Acidez de estómago, un síntoma que no retrocede

La acidez gástrica o pirosis es una sensación de quemazón o ardor epigástrico, con o sin distensión abdominal, de localización retroesternal o en la parte superior del epigastrio, que puede irradiar al cuello y a los brazos.

Puede aparecer de manera ocasional, en sujetos sanos, y es más habitual en embarazadas y personas obesas. También es un síntoma característico de afecciones como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), gastritis y úlcera gastroduodenal, y acompaña a la toma de determinados alimentos (café, té, tabaco, alcohol…) y medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], bifosfonatos…) (Tabla 1). Se agrava después de las comidas y al inclinarse hacia delante, estirarse o acostarse.

Etiología

Cierto grado de reflujo gastroesofágico es fisiológico, sobre todo en el periodo posprandial y debido a la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) por la distensión del estómago (Tabla 2). También hay factores de riesgo que pueden provocar acidez (Tabla 3), así como determinados fármacos (Tabla 4).

Se estima que la pirosis seguirá aumentando en los próximos años en nuestro medio debido al tipo de alimentación y a otros hábitos de vida poco saludables

Epidemiología

La acidez de estómago es un síntoma que afecta de forma ocasional hasta al 40 % de la población, aunque no es fácil conocer con exactitud la prevalencia ya que la mayoría de los que la padecen no solicitan atención médica. Afecta sobre todo a personas mayores de 55 años y a mujeres en periodo de gestación, aunque en general parece ser algo más frecuente en hombres.

Se estima que la pirosis seguirá aumentando en los próximos años en nuestro medio debido al tipo de alimentación y a otros hábitos de vida poco saludables.

Motivos de derivación a la consulta médica

Desde la farmacia comunitaria es importante detectar la presencia de señales de alarma que hacen aconsejable solicitar atención médica:

• Tos nocturna o disnea (posible reflujo gastroesofágico).
• Vómitos.
• Odinofagia/disfagia.
• Dolor intenso y/o epigástrico.
• Sospecha de sangrados digestivos.
• Astenia.
• Pérdida de peso sin causa aparente.

Además, debe derivarse a quienes: 

• Tomen algún medicamento de prescripción gastroagresivo.
• Presenten síntomas persistentes (más de dos veces por semana).
• Tengan antecedentes de patología gástrica.
• Sean menores de 6 años.

Tratamiento 

Su objetivo es aliviar la sintomatología y mejorar la calidad de vida. Las recomendaciones higiénico-dietéticas pueden ser suficientes para resolver los episodios de pirosis leves y ocasionales, y siempre es importante motivar al paciente para que siga unos hábitos de vida saludables.

Tratamiento no farmacológico

Las medidas higiénico-dietéticas y los cambios en el estilo de vida son fundamentales para controlar o aliviar la acidez gástrica:

• Llevar una dieta sana y equilibrada.
• Comer despacio, masticar bien y hacer 5-6 comidas al día.
• Evitar las comidas copiosas y los alimentos o bebidas que empeoran los síntomas (Tabla 5).
• Consumir alimentos ricos en proteínas e hidratos de carbono.
• No ingerir los alimentos demasiado calientes o demasiado fríos.
• Evitar agacharse o hacer ejercicio inmediatamente después de comer.
• Cenar 1 hora antes de acostarse, si es posible 2 horas.
• Elevar el cabecero de la cama 10-20 cm.
• Acostarse, preferiblemente, sobre el lado izquierdo del cuerpo para facilitar el vaciado gástrico.
• Perder peso en el caso de que exista sobrepeso u obesidad.
• No llevar la ropa y los cinturones demasiado ajustados.
• Controlar el estrés.
• Hacer ejercicio físico moderado.
• Dejar el tabaco.

