Ojo seco. Concepto
El síndrome del ojo seco, o xeroftalmia, es una patología multifactorial de la superficie ocular que cursa con malestar, alteraciones visuales, inestabilidad de la lágrima y daño potencial de la córnea, que se acompaña de aumento de la osmolaridad ocular y de inflamación. Se trata de una afección crónica de duración indefinida y de intensidad variable, e incluye todas aquellas situaciones que alteran la cantidad y/o calidad de la lágrima.
El aparato lacrimal está formado básicamente por dos tipos de estructuras: las de secreción (glándulas lagrimales, principal y accesorias) y las de drenaje.
En la película lagrimal se distinguen tres partes:
• Capa lipídica. Es la más superficial y está producida principalmente por las glándulas de Meibomio. Su función es retardar la evaporación de la capa acuosa y mantener la película lagrimal uniforme sobre la superficie ocular, para lubricar el roce palpebral.
• Capa acuosa. Es la situada en la zona intermedia. Ejerce una acción hidratante, y además, por su contenido en electrolitos, glucosa, oxígeno y vitaminas, permite la nutrición de la córnea, ya que ésta es una zona no vascularizada. Asimismo, contiene proteínas antimicrobianas (lisozima, IgA) que confieren a la película lacrimal propiedades antimicrobianas para proteger la superficie ocular.
• Capa mucosa. Es la más interna y tiene una función protectora, ya que mantiene la adhesión de la capa acuosa a la superficie ocular.
La lubricación adecuada del ojo es posible gracias al equilibrio entre una producción suficiente de lágrimas de buena calidad y un parpadeo normal. Cuando el equilibrio lagrimal se rompe o se altera la producción de lágrimas, se producen diversos signos y síntomas que constituyen el llamado «síndrome del ojo seco».
Sintomatología
Las manifestaciones clínicas dependen de la intensidad de la afectación, y van desde una sensación de sequedad o de «cuerpo extraño» con picor y escozor, en los casos leves, hasta un dolor incapacitante, la imposibilidad de mantener los ojos abiertos, e incluso lesiones corneales permanentes con pérdida de la transparencia de la córnea y disminución de la agudeza visual, en los casos más graves.
Otros síntomas son enrojecimiento, inflamación palpebral, aumento de la frecuencia de parpadeo (acto reflejo por la irritación), intolerancia a las lentes de contacto y, en caso de existir afectación de la córnea, fotofobia, visión borrosa transitoria, lagrimeo paradójico y secreción mucosa.
En el biomicroscopio pueden observarse queratitis puntacta (que afecta principalmente al tercio inferior de la córnea) y úlceras.
Epidemiología
La máxima producción de lágrima tiene lugar en la segunda década de la vida y, a partir de ésta, va disminuyendo a medida que pasan los años. El ojo seco es la patología más frecuente de las consultas de oftalmología (alrededor del 30% de los pacientes consultan por este motivo). Su prevalencia es del 7,5% en mayores de 50 años, y del 15-33% en personas de más de 65 años, en las que es la causa más frecuente de irritación ocular. Es más habitual en mujeres. La prevalencia ha aumentado en los últimos años debido al envejecimiento de la población, al mayor uso de medicamentos y al incremento de agentes irritantes y alérgenos en el ambiente.
Etiología
Los casos leves, que se caracterizan por una sensación de cuerpo extraño o quemazón (que ocasiona gran incomodidad), suelen presentarse tras el sueño o después de leer en un monitor o de ver la televisión de forma prolongada, situaciones que producen una disminución del parpadeo y por tanto de la humectación ocular.
En general, existen tres mecanismos principales que provocan el síndrome del ojo seco:
• Déficit de producción de la lágrima.
• Alteración de la composición de la lágrima.
• Aumento de la evaporación.
Factores de riesgo
• Edad y sexo. La disminución de la secreción debido a la edad es la causa más habitual, y se debe a la progresiva atrofia de las células que generan las lágrimas.
