En el capítulo 5 del informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre La salud en el mundo destaca que, hasta hace poco, no se habían hecho verdaderos esfuerzos por dar una respuesta sistemática a los problemas de salud específicos de los recién nacidos: «la asistencia neonatal ha estado desatendida por la frecuente falta de una continuidad adecuada entre los programas de salud materna y salud infantil». Mejorar la salud de los recién nacidos no consiste solo en insertar un nuevo programa, sino más bien en adaptar las actividades de los programas de salud materno-infantil para propiciar una expansión de los servicios garantizando una perfecta continuidad asistencial.
El desarrollo en España de la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, permitió impulsar la puesta en marcha de, entre otros, el Plan Integrado de Salud que, teniendo en cuenta los criterios de coordinación general sanitaria, reúne en un único documento los planes estatales, los planes de las comunidades autónomas y los planes conjuntos.
En el tercer Plan de Salud 2010-2013 para la Comunidad Valenciana, se recogen los objetivos de salud y las prioridades en política sanitaria. En las conclusiones por apuestas estratégicas sobre promoción de la salud y prevención de la enfermedad, se señala la necesidad de una «atención preferente a la infancia».
Asimismo, las comunidades autónomas desarrollaron, a partir de la mencionada Ley, el Programa del Niño sano. La Conselleria de Sanitat, mediante el Decreto 147/1986, de 24 de noviembre, reguló el programa para la salud de la madre y del niño. Entre sus características destaca que la atención debe ser «integral», incluyendo actividades de promoción de la salud y de prevención, especialmente en los primeros estadios del desarrollo. También precisa los objetivos y las actividades encaminadas al logro de los mismos mediante una serie de pruebas y exámenes programados desde el nacimiento hasta los 14 años.
El concepto de «recién nacido a término» corresponde al nacido entre las semanas 37 y 42 de gestación, de peso adecuado y sin patología presente o probable. Al nacer, comienza el cambio de la dependencia total al fomento de la autonomía progresiva; no obstante, el niño necesita a sus padres para el cuidado físico, emocional y social. La OMS define el periodo neonatal como «el tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta el día 28». En este periodo se completan muchos de los ajustes fisiológicos necesarios para la adaptación a la vida extrauterina.
Es una etapa muy vulnerable con un alto índice de morbimortalidad, que requiere por parte de los profesionales una cualificación específica tanto para proporcionar los cuidados adecuados al niño, como para orientar a los padres en las actividades de promoción de la salud y de prevención que contribuyan al logro de los objetivos propuestos en el Programa del Niño Sano.
Importancia del asesoramiento en los cuidados del recién nacido
Las primeras horas tras el parto son cruciales para establecer el vínculo madre/padre-hijo. Está comprobado que este vínculo influye de forma determinante en el estado de salud del niño/a y en su desarrollo emocional. Los días posteriores al nacimiento son los idóneos, tanto en la maternidad como en el centro de salud, para enseñar y orientar a los padres o cuidadores, y resolver sus dudas sobre las intervenciones que se relacionan con las actividades de la vida diaria del neonato.
Higiene
La piel cubre la mayor parte del cuerpo y aporta una protección muy efectiva contra las bacterias y otras sustancias extrañas. La piel del recién nacido tiene algunas diferencias anatómicas y fisiológicas comparada con la del adulto: es más delgada; tiene menos pelo; existe una falta de desarrollo del estrato córneo y la cohesión entre la dermis y la epidermis es menor; las uniones intercelulares epidérmicas son más débiles; produce menor cantidad de sudor y de secreción de las glándulas sebáceas, y el pH de la piel es neutro. Las funciones principales del estrato córneo son la de conservación del agua corporal y la de barrera.
Se propone la siguiente secuencia:
• Enseñar en primer lugar a comprobar la temperatura del agua, cómo deben realizar el baño y secado del bebé siguiendo el orden céfalo-caudal.
• Limpiar cada ojo con una gasa y desde dentro hacia fuera.
• Limpieza de la vulva realizada de arriba abajo para evitar la contaminación fecal de la vagina.
• Valorar diariamente el cordón umbilical (coloración, presencia de secreción sanguinolenta, mal olor...). En condiciones normales, puede ser suficiente lavar con agua y jabón hasta su caída, que tiene lugar a los 5-15 días de vida. Mantenerlo limpio y seco.
• Secar cuidadosamente las zonas con pliegues. Si es necesario, aplicar crema hidratante.
• Mantener al bebé lejos de fuentes potenciales de infección.
