Nuestro compañero farmacéutico, que nos ha acompañado en diversos capítulos de esta serie, ha detectado un problema entre la población que acude a su farmacia: una notable proporción de pacientes presenta dolores en las rodillas que dificultan una vida normal. Hablando con ellos y con sus médicos confirma su sospecha, en la mayoría de ellos se observa un diagnóstico de osteoartritis. Además, se da cuenta de que estas personas reducen su actividad cotidiana a causa de su dolor, lo que empeora su estado funcional. Con estos datos, propone a sus colaboradores realizar un estudio sobre una intervención en estos pacientes para mejorar su estado. Partiendo de la hipótesis de que dicha intervención sí mejoraría la salud de estas personas, elabora su protocolo de investigación y comienza el estudio.
La población sobre la que se intervendrá está muy bien definida: pacientes mayores de 50 años, con diagnóstico de osteoartritis de rodilla y tratamiento farmacológico, pero que presentan aún el suficiente dolor como para no poder llevar una vida totalmente normal. La intervención ha sido, asimismo, cuidadosamente pensada y elaborada, concluyendo con la hipótesis antes descrita. Sin embargo, pueden preverse algunos problemas en las conclusiones del estudio iniciado. Nuestro protagonista se plantea mejorar la salud de los pacientes con osteoartritis, pero, ¿qué objetivo quiere alcanzar? Mejorar la salud es un objetivo –u objeto, según la RAE– muy vago, poco específico.
El objetivo de la investigación...
El objetivo, planteado como el fin al que se encamina una acción, debe estar vinculado con el problema y la hipótesis. Además, debe también estar dirigido hacia las variables del estudio y hacia lo que se pretende conocer de ellas. Decía con frecuencia el profesor Cadórniga que, «si no sabemos dónde queremos ir, difícilmente llegaremos a ninguna parte». Es absolutamente esencial definir con esmerada precisión qué queremos obtener de una investigación, porque es la única forma para que podamos intentar alcanzar las metas propuestas. En pura teoría, los objetivos son frases enunciadas con infinitivos (evaluar, comparar, etc.) que indiquen acciones (una intervención, etc.) cuyo cumplimiento pueda comprobarse (a través de la variación de la variable principal) para constatar su evolución.
El fin al que se encamina la investigación constituye el objetivo principal de esta. No obstante, pueden analizarse otros fines relacionados con el indicado. Son los llamados objetivos secundarios. Mediante su establecimiento, pueden analizarse ciertos aspectos menos generales y más específicos. Por ejemplo, puede describirse como un objetivo secundario el análisis de los resultados diferenciados por sexo, porque con ello podría obtenerse alguna prueba no concluyente de que un sexo u otro podría responder mejor a la intervención. O bien puede plantearse un análisis económico de la intervención para estimar la eficacia de esta respecto del cuidado usual.
...Será, ante todo, cuantificable
Por lo tanto, los objetivos deben ser, desde un principio, cuantificables, esto es, expresables mediante números. ¿Cuánto es «mejor salud» en pacientes con osteoartritis? Tal como está formulado, no podemos expresarlo numéricamente. Necesitamos fijarnos en alguna variable cuantitativa que nos aporte una cifra. De esta forma, como se decía en el primer tema, si el valor numérico de dicha variable mejora, podemos concluir que la intervención (asumiendo una metodología rigurosa) mejora ese aspecto de la salud.
Ahora bien, si transformamos los problemas de la osteoartritis en un valor numérico, habremos cuantificado el dato que nos interesa investigar: el estado funcional del individuo. De esta manera, si se analizan los aspectos que se ven afectados por la osteoartritis, como pueden ser el dolor, la rigidez y la capacidad funcional, de forma que demos un determinado valor numérico a cada nivel de afectación (por ejemplo 0 si no hay afectación, 1 si es poca, 2 si hay bastante, 3 si es mucha y 4 si es muchísima), a pesar de la subjetividad de la respuesta podrá cuantificarse de alguna manera la variable que nos interesa, esto es, la afectación funcional producida por la patología.
Existen otras variables de más fácil cuantificación, pues desde un principio se han asociado a valores numéricos, como los mmHg, que cuantifican el nivel de presión arterial, o el número de comprimidos tomados comparados con los que deberían haberse tomado, que cuantifica el porcentaje de cumplimiento terapéutico.
...Será, asimismo, medible
Es obvio que, si hemos llegado a cuantificar la variable que entrará a formar parte del objetivo, el fin es el de comparar dicho valor antes y después del estudio en los grupos de intervención y control. Por ello, el objetivo debe ser «medible», esto es, que necesitamos disponer de un instrumento que sea capaz de determinar el valor numérico de la variable en cualquier momento.
