La dificultad para conciliar el sueño aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres. Además, es un importante problema de salud pública, ya que el insomnio crónico se asocia con una reducción de la calidad de vida y del rendimiento diario y aumenta el riesgo de depresión e hipertensión, así como la adicción al alcohol y al uso de fármacos hipnóticos.
Hablamos de insomnio cuando una persona sufre de dificultades para dormir. Las causas más frecuentes son el estrés, la ansiedad o agitación y trastornos digestivos. Cualquier enfermedad puede provocar trastornos de sueño: dolor crónico, fiebre, ahogo. Ciertos insomnios son consecuencia directa de una dieta inadaptada, sobre todo la toma excesiva de cafeína, y pueden ser también efectos secundarios de un tratamiento.
Numerosas patologías pueden desencadenar trastornos de sueño y episodios de insomnio más o menos frecuentes: hipertiroidismo, asma, alergias, reflujo gastroesofágico y dolor debido a una enfermedad como artritis y cáncer.
El insomnio se clasifica de diversas formas en función de la duración del trastorno, la gravedad y el horario en el que se presente. Según su duración, se puede distinguir entre el insomnio transitorio o agudo (menos de 4 semanas), el insomnio a corto plazo o subagudo (más de 4 semanas y menos de 3-6 meses) y el insomnio a largo plazo o crónico (más de 3-6 meses).En función de su gravedad, se distingue entre el insomnio leve o ligero, que provoca un mínimo deterioro de la calidad de vida; el moderado, que ocurre cada noche y en el que empiezan a surgir ciertos signos del deterioro de la calidad de vida con síntomas como irritabilidad, ansiedad, fatiga, y el severo o grave, con síntomas de mayor intensidad y por tanto afecta más la calidad de vida. Según el horario en el que se presente, distinguimos entre el insomnio inicial o de conciliación el más frecuente cuando la persona encuentra dificultades para conciliar el sueño al acostarse, insomnio intermedio en vez de dormir toda la noche de continuo, la persona se despierta varias veces durante la noche y por último hablamos de insomnio terminal cuando una persona se despierta muy temprano por la mañana.
Un poco de historia
El primer barbitúrico fue sintetizado en 1902 por Emil Fisher y Josef Von Mering. En 1904 Fisher sintetizó algunos compuestos parecidos, entre ellos el fenobarbital, comercializado por primera vez en 1912 y utilizado como sedante e hipnótico hasta 1950, cuando aparecieron las benzodiacepinas.
Entre 1934 y 1945 el fenobarbital fue empleado por los médicos de la Alemania nazi para matar a los niños que nacían enfermos o con deformidades físicas.
Las propiedades hipnóticas, sedantes y soporíferas del fenobarbital eran conocidas en 1912, pero las propiedades anticonvulsivas, no. El Dr. Hauptmann lo usó como tranquilizante en pacientes que estaban siendo tratados con bromuro de potasio, entonces la intensidad y frecuencia de los ataques disminuyeron. Además, mejoró su salud física y mental al retirar el bromuro de potasio, lo cual tenía desagradables efectos secundarios.
Los pacientes que estaban internos en centros de salud debido a la severidad de su epilepsia fueron capaces de volver a sus casas. Pero resultó que no era una cura para la epilepsia, la retirada del medicamento llevaba a los pacientes a sufrir ataques con mayor frecuencia.
El fenobarbital fue usado también para la ictericia neonatal por hacer disminuir la tasa de bilirrubina, y hoy en día sigue siendo empleado para el síndrome de Gilbert, para las mismas razones.
Se usó durante más de 25 años en profilaxis de convulsiones febriles. A pesar de que es un tratamiento efectivo y que el paciente no corre el riesgo de desarrollar epilepsia, dicho uso no está recomendado en la actualidad.
Aunque para la mayoría de los pacientes la toma de barbitúricos resultó beneficiosa, la prevalencia de toxicomanías, accidentes de abstinencia (podía provocar convulsiones mortales) y accidentes de intoxicación debidos a un exceso de barbitúricos han conducido a la industria farmacéutica al desarrollo de terapias alternativas (benzodiacepinas), lo que ha restringido el uso de barbitúricos.
Barbitúricos
Fue en el año 1950, cuando estudió derivados de quinoleína para la producción de colorantes, que Leo Sternbach sintetizó la primera benzodiacepina, el clordiacepóxido, pero al carecer de actividad farmacológica, Sternbach decidió no seguir con la experimentación de estos productos. En 1957 Lowell Randall demostró las propiedades sedantes, miorrelajantes y anticonvulsivantes de las benzodiacepinas y su eficacia y tolerancia in vivo. En 1963, la clordiacepoxida y el diacepam fueron comercializados bajo nombre comercial Valium, y tuvieron mucho éxito.
