— Hoy en día, ¿qué proyectos o iniciativas está liderando la Agencia para mejorar la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos y de los productos sanitarios?
— Ese es nuestro core: la actividad central de la Agencia es precisamente garantizar la calidad, eficacia y seguridad de los medicamentos, productos sanitarios, productos de cuidado personal, biocidas y cosméticos, pero además estamos en proyectos muy interesantes, de ámbito regulatorio, que pueden mejorar todavía estos estándares de los que hablamos.
»Así, a nivel nacional trabajamos con la base de datos BIFAP (Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en el Ámbito Público), una gran base de daos de más de 20 millones de historias clínicas de atención primaria, a la que ya estamos incorporando también historias de hospital. Están creadas para que se pueda trabajar con un procesamiento de lenguaje natural: diccionarios donde se ha normalizado todo el contenido de las historias clínicas y donde, completamente anonimizadas, las comunidades autónomas vuelcan estos datos para que se puedan hacer estudios en vida real, por ejemplo, sobre la seguridad de los medicamentos. Esto da una potencia que muchas veces no puedes conseguir con estudios farmacoepidemiológicos convencionales.
»Por ejemplo, antes de la vacunación de la COVID, utilizamos este tipo de herramientas para identificar los posibles efectos adversos que pudieran aparecer después, y tener claro cuál era su incidencia basal. Si después había notificaciones de esos posibles efectos adversos, comparar eventos observados con eventos esperados. Pero también a nivel europeo, con la presentación de la nueva propuesta legislativa, se incluyen muchos cambios; hay que discutirlo, no sabemos cómo se va a aprobar, ya que la comisión entrega una propuesta a los Estados, estos la discuten, la negocian, el Parlamento por su parte también y al final, entre todos, tenemos que acordar un texto común. Aquí se incluyen varios incentivos para mejorar el desarrollo de medicamentos frente a necesidades médicas no cubiertas, para que sea un estímulo desarrollar nuevos antibióticos frente a patógenos que ahora mismo tienen resistencias a los antibióticos convencionales. Hay mucho en marcha.
— ¿Cuál cree que es la visión del farmacéutico de oficina de farmacia sobre la AEMPS?
— Creo que antes de la pandemia, los que estaban en su día a día trabajando en sus farmacias eran conscientes de la existencia de la Agencia cuando algo fallaba. La Agencia era la que se ocupaba de que las cosas fueran bien, de que los medicamentos cumplieran con los estándares de calidad, de que fueran seguros, eficaces, y de que la información en su etiquetado fuera la correcta. Y cuando empezaba a haber problemas es cuando éramos conscientes de que la Agencia estaba detrás haciendo algo.
Desde la pandemia nuestra interacción con la sociedad ha aumentado, nuestra visibilidad también y, probablemente, la exigencia de la sociedad hacia la Agencia también
»Pero desde la pandemia nuestra interacción con la sociedad ha aumentado, nuestra visibilidad también y, probablemente, la exigencia de la sociedad hacia la Agencia también. Creo que la ventana de comunicación más útil para los farmacéuticos es CIMA. CIMA es nuestro Centro de Información de Medicamentos, que se puede consultar en la página web o en la app del móvil con todos los medicamentos registrados, de uso humano o veterinario, con fichas técnicas, prospectos de pacientes, información si hay problemas de suministro, notas de seguridad, notas informativas asociadas al medicamento. También muchos de ellos están suscritos a las listas de distribución que hacemos desde la Agencia, donde reciben las notas informativas o de seguridad que podemos emitir.
— CIMA es de acceso para todos los farmacéuticos, pero ¿tienen otros canales para informar de posibles incidencias en su día a día?
— Sí, además animamos a los farmacéuticos a que sean agentes activos en promover la seguridad de los medicamentos, productos sanitarios y cosméticos, y nosotros hemos estado trabajando para tener mejores herramientas y notificación de efectos adversos. Todos conocemos NotificaRAM, que es el portal para notificar sospechas de reacciones adversas a medicamentos a través de los nodos de farmacovigilancia de las comunidades autónomas, y después, desde la Agencia, se hace un análisis de todas estas notificaciones.
