Al tratarse ya de un análisis muy especializado, nuestros compañeros optaron por contactar con un experto en evaluación económica para que la llevase a cabo. Tras varias semanas de trabajo, el experto presentó los datos preliminares del estudio económico de la intervención farmacéutica. En dicha reunión, se concluyó que la utilización de recursos sanitarios en el grupo de intervención fue mayor que en el grupo de cuidado usual –lo que se traducía en que la intervención era más costosa que el cuidado usual–. No obstante, el beneficio obtenido con la intervención era también mayor.
El hecho de que la intervención fuera más costosa desanimó a gran parte de los asistentes a la reunión, pues consideraron que no era eficiente y que no resultaría de interés para nadie. Sin embargo, el experto en evaluación económica les indicó rápidamente que esa afirmación no era correcta. Existen tecnologías sanitarias, como esta intervención, que presentan menor coste y mayor beneficio, es decir, generan ahorros. Técnicamente se dice que son estrategias dominantes y, obviamente, son las óptimas. Pero ello no quiere decir en modo alguno que si no hay ahorro no exista eficiencia. Si el incremento del beneficio permite «justificar» el incremento del coste, la intervención no es mala: la eficiencia es el cociente entre el coste producido y el beneficio obtenido, de manera que si dicho cociente es menor que un umbral de eficiencia, la intervención sería eficiente... aunque no produzca un ahorro neto de costes. Es más, la inmensa mayoría de las tecnologías sanitarias, como medicamentos, no generan ahorro y no por ello son ineficientes.
Con posterioridad a la evaluación de la efectividad, el RESPECT trial team estimó la eficiencia de la intervención indicada en el recuadro destacado mediante un análisis coste-utilidad1. Ello lo llevaron a cabo unos expertos del Centre for Health Economics de la Universidad de York. En dicho estudio se registró la utilización de diferentes recursos sanitarios. Los farmacéuticos anotaron los tiempos invertidos en cada uno de los pacientes analizados, así como en la realización del plan de acción para cada uno de ellos y el de contacto con sus respectivos médicos. En estas actividades, se contabilizó un valor medio de 72,4 minutos por paciente en la consulta inicial y de 15,2 minutos de media en cada una de las de seguimiento del paciente. Por otra parte, los médicos ofrecieron información –a partir de sus registros– de los recursos utilizados antes, durante y después de la intervención, como son medicamentos, pruebas analíticas, consultas médicas, visitas a domicilio e ingresos hospitalarios y su tiempo de estancia.
Una vez identificados y cuantificados todos los recursos sanitarios utilizados por cada paciente, se procedió a estimar el coste total de los recursos usados individualmente a partir del precio unitario de cada recurso. El resultado final esperado mostró un incremento de 192 libras por paciente y año (intervalo de confianza [IC] del 95%: –150; 579), a partir de un estimado de 1.809 libras en el grupo de cuidado usual y de 2.001 libras en el de intervención.
La determinación de la utilidad se efectuó mediante la utilización del instrumento EuroQol 5D, observándose un incremento ligero de la calidad de vida relacionada con la salud, medido como años de vida ajustados a calidad (AVAC). Concretamente, hubo un aumento de 0,019 AVAC (IC del 95%: –0,023; 0,102) como consecuencia de estimar 0,595 AVAC en el grupo de cuidado usual y 0,614 AVAC en el de intervención.
Ratio coste efectividad incremental: en población general y en subpoblaciones
A partir de estos datos, se estimó la ratio coste:efectividad incremental (RCEI). Ello se efectuó mediante el cociente del coste incremental entre el beneficio incremental, ofreciendo un valor de 10.000 libras por AVAC adicional. No obstante, el resultado de eficiencia comparada más interesante se obtuvo a partir del análisis de subgrupos de pacientes, pues es lógico pensar que no se obtendría el mismo valor en los pacientes una vez que se tuvieran en cuenta la edad y el número de medicamentos utilizados. Este análisis de subgrupos mostró que la eficiencia era mayor en el caso de pacientes de 75 años con cinco medicamentos (RCEI: 4.661 libras/AVAC) y peor en la cohorte de 90 años y 15 medicamentos simultáneos (35.185 libras/AVAC). El análisis de las diferentes cohortes evidenció un mejor resultado a medida que el paciente se hallaba comprendido en el subgrupo de menor edad y menor uso de medicamentos, como consecuencia de observarse un mayor coste a medida que aumentaba la edad, a pesar de que el subgrupo de mayor edad y número de fármacos mostró el mayor incremento en calidad de vida asociado a la intervención. A pesar de todo, en la práctica totalidad de los subgrupos de pacientes analizados el parámetro de eficiencia (RCEI) fue inferior a 30.000 libras por AVAC adicional, considerado este como umbral de eficiencia en el país en el que se efectuó este estudio.
