Después de una conversación con sus colaboradores en la farmacia, usted decide que va a llevar a cabo una investigación que demuestre, de una vez por todas, que la atención farmacéutica (AF) es eficaz. Para ello elabora un protocolo de investigación, mediante el cual pretende demostrar que su trabajo es de gran relevancia, tanto para el paciente como para el sistema de salud y, por supuesto, para la sociedad. Su idea es que, implementando la atención farmacéutica en su farmacia, se probará su eficacia.
Uno de sus colaboradores le apunta la posibilidad de centrar el estudio en la población mayor, y deciden que es una buena idea, dado que así será más fácilmente manejable el estudio. Con esos datos remodela el protocolo de investigación, concluyendo que se dirigirá a investigar la atención farmacéutica realizada en los pacientes mayores que entren en su farmacia, los cuales presentarían obviamente una mejora en todos los aspectos respecto del grupo de control, en el que se seguirá con el cuidado habitual que se ha venido realizando en su farmacia.
No obstante, en una conversación posterior con un colega con el fin de perfilar mejor el protocolo que está redactando, éste le menciona que la investigación no está debidamente planteada, por lo que le augura una dificultad notable para llegar al éxito de la investigación. Sin embargo, todos los farmacéuticos de su farmacia, que están muy contentos con el proyecto porque consideran que dicha investigación sería útil, señalan que no comprenden el mal pronóstico de su colega. Finalmente, el colega farmacéutico interpela diciendo «¿Qué problema analizaréis?, ¿cuál es la pregunta de investigación?, ¿qué solución pensáis que existe?» Ustedes responden entonces que el problema son los pacientes mayores y que tratarán de resolver problemas a los pacientes mayores mediante la atención farmacéutica. Su colega les mira y les dice: «Pues va a ser que no».
Problema de investigación
La Real Academia de la Lengua dice que un problema es una cuestión que se trata de aclarar, o bien el planteamiento de una situación cuya respuesta debe obtenerse a través de métodos científicos. Ello, y no otra cosa, debe ser el inicio de cualquier investigación. De modo que los pacientes ancianos no son el problema, sino las situaciones en las que incurren éstos para las que no tenemos una solución adecuada. Es obvio que usted pensaba también así, los ancianos no son realmente el problema, pero no definió la cuestión adecuadamente, y por ello el desarrollo de la investigación puede ir por derroteros muy distintos, confirmando los temores pesimistas de su colega.
La investigación debe dar solución al problema de investigación. Obviamente, en función de la formulación del problema nos plantearemos una u otra pregunta, lo cual conduce a una u otra respuesta. Es decir, a una u otra investigación. Y si el problema no está bien definido, difícilmente lo podrá estar la pregunta que conlleva. Así, es muy probable también que la respuesta no coincida con lo que pretendíamos.
Un problema bien planteado sí podría ser entonces el siguiente: «En los mayores de 75 años, existe una mayor frecuencia en el número de acontecimientos adversos –que concluyen en ingresos hospitalarios– debidos a la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)». Para analizar dicho problema, debemos plantearnos antes de nada una pregunta de investigación, a la que nuestro estudio deberá responder.
Pregunta de investigación
Hemos visto que es preciso definir en términos muy precisos cuál es el problema al que pretendemos dar solución. Y que en función de cómo se formule, la pregunta será diferente... ¡y la respuesta también! Los hechos que dificultan la consecución de un fin, o problemas, serán diferentes si nos referimos a los mayores en general o a los que superen los 65 años, los 75, etc. Asimismo, no existirá el mismo problema con los AINE que con los antibióticos, por ejemplo. Igualmente, la respuesta no será la misma si nos referimos a los ingresos hospitalarios que si nos centramos en el cumplimiento o la mejora en la calidad de vida.
Es decir, la formulación del problema debe asegurar la especificación concreta de una población de estudio (por ejemplo, mayores de 75 años), de una situación concreta que ofrece cierta dificultad (iniciar una administración de AINE), que estará enmarcada en un lugar y tiempo (pacientes de nuestra farmacia seguidos durante 6 meses) y expresará una relación entre variables (asociación directa entre consumo de AINE e ingresos hospitalarios). Finalmente, el intento de resolución del problema, la investigación, debe poder realizarse mediante una experiencia, de forma empírica, a través de la exposición a una parte de la muestra (grupo de estudio) a una intervención concreta, no aplicándose ésta a la otra parte (grupo de control), pero permaneciendo iguales el resto de las variables.