Tratamiento farmacológico

Los antiácidos son los fármacos más utilizados para el tratamiento de la acidez gástrica ocasional y pueden dispensarse sin receta médica. En cambio, los medicamentos antiulcerosos se emplean cuando la sintomatología se presenta con frecuencia (más de 2 veces por semana) o está causada por un trastorno más grave. Generalmente, requieren prescripción médica, aunque en la actualidad han aparecido algunas presentaciones dispensables sin receta.

Los preparados de fitoterapia son una alternativa interesante en el tratamiento del ardor de estómago. Su acción se debe a que neutralizan el ácido, relajan la musculatura abdominal o reducen el estrés

Antiácidos

Son compuestos inorgánicos que neutralizan el ácido clorhídrico tras reaccionar con él en la luz gástrica. Además, pueden adsorber la pepsina y otras enzimas proteolíticas, disminuyendo la agresividad sobre la mucosa digestiva. Se clasifican en dos tipos:

• Sistémicos: la parte catiónica de la molécula reacciona rápidamente y de forma irreversible con el ácido clorhídrico. Estos compuestos antiácidos son absorbidos por el organismo y pueden producir alcalosis sistémica. Su acción es rápida pero poco duradera, y pueden provocar efecto rebote. El bicarbonato de sodio y el carbonato cálcico pertenecen a este grupo de antiácidos. Pueden producir hipernatremia, por lo que deben utilizarse con precaución en pacientes hipertensos, con insuficiencia cardiaca o renal. El carbonato cálcico también puede causar estreñimiento y favorecer la aparición de cálculos renales.
• No sistémicos: su parte catiónica forma una sal con el ácido estomacal que no se absorbe. Su acción es más lenta y sostenida y, por lo general, no presentan efecto rebote. Son los antiácidos más recomendables.
  • Sales de aluminio: hidróxido de aluminio o algeldrato. Producen estreñimiento como efecto secundario. No deben tomarse con leche, debido al riesgo de producir un síndrome de leche y alcalinos. Su uso continuado puede interferir en el metabolismo del calcio y aumentar el riesgo de osteomalacia y osteoporosis. No se recomienda su uso en pacientes con Alzheimer.
  • Sales de magnesio: hidróxido de magnesio, carbonato de magnesio. Presentan un efecto laxante, por lo que pueden originar diarrea como efecto adverso. Su uso continuado puede producir hipermagnesemia.
  • Mezclas de sales: almagato, almasilato y magaldrato. Las combinaciones de antiácidos han demostrado ser más eficaces, y la mayoría de los preparados están comercializados de esta forma. Deben administrarse media o una hora después de las comidas. Se recomienda separar su administración de la de otros medicamentos al menos 2 horas para evitar que alteren su absorción. También deben usarse con precaución en casos de insuficiencia renal. Son, en general, fármacos seguros y eficaces. Durante el embarazo se puede recomendar la utilización de almagato y magaldrato, y su administración no está indicada en menores de 6 años.

Las interacciones más relevantes se producen con: digoxina, tetraciclinas, hierro y AINE. Los fármacos cuya absorción depende del pH también pueden verse afectados: atenolol, antifúngicos, gabapentina, ulipristal, etc. 

Las interacciones más relevantes se producen con: digoxina, tetraciclinas, hierro y AINE. Los fármacos cuya absorción depende del pH también pueden verse  afectados: atenolol, antifúngicos, gabapentina, ulipristal, etc. 

Las principales contraindicaciones son: insuficiencia renal, hemorragia gastrointestinal, diarrea crónica, hemorroides, obstrucción intestinal y edema. Las reacciones adversas suelen ser leves y afectan mayoritariamente a la motilidad intestinal. Como las sales de aluminio son astringentes y las de magnesio laxantes, la mayoría de los fármacos incluyen una combinación de ambas sales.

Antiulcerosos

Inhiben la producción de ácido gástrico y alivian la sintomatología de modo duradero. Generalmente se administran de forma intermitente, y la dosis y la duración del tratamiento se ajustan según las necesidades del paciente.

