Cuidados del paciente diabético (y II)

Tratamientos de indicación farmacéutica

En los estados de prediabetes o en los estados iniciales de pacientes con DM2, algunos tratamientos fitoterápicos y complementos alimenticios pueden resultar útiles, siempre asociados a la imprescindible dieta y ejercicio. Estos tratamientos se utilizarán como complemento, pero no deben sustituir nunca al tratamiento farmacológico de los pacientes con DM2 y deben comunicarse al médico. Los de acción hipoglucemiante en los pacientes con DM2 deben usarse bajo supervisión, porque puede requerir reajuste de la dosis de ADO. También la fitoterapia y ciertos complementos pueden ayudar en el tratamiento de, por ejemplo, las hiperlipidemias que sufren muchos pacientes diabéticos, o para el control del peso en caso de sobrepeso y obesidad.

Algunos fitoterápicos útiles
• Plantas con polisacáridos (gomas, mucílagos), como ispágula (semillas y cutículas), goma guar (goma del endospermo de la semilla), nopal (parénquima de los filocladios), konjac (glucomanano del rizoma) y otras plantas con fibras solubles. Tienen la propiedad de absorber agua y formar con ella geles con acción saciante y retardadora del vaciado gástrico; en general, disminuyen en un grado u otro la absorción de azúcares y grasas, y pueden reducir el pico glucémico posprandial.

Los fitoterápicos ayudan también en caso de hiperlipidemia y en el control del peso. Como norma general, se aconseja tomar al menos 1 hora antes o 2 horas después de la ingesta de cualquier medicamento, para evitar que puedan interferir en su absorción.

• Plantas con acción hipoglucemiante. La canela, la Gymnema, el ginseng y la judía son ejemplos de plantas que, por distintos mecanismos, tienen acción hipoglucemiante.
– Canela. Se utilizan preparados de la corteza o sus extractos, modula el metabolismo hepático de la glucosa en prediabetes y DM2.
– Gymnema. Se utiliza la hoja y sus extractos estandarizados en ácido gimnémico. Los estudios farmacológicos muestran que aumenta el transporte intracelular de glucosa y que puede incrementar la producción de insulina (en DM2 y prediabetes).
– Ginseng. Se utilizan las raíces primarias y secundarias, y sus extractos estandarizados en ginsenósidos. Diversos estudios han constatado un modesto pero significativo efecto hipoglucemiante, con disminución de glucemia en ayunas y HbA1c. Además, reduce la oxidación del colesterol LDL. Posible interacción con warfarina. Precaución en personas nerviosas o con hipertensión no controlada.
– Judía. Se utilizan las vainas sin las semillas. Moderada acción hipoglucemiante e hipolipemiante, antioxidante y diurética. En algunos estudios se ha observado disminución de triglicéridos, colesterol total y colesterol LDL. Tiene un alto contenido en fibra y un contenido de cromo de casi 1 ppm.

Complementos alimenticios en diabetes
Los complementos (distintos de las plantas medicinales) más estudiados en relación con la patología diabética son el cromo y los antioxidantes.

Cromo
El cromo trivalente se ha propuesto como cofactor del oligopéptido cromodulina, que puede ser capaz de potenciar la acción de la insulina, y por tanto mejorar la sensibilidad del tejido a la insulina y facilitar el transporte de la glucosa a las células. Faltan estudios consistentes que corroboren el uso de los suplementos de cromo en los tratamientos con insulina, pero el contenido de este elemento en las vainas de judía podría ser uno de los componentes responsables de su acción. Su uso se ha mostrado seguro.

Antioxidantes
Se ha demostrado que en los pacientes con DM2 existe un aumento de estrés oxidativo y de disfunción endotelial, por lo que en principio el uso de suplementos y vitaminas con acción antioxidante (vitaminas E y C, coenzima Q10) puede ser positivo.

En los casos con presencia concomitante de hiperlipidemias, también resultan interesantes los siguientes complementos alimenticios:
• Ácidos grasos omega 3 (EPA y DHA). Los resultados de los estudios apuntan a que una dieta rica en omega 3 o, en su caso, una suplementación de la dieta con complementos de omega 3, puede ser beneficiosa en general para la salud cardiovascular, ya que los EPA y DHA reducen los niveles de triglicéridos y colesterol LDL y aumentan ligeramente el colesterol HDL. Además, han demostrado una acción antiateromatosa.
• Arroz de levadura roja. Contiene monacolinas (entre ellas la monacolina K precursora de la lovastatina), que son capaces de inhibir en cierta medida la enzima HMG-CoA reductasa, necesaria para sintetizar colesterol. Contiene, además, ácidos grasos mono y poliinsaturados y fitoesteroles que ayudan a reducir los lípidos sanguíneos y a evitar la oxidación del colesterol LDL. La Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA por sus siglas en inglés) ha aprobado las alegaciones «colesterol» y «manejo del colesterol, salud del corazón» para complementos alimenticios de arroz de levadura roja que aporten dosis diarias de 10 mg de monacolinas.
• Coenzima Q10 (ubiquinol). Esta coenzima está presente en la mitocondria de todas las células de nuestro organismo. Tiene acción productora de energía, antioxidante y regeneradora de antioxidantes. Está poco presente en la alimentación actual. Comparte su ruta de síntesis con la del colesterol, por lo que, cuando se utilizan estatinas, éstas inhiben las enzimas precursoras de la síntesis de colesterol, pero también la síntesis de CoQ10, lo que puede provocar miopatías. Se ha propuesto su uso como complemento del tratamiento de estatinas y también como antioxidante. Existen estudios en los que se ha demostrado que, como complemento del tratamiento farmacológico, también puede ser beneficiosa para regular la presión arterial.