»Pero también tenemos NotificaPS, para los incidentes adversos graves con productos sanitarios, y NotificaCS, el portal de notificación de efectos no deseados relacionados con productos cosméticos, y aquí hemos recibido notificaciones de farmacéuticos de algunas incidencias, por ejemplo, con protectores solares. Es muy relevante la información que nos pueden dar, está abierto a todos los profesionales y ciudadanía, pero, desde luego, el farmacéutico, por su proximidad al paciente y su inmediatez en ver el efecto que estos productos pueden tener, es un agente clave.
— ¿Me podría decir qué tipo de incidencias son las más frecuentes?
— Lo que más se notifican son efectos adversos de medicamentos, pero es lógico porque la historia de la farmacovigilancia está más consolidada, todos nos hemos educado aprendiendo las bases de la farmacovigilancia, de la farmacoepidemiología, de la importancia de la notificación para completar el conocimiento de la seguridad de un medicamento cuando se está utilizando en vida real, y creo que tenemos mayor sensibilidad hacia esto.
»Cuando un medicamento se autoriza es porque ha demostrado un equilibrio beneficio-riesgo favorable para esa población en la que se ha estudiado y utilizado en esas condiciones. Pero luego, en la vida real, se utiliza en población que no estaba exactamente representada en el ensayo clínico y pueden aparecer efectos adversos nuevos, o pueden aparecer efectos adversos que son de frecuencia tan baja que cuando el medicamento se ha estudiado en unos pocos miles de pacientes, no ha habido oportunidad de que surjan.
»Los farmacéuticos tenemos tan interiorizado que garantizamos la seguridad de los medicamentos, que estamos muy pendientes de ello y por eso la actividad es mayor ahí. Entre todos los profesionales sanitarios, es muy necesario tener esta conciencia de los productos sanitarios, aunque en este caso esté más enfocada a incidentes graves que a sospechas de efectos adversos, como puede ocurrir con los medicamentos o también con los cosméticos.
— Uno de los grandes temas que preocupa al sector, y a la sociedad, es el desabastecimiento de medicamentos. ¿Cómo se llega a una situación de desabastecimiento o de problemas de suministros de 800 medicamentos?
— Entiendo que este es un problema de elevado interés, y es un tema muy complejo. Voy a intentar dar algunas ideas útiles para tener una foto de lo que ocurre. »Nosotros pusimos en marcha en 2019 el Plan de Garantías de Abastecimiento de Medicamentos, y uno de los temas que llevábamos era analizar y monitorizar todo lo que estaba ocurriendo, identificar las causas de problemas de suministro. Lo que vemos desde entonces, y lo publican nuestros informes cada seis meses, es que los problemas relacionados con la fabricación son más o menos la mitad de las causas que alegan los laboratorios responsables de los medicamentos. Esto puede ser, por ejemplo, problemas en el mantenimiento de una línea de producción o problemas porque no son capaces de incrementar la producción para ajustarse a una demanda mayor.
»Hay otro porcentaje de problemas importantes relacionados con la calidad del producto. Calidad significa que tiene que cumplir las especificaciones de farmacopea autorizadas en la ficha técnica del medicamento. El descubrimiento de las nitrosaminas en 2018 como una impureza de carácter carcinogénico que aparecía en algunos medicamentos sin que se esperaran ni se tuvieran identificados ha sido un reto, porque todos los laboratorios han tenido que hacer una revisión de sus sistemas de producción y un análisis de sus medicamentos para asegurarse de que no se producían nitrosaminas y de que, en caso de que se produzcan, es por debajo de cierto umbral admisible. Esto ha sido la causa de muchos problemas de fabricación de medicamentos que no podían seguir.
»Suele aducirse que el problema de la escasez de suministro es económico, y esto es intuitivo porque vemos que afecta a medicamentos fuera de patente, que tienen un precio más bajo, pero realmente solo un 2-3 % de las veces el laboratorio responsable del medicamento alega problemas comerciales.