Con estas premisas, nuestro protagonista podría rediseñar su protocolo de investigación planteando la siguiente pregunta: «¿Una intervención concreta de atención farmacéutica, aplicada a los mayores de 75 años de nuestra farmacia que inicien tratamiento con AINE, puede reducir el número de ingresos hospitalarios como consecuencia de los problemas relacionados con dichos fármacos?»
Es obvio que la pregunta no debe haber sido respondida con antelación, es decir, debe ser nueva o, en todo caso, no respondida adecuadamente hasta el momento; igualmente, ha de ser relevante, porque en otro caso estaremos realizando unos esfuerzos en la investigación que concluirían en fines poco importantes. Y finalmente, la pregunta debe conducir a un estudio que no suponga riesgo alguno para ninguno de los pacientes (primum, non nocere) y que pueda ser abordable desde nuestra farmacia.
¿Qué respuesta proponemos al estudio? ¿Cuál es la hipótesis?
Después de haber estudiado a fondo el problema –se detallará su metodología en un tema posterior–, estaremos en disposición de formular cuál es, a nuestro juicio, la posible respuesta. Como puede deducirse fácilmente, esta fase es esencial para llegar finalmente a buen puerto. El temor inicial que expresaba nuestro colega queda totalmente fundamentado en esta fase. Cuanto mejor se haya definido y analizado el problema de investigación, mejor será la pregunta de investigación que nos formulemos y más acertada podrá ser nuestra potencial solución. Si las fases previas no han sido rigurosamente seguidas, la solución que propongamos tendrá menores probabilidades de éxito, por lo que nuestro estudio tendrá menos posibilidades de llegar a buen puerto.
En nuestro caso, y tras un exhaustivo análisis previo de la situación, formulamos nuestra posible solución o hipótesis de trabajo indicando que sí habría diferencias en la frecuencia de ingresos hospitalarios en mayores de 75 años que inicien prescripciones de AINE si controlamos estrictamente sus posologías, duración de los tratamientos, riesgos previos y duplicidades e incompatibilidades de las prescripciones.
Conclusión
Una investigación debe comenzar inexorablemente con la detección de un problema relevante que no esté resuelto aún. A partir de su estudio, se formulará una pregunta de investigación que enmarque adecuadamente el problema. Sólo restará que el investigador plantee una hipótesis o potencial respuesta a la pregunta formulada. A partir de aquí, queda un largo pero interesante trabajo que tratará de dilucidar si dicha hipótesis puede ser aceptada o, en caso contrario, rechazada.
Estudio PINCER
Avery et al. elaboraron el protocolo del estudio PINCER1, mediante el cual pretenden determinar la efectividad, aceptabilidad y eficacia de una intervención basada en las tecnologías de la información con el fin de reducir la proporción de pacientes en riesgo por prescripciones potencialmente dañinas.
Los investigadores detectaron un problema al comprobar que el error en la medicación es una causa importante de morbimortalidad en cualquier sistema de salud. Además, dicho problema no está aún resuelto de forma satisfactoria. Se sabe, sin embargo, que los errores en la medicación pueden ser prevenibles en muchas ocasiones, de modo que se plantean una pregunta: ¿podría una intervención farmacéutica aplicada en pacientes de atención primaria reducir la proporción de situaciones de alto riesgo potencialmente responsables de problemas relacionados con los medicamentos?
Tras una exhaustiva revisión de la literatura existente, formularon una hipótesis: una intervención farmacéutica basada en las tecnologías de la información sí es más efectiva para reducir la proporción de pacientes que pueden sufrir consecuencias negativas debido a su medicación que una simple comunicación informativa sobre el riesgo potencial.
A partir de lo descrito, Avery et al. diseñan un estudio que trata de ofrecer resultados para apoyar dicha hipótesis; si los logran, la hipótesis planteada podrá ser aceptada, en caso contrario, deberá ser rechazada, lo cual también sería útil pues servirá de información para posteriores investigadores.
1. Avery A, Rodgers S, Cantrill J, Armstromg S, Elliot R, Howard R, et al. Protocol for the PINCER trial: a cluster randomized trial comparing the effectiveness of a pharmacist-led IT-based intervention with simple feedback in redicing rates of clinically important errors in medicines in general practice. Trials. 2009; 10: 28.