Alimentación
Es preciso aportar una nutrición suficiente para el crecimiento del recién nacido. La orientación comprende las siguientes intervenciones:
• Confirmar la modalidad de la toma: lactancia materna o leche de inicio. En el primer caso, es necesario adiestrar a la madre en la técnica de lactancia materna.
• Si se ha decidido dar leche adaptada al bebé, para la preparación de biberón hay que tener en cuenta las siguientes cuestiones:
• Tanto el biberón como la tetina deben mantenerse siempre limpios con agua, jabón y cepillo; aunque no es imprescindible, también pueden hervirse durante 10 minutos.
• Habitualmente la proporción utilizada es de 30 ml de agua por cada cacito raso de leche en polvo, siguiendo las recomendaciones de cada fabricante. Primero debe introducirse el agua, y después la leche con el medidor que contiene el envase de leche (para que la medida sea exacta, se enrasa con un cuchillo y nunca debe comprimirse). Si es agua potable, debe hervir durante un minuto; si es agua envasada, no hace falta.
• Puede prepararse con antelación y guardar en nevera durante un tiempo no superior a 24 horas.
• Puede calentarse al baño María. No es conveniente utilizar el microondas porque la leche se calienta más que el cristal y puede confundir (hay que estar muy atento a evitar quemaduras en el paladar al bebé).
• Debe comprobarse siempre la temperatura de la leche vertiendo unas gotas en el dorso de la mano. También ha de comprobarse el orificio de la tetina, de modo que la leche salga a una velocidad conveniente.
• Ha de valorarse la fuerza de succión y la coordinación con la deglución, siempre atentos a si presenta fatiga, favorecer el eructo y vigilar las regurgitaciones.
• Para evitar que trague aire, el biberón debe mantenerse suficientemente inclinado, de modo que la tetina siempre esté llena de leche.
• También debe observarse el patrón de deposiciones.
Acciones preventivas
Prevención del síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL)
El SMSL es la causa principal de muerte en lactantes de 1 mes a 1 año de edad en los países desarrollados. La Asociación Española de Pediatría (AEP) recomienda que se pongan en marcha campañas de información nacional que divulguen los beneficios de su prevención.
Es preciso informar a los padres/cuidadores de las siguientes medidas:
• El niño debe permanecer en un entorno completamente libre de humo de tabaco.
• Los padres/cuidadores deben pretar especial atención a que los niños duerman siempre boca arriba. Numerosos estudios han demostrado que, cuando los niños duermen boca arriba, se reduce la tasa de fallecimientos por SMSL en un 50% en los países en donde tradicionalmente se los colocaba boca abajo. Cuando los niños duermen de lado, la reducción del riesgo de SMSL es inferior a la que se tiene cuando duermen boca arriba. Si por alguna razón el niño tuviera que dormir de lado, debe colocársele de forma que su brazo inferior esté orientado hacia delante, para evitar que pueda acabar girándose boca abajo.
• La Sociedad Europea para la Prevención de la Muerte Infantil (ESPID) recomienda que se hagan «campañas de divulgación » en cada país, aplicando las siguientes medidas ambientales que ayudan a prevenir el SMSL:
• Dormir en decúbito supino durante el primer semestre de vida (excepto por contraindicación médica).
• Evitar el consumo materno de tabaco durante la gestación y lactancia.
• Evitar el humo del tabaco en el entorno del lactante.
• Evitar el estrés térmico ambiental (temperatura ideal: 20 ºC), y el exceso de calefacción y de ropas/prendas de abrigo.
• Se desaconseja que el lactante duerma en la misma cama que los padres.
• Fomentar la lactancia materna (primeros 6 meses).
Plagiocefalia posicional
Es una deformidad craneal producida por la aplicación constante de fuerzas de presión sobre la parte posterior del cráneo, que en el recién nacido es muy maleable. Se produce cuando los niños están en la cuna durante muchas horas y en la misma posición. Durante los 3 primeros meses pueden desarrollar aplanamientos occipitales muy pronunciados.
Puede prevenirse realizando cambios posturales frecuentes en la posición de la cabeza en la cuna. También se le puede colocar en decúbito prono (boca abajo) si el bebé está despierto o jugando con él y vigilándolo.
Uso del chupete
Si utiliza chupete, comprobar que sea de una sola pieza. Lavar frecuentemente con agua y jabón. No deben utilizarse cadenas alrededor del cuello (existen broches de seguridad para sujetar a la ropa). No debe untarse con productos dulces o cualquier otra sustancia.