Cuidado de la piel y faneras
La piel del diabético es más susceptible de sufrir irritaciones e infecciones, y por tanto su cuidado con pro-ductos adecuados es fundamental. Sin embargo, a menudo esto es ignorado por el propio paciente. A lo largo de la enfermedad se producen trastornos microcirculatorios que afectan a la nutrición de la piel y de los tejidos que la forman y, por lo tanto, a su capacidad de autorreparación cuando se produce una lesión (irritación, herida, quemaduras...).

Es importante avisar al paciente de que debe cuidar y vigilar el estado de salud de la piel y faneras (uñas, cabello, vello corporal), y evitar que la piel se seque, ya que esto propiciaría una disminución de la resistencia a los traumatismos y a las infecciones por bacterias y hongos. Deben vigilarse sobre todo los pliegues cutáneos (axilas, ingles), incluidos los pliegues e intersticios de los pies, y mantenerlos limpios y bien hidratados (tabla 1).

Cuidado del pie diabético (tabla 2)
Según la Guía de práctica clínica en diabetes de Osakidetza, «el pie diabético engloba un conjunto de síndromes en los que la presencia de neuropatía, isquemia e infección producen lesiones tisulares o úlceras debido a pequeños traumatismos, produciendo una importante morbilidad que puede llegar incluso a amputaciones». Y cita que los factores de riesgo para su aparición son: «enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades en el pie, presión plantar elevada, callos plantares, tiempo de evolución de la diabetes, mal control glucémico, úlcera previa en el pie y hábito tabáquico, entre otros».

Cuando en la farmacia se recibe una consulta sobre una herida, lesión, deformidad, callosidad, grieta, etc., producida en el pie, es muy importante derivar al paciente al médico para su evaluación y correcto tratamiento, ya que puede resultar en un problema grave de salud. No debe olvidarse que estos pacientes tienen reducida su sensibilidad al dolor, al frío y al calor, por lo que pueden lastimarse sin darse cuenta. Debe instruirse al paciente para que escrute sus pies en busca de lesiones de cualquier tipo, para poner remedio antes de que sea demasiado tarde.

Síntomas de alarma
• Inflamación en la piel del pie.
• Endurecimiento de los tejidos.
• Enrojecimiento de la piel, aparición de zonas de lividez.
• Aparición de manchas.
• Aumento de la sensibilidad local, aparición de dolor.
• Aumento de la temperatura del pie o frialdad.
• Aparición de pus en cualquier parte del pie (una pequeña herida, zona periungular, etc.).

Cuidado de la boca
Las personas con diabetes corren el riesgo de tener infecciones en la boca, en particular gingivitis y periodontitis. Otros problemas bucales relacionados con la diabetes son sequedad oral y candidiasis oral. Una persona con su diabetes compensada no suele tener más problemas bucodentales que las personas que no lo son (tabla 3).

Resumen
El farmacéutico puede desempeñar un importante papel en el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes diabéticos y en el autocontrol analítico de los valores de glucosa en sangre, lo que evita en gran medida las complicaciones de la diabetes. Puede también ofrecerle pautas sobre alimentación, ejercicio y hábitos de vida saludable para mantener el peso y ayudarlo a controlar otros parámetros que podrían agravar su riesgo de padecer síndrome metabólico, como la hipertensión o la hiperlipidemia. Asimismo, puede orientarlo en los cuidados complementarios que necesita para mantener controlada su enfermedad.

Bibliografía
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Grupo de trabajo para la elaboración de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco, 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA, No 2006/08.
Guía de práctica clínica en diabetes. Osakidetza. Departamento de salud del Gobierno Vasco (2013). Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-phgpc00/es
La diabetes en España. Dossier de prensa. Fundación para la Diabetes. Disponible en: http://www.fundaciondiabetes.org/prensa/297/la-diabetes-en-espana (última consulta: septiembre de 2017).
Maidana GM, Lugo GB, Vera Z, Pérez S, Mastroianni PC. Evaluación de un programa de Atención Farmacéutica en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2. Pharm Care Esp. 2016; 18(1): 3-15.