Todos estamos acostumbrados a manejar ciertos instrumentos de medida (como el esfigmomanómetro, para cuantificar el valor de la presión arterial), o al método analítico, que cuantifica el nivel de triglicéridos o de glucosa en plasma para estimar una fracción de los lípidos en sangre o de la glucemia.
Sin embargo, quizá estemos menos acostumbrados a otros que, como en el apartado anterior, cuantifican dimensiones que transformamos en números. Siguiendo con el caso descrito anteriormente, la afectación producida por la osteoartritis puede ser medida mediante un instrumento denominado WOMAC Osteoarthritis Index2 (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index). En su utilización, se efectúan diversas preguntas en cada una de las dimensiones antes citadas, valorando cada una entre 0 y 4. Los valores máximos totales serían de 20 para el dolor, 8 para la rigidez y 68 para la capacidad funcional, en función del número de preguntas que hay para cada cuestión. Finalmente, se suman todas las puntuaciones de cada dimensión obteniendo un valor medio. De esta manera, si la valoración media del dolor de los pacientes al inicio del estudio en el grupo de intervención fue de 7 y al final de la intervención dicho valor es de 4, podremos concluir que nuestra intervención ha mejorado la funcionalidad del paciente con osteoartritis de rodilla, al menos en lo que respecta al dolor. Asimismo, dicha mejoría puede ser comparada con la estudiada en el grupo de control o con cualquier otra intervención realizada, pudiendo concluir con datos relativos a la efectividad de cada una de ellas, así como determinar cuál es más o menos efectiva que las demás.
Conclusión
Un estudio de investigación debe concluir con unos resultados que conformen las respuestas a los objetivos definidos inicialmente. Así, si los objetivos son imprecisos, los resultados también lo serán. Por todo ello, la definición de unos objetivos claros, específicos, medibles y cuantificables es el único camino para obtener unos resultados concretos que permitan extraer conclusiones válidas. De otro modo, no lo conseguiremos.
Bibliografía
1. Hay E, Foster N, Thomas E, Pear G, Phelan M, Yates H, et al. Effectiveness of community physiotherapy and enhanced pharmacy review for knee pain in people aged over 55 presenting to primary care: pragmatic randomised trial. BMJ. 2006; 333(7.576): 995.
2. Batle E, Esteve J, Piera M, Hargreaves R, Vutts J. Adaptación transcultural del cuestionario WOMAC específico para artrosis de rodilla y cadera. Rev Esp Reumatol. 1999; 26: 38-45.
Dos estrategias
Hay et al.1 evaluaron la efectividad de dos estrategias que ofrecían una atención específica a personas mayores de 55 años que presentan dolor de rodilla. Este problema de salud no está resuelto en su totalidad, por lo que se pensó que alguna intervención tendría el potencial para solucionarlo. Por una parte, se pensó en la colaboración activa de la farmacia comunitaria y, por otra, en los servicios de los fisioterapeutas: ambos fueron candidatos a presentar una buena efectividad.
Para ello implementaron dos intervenciones distintas en sendos grupos de estudio. En uno de ellos, un grupo de farmacéuticos comunitarios trató de optimizar el tratamiento farmacológico para el control del dolor de los pacientes y de reforzar los mensajes de autoayuda contenidos en la información que se les suministraba. En el otro grupo, unos fisioterapeutas animaron a los pacientes a incorporarse activamente para manejar su dolor a través de educación sobre las ventajas del ejercicio. El objetivo planteado fue el de mejorar la capacidad funcional mediante las intervenciones.
El instrumento WOMAC fue elegido para evaluar el objetivo de mejora de la funcionalidad, midiendo las dimensiones de cada grupo al inicio y cada tres meses hasta cumplir un año de seguimiento de los pacientes, observándose una reducción del dolor (que fue similar en los grupos de intervención, farmacéuticos y fisioterapeutas) respecto del grupo de control, que recibía los cuidados habituales. Es decir, se alcanzó el objetivo propuesto, lo que confirmaba la hipótesis de trabajo: las intervenciones sanitarias, ya sea por farmacéuticos comunitarios o por fisioterapeutas, sí producen una mejoría en la salud de las personas con dolor de rodilla por osteoartritis.
Por todo lo expuesto, el desarrollo del estudio, mediante la acertada elección de objetivos, variables y diseño del mismo, permitieron concluir la demostración del valor real de la intervención farmacéutica.