Como ya hemos indicado también es más frecuente en mujeres, debido a los cambios hormonales que experimentan durante el embarazo y la menopausia, y también al uso de anticonceptivos.
• Ambientales. La contaminación ambiental, el humo de tabaco, un clima seco, ventoso y soleado, los lugares cerrados, la calefacción y el aire acondicionado pueden agravar la sequedad ocular.
• Ocupacionales. Las tareas que requieren una gran atención visual (como trabajar con el microscopio o pasar muchas horas frente a la pantalla del ordenador) reducen el parpadeo, por lo que la lágrima no se distribuye correctamente y aumenta su evaporación.
• Uso de lentes de contacto. Este tipo de lentes atrapan el agua de la lágrima y pueden provocar sequedad ocular si no se humedecen correctamente.
• Uso de fármacos. Algunos medicamentos también pueden reducir la producción de lágrimas y ocasionar xeroftalmia como efecto adverso:
– Anticonceptivos.
– Antihistamínicos.
– Descongestionantes nasales.
– Ansiolíticos.
– Antidepresivos tricíclicos.
– Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
– Antipsicóticos.
– Anticolinérgicos.
– Diuréticos.
– Antiparkinsonianos.
– Betabloqueadores.
La utilización de algunos fármacos oftalmológicos (anestésicos, antimicrobianos, corticoides, timolol, anticolinérgicos) también puede incrementar el problema, ya sea por su uso frecuente o por la toxicidad de sus conservantes, como el benzalconio.
• Infecciones oculares. La blefaritis es otra causa común de ojo seco, ya que al inflamarse los bordes palpebrales se produce una secreción grasa anómala que no protege la película lagrimal de la evaporación.
• Enfermedades. Además del síndrome de Sjögren, determinadas patologías como la diabetes mellitus, la enfermedad de Parkinson, algunas afecciones autoinmunes, la artritis reumatoide, la hepatitis C, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la anorexia, la bulimia o las alergias se asocian en muchos casos a sequedad ocular, que también se produce con el tratamiento radioterápico o el uso de inmunosupresores en los trasplantes de médula ósea.
• Nutricionales. También pueden influir las dietas ricas en ácidos grasos omega-6 o pobres en ácidos grasos omega-3 y vitamina A.
• Cirugía refractiva. La técnica LASIK, que cambia de manera permanente la forma de la córnea con el fin de mejorar la visión y reducir la dependencia que supone tener que llevar gafas o lentes de contacto, puede ocasionar también sequedad ocular.
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Síndrome de Sjögren Es una patología autoinmune que afecta a las glándulas lagrimales y salivales, produciendo sequedad ocular y bucal. Afecta principalmente a mujeres mayores de 50 años. Se clasifica en:
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Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del síndrome del ojo seco son:
• Aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
• Prevenir, minimizar o restaurar las posibles lesiones en la conjuntiva y la córnea.
• Mantener la agudeza visual.
Para instaurar un tratamiento adecuado es necesario:
• Evaluar los signos y síntomas (inicio, gravedad e impacto en la calidad de vida).
• Distinguir entre síndrome episódico (desencadenado por factores ambientales o laborales) y crónico (los factores ambientales lo pueden empeorar, pero persiste en ausencia de ellos).
• Evaluar la etiología y descartar las enfermedades que causen o empeoren el síndrome del ojo seco: dermatitis seborreica, rosácea, dermatitis de contacto, conjuntivitis alérgica, lesiones epidérmicas vesiculares, enfermedades sistémicas ya nombradas anteriormente, neuralgia del trigémino, parálisis facial, herpes zóster que afecte al ojo, operación ocular previa, radioterapia, quemaduras y traumatismos.
• Evaluar la respuesta a los tratamientos que se hayan probado con anterioridad.
• Considerar los posibles factores agravantes, como los ambientales y laborales, o el dormir con los ojos abiertos.
• También debe tenerse en cuenta la medicación instaurada para otras patologías, ya que puede incluir fármacos que produzcan o empeoren la sequedad ocular.