La evaluación económica del estudio RESPECT es un buen ejemplo de cómo puede efectuarse el análisis de la eficiencia de una intervención farmacéutica comparada con el cuidado habitual. En dicho estudio, se realizó una intervención sobre pacientes polimedicados (con cinco o más medicamentos continuamente) y mayores de 75 años; dicha acción supuso un ligero aumento de la utilización de recursos, pero se asoció a un aumento del beneficio medido en términos de calidad de vida. Finalmente, el parámetro de eficiencia comparada se mantuvo por debajo de la frontera de eficiencia.
Conclusión
El colectivo farmacéutico realiza diversas intervenciones en los pacientes que atiende. En ocasiones se dirige a una patología concreta (como diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, asma, etc.), y en otras se dirige a colectivos que presentan una característica común (como pacientes mayores de 65 años, mujeres embarazadas, personas que toman más de un determinado número de fármacos, etc.). En todas las situaciones se busca una mejora en los resultados clínicos y/o de calidad de vida de los pacientes, con respecto al cuidado usual. Las intervenciones farmacéuticas aumentan siempre la utilización de ciertos recursos sanitarios, como el tiempo que invierten en atender al paciente; sin embargo, dicha actividad puede asociarse, o no, a una reducción de la utilización de otros recursos sanitarios.
Por todo ello, las intervenciones farmacéuticas que deben proseguir serán todas aquellas que mejoren los resultados principales de salud. En cuanto a los resultados económicos, como se ha visto, pueden ser superiores o inferiores. En este último caso, la intervención será óptima desde todos los puntos de vista. No obstante, si el coste es superior, lo que es muy habitual en el campo de las tecnologías sanitarias, es imprescindible realizar una evaluación económica de dicha acción y comparar sus resultados con los estándares admitidos de eficiencia. La clave estará en demostrar si dicha intervención vale o no lo que cuesta2.
Ejemplo de evaluación de eficiencia (atención farmacéutica en ancianos) RESPECT trial
Wong et al.3 observaron que había una gran proporción de personas mayores que recibían tratamientos inapropiados, bien fuera por sobreutilización o infrautilización de medicamentos. Habitualmente, estos pacientes reciben estos fármacos de forma continua al tratarse de patologías crónicas, de modo que el riesgo a que pueden estar sometidas es mayor del normal. Un problema frecuentemente observado en este tipo de pacientes es la elevada incidencia de efectos adversos, que produce un empeoramiento de sus resultados clínicos de salud, así como un deterioro de su calidad de vida; adicionalmente, a ello se une un incremento de costes.
Los investigadores evaluaron una intervención farmacéutica de la que midieron su efectividad mediante el grado de idoneidad de la medicación administrada al paciente en el RESPECT trial (Randomised Evaluation of Shared Prescribing for Elderly people in the Community over Time). Para ello, revisaron la medicación de todos los pacientes, indicando a su médico (que estaba totalmente al corriente de dicho estudio) la posible existencia de un fármaco no apropiado, por lo que aquel cambiaba o no dicho medicamento. El resultado principal de efectividad fue el UK Medication Appropiateness Index (UK-MAI), que ofrece un estimado del número de medicamentos no apropiados.
Bibliografía
1. RESPECT trial team. Cost-effectiveness of shared Pharmaceutical care for older patients: RESPECT trial findings. Br J Gen Pract. 2010; 60(570): e20-e27.
2. Sanz-Granda A. Vale lo que cuesta. Majadahonda (Madrid): Editorial Ergón, 2007.
3. RESPECT trial team. Effectiveness of shared Pharmaceutical care for older patients: RESPECT trial findings. Br J Gen Pract. 2010; 60(570): e10-e19