuita, el único requisito de acceso es querer saber más y estar dispuesto a ponerlo al servicio del paciente. 

Guías de tratamiento

Siguiendo con la red, proponen un algoritmo de tratamiento de la DM2 adaptado a España, que puede consultarse en: https://t.ly/D8Wk 

Destacable:  

• Siempre se empieza y se debe contar con la alimentación, actividad física, autocontrol, educación y apoyo sanitario. 
• El abordaje del paciente se inicia según el estado metabólico (% HbA_1c) o las patologías concomitantes.  
• Las sulfonilureas (SU) salen por completo de la primera línea de tratamiento. 

Otra de las asociaciones que marcan el paso en el tratamiento es la American Diabetes Association^® (ADA), que publicó los Standards of Care in Diabetes-2023 (Estándares de Atención), pautas integrales basadas en evidencia para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes. Se puede consultar en: https://t.ly/nL8p

Las actualizaciones notables de los estándares de atención en diabetes 2023 incluyen: 

• Énfasis en apoyar una mayor pérdida de peso (hasta un 15 %) en función de la eficacia y el acceso a medicamentos más nuevos cuando corresponda. 
• Nuevas recomendaciones relacionadas con la salud del sueño y la actividad física en personas que tienen diabetes. 
• Consideración amplia de los determinantes sociales de la salud al orientar el diseño y la prestación de la atención. 
• Nuevos límites de diagnóstico de hipertensión (la hipertensión ahora se define como una presión arterial sistólica ≥130 mmHg o una presión arterial diastólica ≥80 mmHg). 
• El papel ampliado del uso de inhibidores de SGLT2 en la fracción de eyección de insuficiencia cardiaca preservada y reducida. 
• El papel de finerenona en personas con diabetes y enfermedad renal crónica con albuminuria (fármaco todavía no comercializado en Europa).  
• Nuevas recomendaciones de manejo de lípidos que sugieren objetivos de LDL más bajos para personas de alto riesgo. 

Las recomendaciones basadas en evidencia impulsan una mejor atención para todas las personas con diabetes, incluidas las comunidades vulnerables y las de alto riesgo.

Si en unos años volvemos a encontrarnos en las páginas de esta revista hablando de diabetes, seguramente trataremos del papel de los análogos duales de incretinas, de los efectos pleiotrópicos de gliflozinas y de la esteatosis hepática metabólica (EHM), que se está convirtiendo en uno de los predictores de la DM2 y de las dianas de tratamiento, y de más cosas. 

O quizá no. Lo que ayer era verdad inmutable, mañana puede que se haya demostrado no serlo. Hay que recordar la importancia que se daba a la hipertrofia ventricular izquierda hasta que se comprobó que solo era un efecto más de una hipertensión mantenida en el tiempo. Puede que la EHM (o enfermedad hepática grasa no alcohólica [EHGNA], como también se puede encontrar en la bibliografía) no sea más que otro efecto secundario de la DM2, pero ahora se halla en el foco de atención ya que es la enfermedad hepática más frecuente en todo el mundo, con una tasa de prevalencia global estimada del 24-25 %⁹. 

Mientras tanto, nos seguimos formando y cuidando de nuestros pacientes.