1. Antihistamínicos H₂

Bloquean selectivamente, y de forma reversible, los receptores H₂ de las células parietales del estómago, reduciendo la secreción de ácido. Inhiben la secreción gástrica basal; la estimulada por alimentos, cafeína e insulina, y la secreción nocturna. No disminuyen la producción de pepsinógeno pero reducen la activación de la pepsina debido al aumento del pH gástrico. Además, estimulan ligeramente la producción de moco. No afectan al vaciado gástrico ni a la presión sobre el EEI.

Actualmente solo está disponible famotidina en presentaciones de prescripción médica (20-40 mg) y de indicación farmacéutica (10 mg). No se recomienda su uso en menores de 16 años y puede emplearse durante el embarazo.

No presenta contraindicaciones de relevancia, y las interacciones más significativas se producen con: digoxina, antifúngicos azólicos, ciclosporina, vitamina B12 e inhibidores de la tirosincinasa.

Es bien tolerada y sus reacciones adversas son leves: cefalea, mareo, diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos, flatulencia y sequedad de boca. Es importante tener en cuenta que la retirada del medicamento debe hacerse de forma gradual para evitar recaídas.

       2. Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Bloquean selectivamente, y de forma irreversible, la bomba de protones H3O+/k+ ATPasa de las células parietales, que es el elemento principal del mecanismo secretor del ácido gástrico. Estas células solo recuperan su actividad creando nuevas moléculas de la bomba de protones, por lo que el efecto farmacológico puede durar hasta 4 días tras la ingesta de una única dosis.

A dosis equivalentes, no existen diferencias relevantes de eficacia y efectos adversos, pero se diferencian en las interacciones con otros medicamentos: esomeprazol, lansoprazol y pantoprazol muestran menos incidencia de interacciones clínicamente significativas (Tabla 6). 

Se recomienda administrarlos preferiblemente por la mañana, de 30 a 60 minutos antes del desayuno (no ingerir con leche ni agua con gas). En caso de necesitar una segunda dosis, se debe tomar de 30 a 60 minutos antes de la cena. Pueden emplearse durante el embarazo y son compatibles con la lactancia. La mayoría de las presentaciones necesitan receta médica, pero recientemente se han comercializado medicamentos de indicación farmacéutica con omeprazol y pantoprazol.

Omeprazol y esomeprazol se pueden utilizar en niños mayores de 1 año, pantoprazol en mayores de 12 años, y el resto solo se emplean en adultos

Recientemente se han publicado algunos estudios que relacionan el uso continuado de los IBP con posibles efectos adversos graves, aunque poco frecuentes: riesgo de fracturas (debido a la reducción de la absorción del calcio), infecciones entéricas (Salmonella, Campylobacter o Clostridium difficile), neumonía por microaspiración del contenido gástrico, déficit de vitamina B12 y hierro, nefritis intersticial aguda, demencia y cáncer gástrico.

Tratamiento no farmacológico

Preparados de fitoterapia

Son una alternativa interesante en el tratamiento del ardor de estómago. Su acción se debe a que neutralizan el ácido, relajan la musculatura abdominal o reducen el estrés.

Las plantas medicinales más utilizadas son: aloe, malva, regaliz, malvavisco y manzanilla. Existen formulaciones de plantas medicinales asociadas a mucílagos cuyas propiedades espasmolíticas ejercen un efecto calmante sobre la mucosa del estómago. Otras plantas son ricas en flavonoides, y su asociación con sales minerales produce un efecto calmante y protector del tracto digestivo. Los alginatos se obtienen de las algas marinas y reaccionan con el ácido gástrico formando una capa viscosa en la porción superior del estómago. Son muy útiles para neutralizar el denominado bolsillo ácido (capa ácida que se produce en la parte superior del estómago después de comer).
No se absorben y originan una barrera física que protege el esófago del reflujo. Además, pueden administrarse durante el embarazo. En el caso de que los desencadenantes de la pirosis sean la ansiedad y el estrés, se puede recomendar el uso de plantas medicinales relajantes, como la melisa, la lavanda o la tila.

Bibliografía

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