Recomendaciones generales
Existen una serie de medidas higiénicas, físicas y ambientales que todo paciente con ojo seco deberá seguir para prevenir o mitigar los síntomas que produce:
• Evitar el viento o corrientes de aire de ventiladores o aire acondicionado.
• Utilizar gafas oscuras de protección solar.
• Evitar los ambientes secos (meteorológicos, de cocinas o chimeneas). Humidificar las habitaciones.
• Parpadear frecuentemente y no mantener los ojos muy abiertos.
• Limpiar los párpados con toallitas de limpieza ocular, o en su defecto con una gasa humedecida en agua tibia. La limpieza debe realizarse masajeándolos suavemente con movimientos circulares.
• Evitar las irritaciones oculares de cualquier tipo (falta de sueño, ambiente con partículas de polvo, humo de tabaco, irritantes químicos volátiles, piscinas cloradas...).
• Tratar de parpadear más si se trabaja con el ordenador de forma prolongada.
Tratamiento farmacológico
Es importante explicar a los pacientes los detalles del curso natural de la enfermedad, informándolos de la posibilidad de que precisen tratamiento crónico o intermitente.
Lágrimas artificiales
Son el tratamiento de primera línea en el síndrome del ojo seco. Consisten en una sustitución lagrimal mediante la aplicación tópica de una solución que contiene sustancias lubricantes y humectantes. Las lágrimas artificiales emulan las características fisicoquímicas de la lágrima natural en cuanto a pH (debe ser neutro o ligeramente alcalino para alterar lo mínimo posible el epitelio corneal), osmolaridad, tensión superficial y viscosidad.
En el mercado existen múltiples tipos de lágrimas artificiales. La diferencia entre lágrimas viene dada por los electrolitos que las componen, por su osmolaridad y por su viscosidad.
Principios activos más habituales
Soluciones salinas
Se trata de diluciones de sales minerales con agua bidestilada, normalmente isomolares con la lágrima. La sal más habitual es el cloruro sódico, aunque también se utiliza el cloruro magnésico, entre otros. Por sí solas pueden aliviar los síntomas del ojo seco, aunque de manera breve, ya que su alta tensión superficial, baja viscosidad y escasa capacidad lubricante hace que el tiempo de permanencia en contacto con la superficie ocular sea muy bajo.
Mono y disacáridos
Como el sorbitol, con propiedades isotonizantes, y el manitol, que tiene acción lubricante.
Polisacáridos
• Mucílagos (gomas): aumentan la viscosidad sin influir demasiado en la tensión superficial ni en la presión osmótica. Cuanto mayor es la viscosidad, mayor es la probabilidad de producir visión borrosa. En este grupo se encuentran la metilcelulosa, la hipromelosa, la carmelosa (posee una mayor mucoadhesividad respecto a otras gomas) y el hidroxipropil-guar.
• Mucopolisacáridos: producen menor visión borrosa que los polímeros de celulosa, y además confieren una menor tensión superficial, por lo que sus soluciones son más parecidas a la lágrima humana. El más utilizado es el ácido hialurónico. Cuanto mayor es la concentración, menor es la tensión superficial y, por lo tanto, mayor el contacto con la superficie ocular. El tiempo de permanencia elevado hace que tenga propiedades cicatrizantes sobre la córnea, y su mejor distribución por toda la superficie de la córnea mejora la protección del ojo.
Polímeros sintéticos
• Derivados del vinilo:
– Alcohol polivinílico. Aunque posee una baja viscosidad, presenta una buena adsorción al epitelio debido a su baja tensión superficial, lo que le confiere un buen tiempo de permanencia y propiedades estabilizadoras de la película lagrimal.
– Povidona. Reduce la tensión superficial de la solución salina en la que está disuelta y facilita su extensión sobre el epitelio de la superficie ocular. Además incrementa poco la viscosidad.
– Polímeros acrílicos (carbómeros). Confieren mayor viscosidad comparados con otros derivados del vinilo, manteniendo baja la tensión superficial y alta la hidrofilia. Tienen un alto índice de permanencia, por lo que pueden aplicarse por la noche. El inconveniente es que en algunos casos producen visión borrosa transitoria.