Los barbitúricos son sustancias de síntesis manufacturados como medicamentos. Actúan como depresores de la actividad del sistema nervioso central. El fenobarbital es el barbitúrico más usado.
Los barbitúricos son un grupo de depresores del sistema nervioso central, ejercen múltiples efectos como sedación ligera hasta anestesia general. Dependiendo de la velocidad de acción y de la duración de los efectos, pueden clasificarse como compuestos a acción ultra rápida, rápida, intermediaria y lenta. El fenobarbital actúa como anti convulsionante, por eso se utiliza en el tratamiento de la epilepsia.
Los barbitúricos se unen al receptor GABA-canal cloruro, lo que refuerza la acción del GABA. Esta propiedad la tienen también las benzodiacepinas, pero los dos diferencian en el sitio de unión, por lo que la acción de los barbitúricos resulta menos específica y tiene entonces menos margen terapéutico lo que implica un mayor riesgo de sobredosis. Este riesgo explica en parte porque no se recomienda el uso de fenobarbital como sedante e hipnótico.
Además, los barbitúricos tienen muchos efectos adversos, somnolencia, sedación, falta de coordinación seguida de una depresión respiratoria, dolor de cabeza, trastornos gastrointestinales, confusión y trastornos de la memoria. Los consumidores parecen estar ebrios al sentir una excitación paradójica o efectos euforizantes comparables a los de la morfina. Se han notado casos de personas que consumieron 1,5-2,5 g al día para mantenerse en un estado de intoxicación parecido al del alcohol. Una depresión residual del sistema nervioso central puede producirse el día siguiente a la toma de una dosis hipnótica, lo que puede desencadenar una alteración del razonamiento y puede ser peligroso en el momento de conducir, hasta 22 horas después.
Los barbitúricos han sido implicados en casos de muertes accidentales y suicidios. En el Reino Unido, un estudio realizado entre los años 1983 y 1999 demostró que el número de fallecimientos por intoxicación a barbitúricos era mucho mayor que el número de fallecimientos por intoxicación a benzodiacepinas (146,2 por millones de prescripciones contra 7,4 por millones).
La dosis letal del fenobarbital es del 6-10 g, pero las concentraciones susceptibles de llevar hasta la muerte de una persona son más pequeñas si se asocia con alcohol u otros depresores del sistema nervioso central, como las benzodiacepinas. Los síntomas de una sobredosis son falta de coordinación, dificultades para hablar y razonar, coma, depresión respiratoria y cardiovascular con hipotensión y choque seguido de un fallo renal y muerte.
Utilizar regularmente los barbitúricos (incluso a dosis terapéutica) puede desencadenar tolerancia y dependencia. Si se desarrolla tolerancia frente a los efectos de sedación e intoxicación, la dosis letal cambia y en consecuencia puede producirse una intoxicación aguda. Una abstinencia brutal puede ser peligrosa, los síntomas son parecidos a los de la abstinencia al alcohol: agitación, ansiedad, náuseas y vómitos, hasta convulsiones e incluso en ciertos casos delirium tremens pudiendo provocar la muerte. Estos síntomas desaparecen generalmente al cabo de ocho días.
Hoy en día el uso inicial de barbitúricos como sedantes e hipnóticos no se recomienda a causa de los numerosos efectos adversos y del riesgo de dependencia. El fenobarbital es utilizado en el tratamiento de la epilepsia y convulsiones. Puede emplearse también en el tratamiento de síntomas de abstinencia en el recién nacido cuya madre fue dependiente a diversas sustancias durante el embarazo. Además, es de elección para el tratamiento del síndrome de abstinencia neonatal en caso de dependencia combinada o de dependencia a la benzodiacepina. Los estadounidenses utilizan los barbitúricos para el suicidio asistido y eutanasia.
El fenobarbital es un inductor enzimático de referencia y ha sido utilizado con este fin en el tratamiento de la ictericia neonatal. No actúa específicamente sobre las enzimas de la oxidación, sino que permite aumentar las reacciones enzimáticas. Por lo tanto, interfiere con muchos medicamentos, bien acelerando el catabolismo y disminuyendo la eficacia o bien potenciando el efecto sedante de las benzodiacepinas.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas se utilizan mucho en medicina con el fin de aliviar ansiedad e insomnios
Son sustancias sintéticas producidas por la industria farmacéutica y comercializadas en forma de comprimidos, cápsulas y a veces en solución inyectable.