»Desde 2018-2019 hemos trabajado mucho a nivel europeo para aumentar la sensibilidad hacia este problema de otros compañeros. No en todos los países la situación era igual entonces o tenía la misma percepción de gravedad, pero ahora mismo sí; ahora ya todos entendemos que esto es un verdadero problema que amenaza al mantenimiento de tratamientos en los pacientes en Europa; y que en realidad la pandemia lo evidenció, supone que hay una crisis de suministro generalizada que en cuestión de medicamentos es importante.
»Se están haciendo muchas acciones a muy distinto nivel. Lo más importante es que trabajamos todos coordinados, y esto nos permite monitorizar todo lo que está ocurriendo y poder entenderlo. Se han hecho un análisis de raíz de la causa y un diálogo estructurado con los agentes de interés para identificar cuáles son las causas últimas y poner en marcha medidas, para que se
puedan solucionar.
»La cadena de suministro de medicamentos es muy compleja: intervienen muchos factores, materias primas, principios activos intermedios, material de envasado..., con muchos agentes distintos y, sin embargo, está muy poco diversificada. Dependemos de pocos proveedores para muchos de estos productos en el medio hasta llegar a un medicamento finalizado.
—¿Qué medidas ha puesto en marcha la AEMPS para hacer frente a la escasez de medicamentos?
— Nosotros hemos publicado la lista de medicamentos estratégicos. La finalidad era identificar qué medicamentos fuera de patente (que son los que, no exclusivamente, más sufren los problemas de suministro) se consideraban críticos desde un punto de vista clínico, es decir, son necesarios para abastecer los sistemas de salud, para proveer la atención sanitaria necesaria de calidad, y no tienen alternativas para la indicación en la que están o tienen muy pocas. Para ello utilizamos dos vectores: el clínico y la vulnerabilidad de la cadena, es decir, medicamentos fuera de patente que son críticos para abastecer un sistema de salud y cuya cadena de suministro es vulnerable, bien porque solo tienen dos o menos proveedores fabricantes de ese medicamento o porque, aunque tengan más, hay una historia de problemas de suministro entre estos proveedores.
»Esta es una lista dinámica de unos 500 medicamentos, que se creó con la finalidad de darle medidas adicionales de protección o de vigilancia. Hemos analizado muy bien todas las vulnerabilidades de estos medicamentos, y encontramos que de aproximadamente 500 medicamentos finalizados que contienen unos 300 y pico principios activos, un tercio de esos principios se fabrican solo en China o en India.
»Podemos alegar muchos pequeños problemas que llevan a que haya un número tan elevado de problemas de suministro, pero realmente el más común tiene que ver con una cadena de suministro muy poco diversificada y con una dependencia de terceros países muy elevada.
»¿Cómo se pone solución a esto? Europa se está replanteando su autosuficiencia en algunos bienes estratégicos, como, por ejemplo, medicamentos. España ha optado por una autonomía estratégica abierta, lo que significa que no podemos ser autosuficientes en muchos de nuestros productos. Los mercados son internacionales y dependemos de terceros países fuera de la Unión Europea, pero hemos optado porque sean de terceros países con los que nos unen alianzas o cierta proximidad, no limitar esa dependencia a un único o dos países con los que pudiera haber además tensiones de otro tipo.
»Esta es una medida de muy alto nivel pero con un nivel más pragmático, y para todos los días en España pedimos a los laboratorios planes de prevención de problemas de suministro de los medicamentos que están incluidos en esa lista, y esto significa que deben tener identificadas cuáles son sus vulnerabilidades y contar con planes de contingencia para ellos. Y en las inspecciones, igual que se investiga y se comprueban otros documentos que garantizan que el medicamento se está produciendo con calidad, también incluimos la revisión de los planes de prevención.
»A nivel europeo, en la propuesta legislativa, también se introducen cuestiones para fortalecer estas cadenas de suministro. Los laboratorios deben contar con planes de prevención y planes de mitigación, se aumenta la obligación a las compañías farmacéuticas, tienen que avisar de que pueden tener una discontinuación del medicamento en el mercado porque van a suspenderlo, porque van a transferirlo a otro laboratorio o por la situación que sea, con al menos seis meses de anticipación.