• Derivados del etilenglicol: disminuyen la tensión superficial y presentan buena adherencia a las mucosas.
Lípidos
Tienen acción lubricante, pero no se disuelven en la lágrima y producen visión borrosa. Se utilizan en forma de pomadas oftálmicas cuando la sequedad es severa, y para aplicarlas por la noche. En este grupo están la vaselina y los derivados de la lanolina.
Formas de presentación
En el mercado se encuentran tres posibles presentaciones:
• Envases multidosis con conservante.
• Envases multidosis que garantizan la esterilidad del producto durante 2 meses sin la utilización de conservantes.
• Envases monodosis sin conservante, para una sola aplicación y posterior eliminación del envase.
La elección de uno u otro variará en función del paciente y de su mayor facilidad en la aplicación.
Es importante tener en cuenta que los conservantes pueden producir reacciones alérgicas o toxicidad directa, y dar lugar en ambos casos a una irritación ocular, que a veces llega a ser tan molesta como los propios síntomas de la xeroftalmia. La toxicidad directa es más frecuente y es dosisdependiente. En general, es recomendable evitar el uso de conservantes, pero su toxicidad se debe tener en cuenta especialmente cuando:
• El colirio se aplica con una frecuencia superior a cuatro veces diarias.
• Se usan lentes de contacto.
• La superficie ocular está dañada por alguna patología previa.
• Hay obstrucción del drenaje u otras causas de disminución del aclaramiento lagrimal.
Otras alternativas
Cuando el síndrome del ojo seco es grave y el tratamiento con lágrimas artificiales no sea suficiente, pueden utilizarse medicamentos para estimular la secreción lagrimal, como la pilocarpina. También es posible recurrir a los corticoides tópicos para tratar el componente inflamatorio de la afección. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos, el suero autólogo y los ácidos grasos omega-3 se reservan para los casos graves.
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Síndrome del ojo seco: papel de la farmacia comunitaria Por su proximidad y accesibilidad, la farmacia puede desempeñar un papel central tanto en la detección como en el tratamiento de esta afección. Ante la sospecha de ojo seco en un paciente, debe valorarse la recomendación de utilizar lágrimas artificiales o la derivación al médico si se presenta alguna de las siguientes circunstancias: • Dolor moderado o grave o fotofobia. • Enrojecimiento marcado de un ojo. • Disminución de la agudeza visual. • Enfermedad subyacente que requiera la supervisión de un especialista (sobre todo cuando hay una enfermedad ocular o enfermedades sistémicas). • Sospecha de efecto adverso en la medicación prescrita. • Empeoramiento de los síntomas a pesar de la instauración de un tratamiento con lágrimas artificiales, o ausencia de mejoría tras 4 semanas de uso de éstas. Desde la farmacia debe proponerse el autocuidado ocular adecuado (ya que puede mejorar notablemente la sintomatología), incidiendo sobre la importancia de controlar los factores ambientales ya mencionados y seguir las recomendaciones generales sobre hábitos higiénicos y dietéticos. |
Concepto
El denominado «ojo rojo» agrupa un amplio conjunto de afecciones inflamatorias irritativas o infecciosas. Son procesos de tipo inflamatorio o hemorrágico del segmento anterior del globo ocular, que afectan a la conjuntiva, la córnea, la esclerótica, la úvea, los párpados o el aparato lacrimal.
La causa más frecuente del enrojecimiento ocular es la conjuntivitis.
Sintomatología
La conjuntivitis se manifiesta por escozor ocular, sensación de cuerpo extraño, hiperemia (vasodilatación difusa o localizada), lagrimeo, leve fotofobia, y secreción serosa o purulenta en función de si la conjuntivitis es o no de origen infeccioso. Normalmente no afecta a la visión.
La sintomatología suele ser bilateral, aunque también puede ser asimétrica, es decir, un ojo puede verse más afectado que el otro.