Las benzodiacepinas son un grupo de depresores del sistema nervioso central, tienen propiedades ansiolíticas, hipnóticas, miorrelajantes y anticonvulsionantes a diferentes niveles, en función de la estructura química. Actúan facilitando la unión del neurotransmisor inhibidor GABA a diversos receptores GABA en el sistema nervioso central. Al ser menos susceptibles que los barbitúricos de inducir una depresión del sistema nervioso central pudiendo ser fatal, las benzodiacepinas son más utilizadas en medicina para el tratamiento de la ansiedad e insomnios.
Farmacológicamente, el tiempo que tardan en metabolizarse en forma activa y los tiempos de semivida de las benzodiacepinas son variables. Los productos de acción rápida tienen una vida media inferior a 24 horas, los de acción intermedia tienen una vida media de más de 24 horas y los de acción larga tienen una vida media de más de 48 horas. Los tiempos de semivida varían de una persona a otra, por lo que los efectos pueden ser diferentes según la persona.
En los ancianos por ejemplo estas sustancias tienden a eliminarse más lentamente, entonces son más susceptibles de padecer efectos adversos tales como somnolencia, ataxia, confusión mental, alteración del razonamiento y amnesia anterógrada.
Ciertos estudios demuestran que las benzodiacepinas disminuyen las aptitudes para conducir y que si se consumen junto con alcohol, tienen más riesgo de provocar un accidente de tráfico.
Una intoxicación a las benzodiacepinas puede ser asociada a una desinhibición del comportamiento llevando a un comportamiento agresivo, y este efecto se ve aumentado cuando son asociadas al alcohol, también esta asociación incrementa el riesgo de sobredosis fatal porque los dos son depresores del sistema nervioso central. La combinación de las benzodiacepinas con opiáceos produciría también una sobredosis.
Hay también un riesgo de desarrollar una dependencia a las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas utilizadas con fines medicales deben ser reservadas al tratamiento a corto plazo de la ansiedad o de los insomnios cuando éstas son severas. En efecto, una tolerancia y una dependencia pueden aparecer al cabo de las primeras semanas de utilización. Entonces, para evitar que el paciente se vuelva dependiente a las benzodiacepinas, el uso racional de éstas debe ser discontinuo en el tiempo, es decir, bien regular y limitada a una o dos toma a la semana, o bien por episodios de dos o tres semanas interrumpidas durante un tiempo prolongado.
Hoy en día el uso del fenobarbital como sedante e hipnótico ha sido sustituido por las benzodiacepinas. Aunque para una parte de los pacientes la toma de barbitúricos ha sido beneficiosa, la prevalencia de toxicomanías, accidentes en proceso de abstinencia (convulsiones a veces mortales) y accidentes de intoxicación debidos a un exceso de barbitúricos ha hecho que la industria farmacéutica ha desarrollado terapias alternativas, particularmente las benzodiacepinas lo que ha restringido el uso de barbitúricos. Otra causa de la sustitución de los barbitúricos por las benzodiacepinas resulta de la inferior especificidad y entonces del menor margen terapéutico implicando un mayor riesgo de sobredosis. Además, con el fenobarbital la gente podía suicidarse, mientras que con las benzodiacepinas no es posible. Pero el fenobarbital sigue siendo el fármaco de elección en el tratamiento de la epilepsia.
Bibliografía
1. Maurice M. Ohayon, Teresa Sagales Prevalence of insomnia and sleep characteristics in the general population of Spain ☆Sleep Medicine. Volume 11, Issue 10, December 2010, Pages 1.010–1.018.
2. Roth T. "Insomnia: Definition, prevalence, etiology, and consequences". Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official publication of the American Academy of Sleep Medicine 2007.
3. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004: chap 163.
4. Schneeweiss S, Wang PS. Claims data studies of sedative-hypnotics and hip fractures in older people: exploring residual confounding using survey information. J Am Geriatr Soc 2005; 53(6): 948-954.
5. Baillargeon L, Landreville P, Verreault R, Beauchemin JP, Gregoire JP, Morin CM. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. CMAJ 2003; 169(10): 1.015-1.020.
6. Curran HV, Collins R, Fletcher S, Kee SC, Woods B, Iliffe S. Older adults and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice: effects on cognitive function, sleep, mood and quality of life. Psychol Med 2003; 33(7): 1.223-1.237.