Cribado neonatal
Se realiza antes del alta hospitalaria. El programa de cribado neonatal de enfermedades congénitas de la Comunitat Valenciana incluye el cribado de hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria y, recientemente, de anemia de células falciformes y fibrosis quística. Todas estas enfermedades cumplen con los criterios recomendados en los cribados poblacionales. Actualmente se dispone de pruebas de cribado sencillas que se realizan en el laboratorio a partir de muestras de sangre de talón impregnadas en papel de filtro, y que tienen una elevada sensibilidad y especificidad. Su cribado permite poner en marcha el diagnóstico de confirmación de la enfermedad y, en caso de confirmarse, iniciar precozmente el tratamiento. Dada la alta eficacia del tratamiento hormonal sustitutivo en el caso del hipotiroidismo congénito, y dietético en el caso de la fenilcetonuria, cuando se aplican desde las primeras semanas de vida se consigue evitar el retraso mental irreversible y otros problemas neurológicos y de desarrollo asociados a estas dos enfermedades congénitas. También la detección precoz del síndrome drepanocítico permite la aplicación de una terapia antibiótica profiláctica de demostrada eficacia en la disminución de la mortalidad en los recién nacidos con esta patología.
El objetivo general del programa es detectar precozmente a los recién nacidos con hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, anemia de células falciformes o fibrosis quística para poder iniciar precozmente su tratamiento y mejorar su pronóstico.
Información a los padres o tutores
Es uno de los aspectos clave del programa. Debe iniciarse en el último trimestre del embarazo, cuando la madre y el padre son más receptivos a la información sobre la atención a la salud del recién nacido. La información debe ser proporcionada directamente por profesionales sanitarios. Conviene que sea breve y centrada en los puntos importantes: razones del cribado neonatal (objetivo, beneficios y riesgos); información sobre las enfermedades incluidas en el cribado; procedimiento de la prueba; comunicación de resultados; razones para realizar pruebas de confirmación diagnóstica; cómo se establecerán los contactos para realizarlas y cómo obtener más información.
Antes de realizar la toma de la muestra, deberá solicitarse la autorización, debiéndose recabar la firma de la madre, padre o tutor en dicho documento, que se recoge en el reverso de la ficha de datos. En aquellos recién nacidos cuyos padres o tutores no acepten la realización de las pruebas de cribado, el representante legal del recién nacido deberá firmar la «no autorización». La información y el requerimiento de la firma de dicho documento lo realizará el profesional sanitario del centro sanitario en que debería llevarse a cabo la toma de la muestra. Este documento, impreso en la parte trasera de la ficha de datos de la toma de la muestra, se enviará al laboratorio de cribado de referencia haciéndose constar la no autorización a la realización de la prueba de cribado en la Cartilla de Salud Infantil y en la historia clínica del recién nacido o, en su defecto, en la de su madre.
Administración de la primera dosis de la vacuna de la hepatitis
La OMS recomienda la vacunación contra la hepatitis B de todos los recién nacidos, dentro de las primeras 24 horas de vida. No solo en los países con endemicidad alta o intermedia, sino también en los de prevalencias de AgHB bajas, como el nuestro.
Cribado auditivo
La finalidad de este programa es la detección precoz de hipoacusia para poder establecer el diagnóstico e iniciar su tratamiento en el primer semestre de vida, con el fin de alcanzar el máximo desarrollo de los niños y niñas afectados. La intención es alcanzar una cobertura mayor o igual al 95% y la edad del diagnóstico de confirmación antes de los 6 meses.
Para ello, se lleva a cabo la determinación de las otoemisiones acústicas (OEA), que son sonidos producidos por las células ciliadas externas de la cóclea en presencia o ausencia de estimulación sonora. Están presentes en todos los oídos sanos. Están abolidas cuando hay una pérdida auditiva significativa superior a 30 db. Son las que se utilizan habitualmente en la práctica clínica. Su determinación posee una alta especificidad y una buena sensibilidad en la detección de la hipoacusia.
Bibliografía
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Programa detección precoz de hipoacusias. Disponible en: http://www.sp.san.gva.es/
Puntos clave
• Para mejorar la salud de los recién nacidos, la OMS propone adaptar las actividades de los programas de salud materno-infantil a la realidad actual.
• El Plan de Salud 2010-2013 señala la atención preferente a la infancia en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
• El Programa de supervisión de la salud infantil incluye exámenes y pruebas de cribado de salud al recién nacido. Debe ser realizado por profesionales cualificados.
• Una de las consecuencias prácticas ha sido la actualización del cribado neonatal.
• La información a padres o tutores sobre el cribado neonatal en el tercer trimestre del embarazo es una prioridad.