Clasificación
En función del agente causante de la inflamación, podemos considerar dos tipos de conjuntivitis: la infecciosa y la alérgica.
Conjuntivitis infecciosa
Puede ser de origen vírico o bacteriano. En todos los casos de conjuntivitis infecciosa los signos son enrojecimiento, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño.
• Conjuntivitis bacteriana. Generalmente está causada por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae o Haemophylus spp.
Normalmente es de aparición monocular, y pasa a ser bilateral al cabo de 24-48 horas. La secreción es abundante y purulenta (con gran inyección conjuntival e incluso inflamación palpebral), aparece en unos minutos tras lavar los párpados y se localiza en los márgenes palpebrales y en el canto del ojo. Al despertar, frecuentemente las pestañas están pegadas y aparecen legañas. La conjuntivitis bacteriana suele resolverse en una semana.
• Conjuntivitis vírica. Es altamente contagiosa, y suele estar originada por varios serotipos de adenovirus. Acostumbra a presentar sintomatología sistémica, como malestar general, cefalea, fiebre, faringitis, adenopatías, infección respiratoria de vías altas u otros síntomas específicos de la enfermedad viral. La secreción es acuosa, pudiendo aparecer incluso mucosidad, pero no es purulenta y la mayor molestia es la de sensación de arenilla en el ojo. Suele ser bilateral, y se trata de un proceso autolimitado que puede durar entre 1 y 3 semanas. Se resuelve espontáneamente.
En el caso de conjuntivitis producida por herpes, la infección en un principio es monocular, aunque posteriormente puede afectar también al otro ojo y se caracteriza por estar acompañada de erupciones vesiculosas.
Conjuntivitis alérgica
Se debe a una reacción de hipersensibilidad por exposición a alérgenos. En nuestro medio, se estima que afecta a 4-5 de cada 1.000 pacientes al año, siendo la mitad de los casos de tipo estacional. En la conjuntivitis alérgica pueden darse reacciones de hipersensibilidad tanto inmediata como retardada.
En cuanto a los síntomas, la característica principal es el picor, y la secreción es acuosa. La afección es bilateral: aparece enrojecimiento y también puede presentarse sensación de quemazón o una mínima fotofobia.
Existen cuatro tipos de conjuntivitis alérgicas:
• Conjuntivitis estacional: es recurrente y aparece todos los años en la misma época, sobre todo en la época de polinización.
• Conjuntivitis perenne: se da durante todo el año, sobre todo por alergia a ácaros o a epitelio de animales.
Tanto la estacional como la perenne son más frecuentes en personas con atopia, y a menudo se presentan junto con rinitis alérgica.
• Conjuntivitis de contacto: se caracteriza por ir acompañada de dermatitis alérgica en los párpados y una ausencia de respuesta a los antihistamínicos. No es más frecuente en personas con atopia.
• Conjuntivitis papilar gigante: se caracteriza por la presencia de papilas gigantes que pueden alcanzar 1 mm en la conjuntiva del párpado superior, con escozor intenso, enrojecimiento, secreción mucosa abundante y dolor. Su etiología es desconocida, y normalmente la padecen las personas que usan lentes de contacto blandas, aunque también se observa con las lentillas duras y tras cirugía ocular.
Tratamiento
Infecciones bacterianas
Debe tenerse en cuenta que normalmente las conjuntivitis infecciosas se resuelven sin tratamiento en 1-2 semanas, y que en la mayoría de los pacientes el antibiótico tópico modificará muy poco el curso de la enfermedad (0,3 días de media). Además, el riesgo de complicación sin tratamiento farmacológico es bajo.
• Medidas generales no farmacológicas. Tienen como objeto aliviar las molestias y llevar a cabo una correcta higiene ocular para evitar el contagio, tanto a terceros como de un ojo afectado al otro:
– Lavarse frecuentemente las manos, sobre todo tras el contacto con las secreciones. También debe evitarse compartir almohadas y toallas.
– No tocarse ni frotarse el ojo infectado.
– Limpiar los párpados con suero fisiológico o con soluciones específicas para el lavado palpebral. También se comercializan toallitas impregnadas para el cuidado y la protección ocular. El uso de agua y sal o manzanilla no es aconsejable, ya que en ocasiones puede provocar eccemas.
– No usar lentes de contacto hasta la resolución completa de la patología o hasta 24-48 horas después del fin del tratamiento. Cuando la infección haya remitido, deben lavarse bien las lentes de contacto antes de usarlas de nuevo.
• Tratamiento farmacológico. Se utilizan antibióticos por vía tópica. Las pomadas están más indicadas en niños en los que el cumplimiento vaya a ser peor o en aquellas personas que tengan dificultad para la administración de gotas oftálmicas. Las pomadas también son útiles para administración nocturna.
No hay un antibiótico que claramente sea de primera elección. Los más utilizados son: tobramicina, gentamicina, ciprofloxacino y moxiflosacino.
Infecciones víricas
• Recomendaciones generales. Las principales medidas están encaminadas a evitar la propagación de la infección, por lo que las recomendaciones serán las mismas que para las infecciones bacterianas.
• Tratamiento farmacológico. Salvo en caso de que la infección esté producida por herpes zóster, el tratamiento no es etiológico.
Para aliviar los síntomas pueden administrarse lágrimas artificiales, aunque también pueden usarse compresas frías sobre los párpados.
En el tratamiento sintomático se utilizan analgésicos por vía sistémica, AINE por vía tópica y colirios vasoconstrictores.
Conjuntivitis alérgicas
• Recomendaciones generales. La primera medida es evitar el contacto con el alérgeno siempre que sea posible. Para ello el farmacéutico puede plantear las siguientes recomendaciones:
– Evitar salir al campo, y usar gafas de sol en caso de polinosis.
– Utilizar aire acondicionado (reduce los niveles de polen).
– Si la inflamación está producida por ácaros, desinfectar la habitación del paciente con acaricidas y tomar las medidas adecuadas para evitar la acumulación de polvo en la casa.
– Mantener puertas y ventanas cerradas.
– Evitar el contacto con animales de compañía.
– Lavar los ojos con suero fisiológico para arrastrar los alérgenos.
Además, se recomienda:
– Evitar frotarse los ojos.
– Aplicar compresas frías o bolsas de hielo.
– No utilizar lentes de contacto mientras duren los síntomas.
• Tratamiento farmacológico. Para un alivio rápido de la sintomatología, son de elección los antihistamínicos oftalmológicos u orales.
Para un control más duradero de la afección, además de antihistamínicos suele utilizarse un estabilizador de mastocitos por vía tópica (tabla 1).
El nedocromilo sódico es de primera elección, ya que tiene más potencia para estabilizar la membrana de los mastocitos que el cromoglicato, y la pauta posológica favorece el cumplimiento del tratamiento.
Si se conoce el alérgeno y es estacional, el tratamiento debe iniciarse 15 o 30 días antes de que comience la estación.
Estos fármacos son eficaces para aliviar la sintomatología leve o moderada, y sus efectos adversos son leves y poco frecuentes. Los estabilizadores de mastocitos pueden tardar semanas en conseguir el efecto máximo. Por esta razón, deben prescribirse junto con un antihistamínico oral o tópico (tabla 2) al inicio del tratamiento, para controlar los síntomas durante las primeras semanas hasta que el estabilizador de mastocitos haga su efecto.
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Ojo rojo: papel de la farmacia comunitaria Cuando una persona acude a la farmacia con molestias oculares, en primer lugar debe observarse el ojo del paciente y hacerle una serie de preguntas (síntomas, comienzo de los mismos, circunstancias y/o situaciones que mejoran o agravan las molestias, existencia de otros síntomas sistémicos...). Las respuestas a estas preguntas nos ayudarán a reconocer la patología y a valorar la pertinencia o no de la derivación al médico. Criterios de derivación al médico Utilización correcta de colirios y pomadas |
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