»En definitiva, hay varias medidas en las que se está trabajando tanto a nivel legislativo como a nivel práctico, armonizado con todas las agencias europeas de todos los países y la Agencia Europea como institución central.
— ¿Actualmente están puestas en marcha todas las medidas?
— Muchas están puestas en marcha. Nuestra lista de medicamentos lleva un año en vigor, con los planes de prevención que hemos pedido para ellos. A nivel europeo también han publicado una lista de medicamentos, que es básicamente superponible a la nuestra, pero con un enfoque europeo que incluye medicamentos que pueden afectar a todos los países de la Unión Europea.
»Tenemos un grupo de trabajo en la EMA, el MSSG (Grupo Directivo Ejecutivo sobre Desabastecimiento y Seguridad de Medicamentos), donde estamos representados todos los jefes de agencia que trabajamos con cada problema de suministro crítico, y tenemos reuniones específicas con los CEO de estas compañías. Buscamos alternativas a problemas, como pasó el año pasado, por ejemplo, con la falta de antibióticos. Desde mayo hemos estado tratando de cruzar la posible demanda esperada con lo que podían fabricar los laboratorios, les hemos pedido a todos desde mayo sus planes de fabricación, lo hemos cruzado con la demanda esperada, y en aquellos donde hemos identificado que podrían no cubrirlos se les ha pedido que incrementaran su producción. Es decir, muchas de estas medidas se están poniendo ya en marcha y están teniendo impacto.
»Es importante señalar que, de una lista tan enorme de problemas de suministro, la gran mayoría de los problemas de suministro se pueden resolver en el mostrador, porque se sustituyen por un medicamento exactamente igual. Aunque entiendo que es una molestia en la farmacia y que no es deseable que esto ocurra.
»En un 0,4 % son problemas de impacto mayor. Esto significa que hay que cambiar la prescripción a un medicamento distinto o que nosotros tenemos que importarlo de un tercer país o buscar otras alternativas. Estos problemas son verdaderamente preocupantes, el resto son más molestos que preocupantes; es verdad que interfieren en la calidad de un servicio farmacéutico y suponen más carga de trabajo para los farmacéuticos, pero de cara a la protección de la salud del paciente tiene menos relevancia.
En un 0,4 % son problemas de suministro de impacto mayor. Esto significa que hay que cambiar la prescripción a un medicamento distinto o que nosotros tenemos que importarlo de un tercer país o buscar otras alternativas
— ¿Qué puede hacer un farmacéutico comunitario hoy ante un paciente cuyo medicamento tiene falta de suministro?
— La gran mayoría son sustituibles. Una de las acciones que nosotros buscábamos en nuestro Plan de Garantías de Suministro era mejorar la transparencia en información. Todos los problemas de suministro están publicados con la fecha de inicio, con la fecha final que se espera o cómo van evolucionando. Y esta información está disponible en CIMA, pero, además, hemos trabajado con las comunidades autónomas para que la información que nosotros tenemos la capten los sistemas de prescripción y, en la medida que sea posible, que, en el momento de la prescripción, si un medicamento no está disponible, tenga el médico esa información y pueda elegir otro igual o, si no, equivalente.
»Cuando la elección es igual, no hay ningún problema; cuando es equivalente, puede ser otra forma farmacéutica del mismo principio activo y dosis u otro principio activo, y requiere la intervención del médico. Pero, para el resto, el farmacéutico es esencial. El farmacéutico es el profesional sanitario, el único que tiene el medicamento en la mano, antes de que lo reciba el paciente. Por ello, la labor que puede hacer un farmacéutico para trasladar confianza al paciente es clave.
— Hablemos del proyecto ARTEMIS, un proyecto piloto para identificar señales de problemas de suministro. ¿En qué medida cree que solucionará el problema?
— Para nosotros es un proyecto muy ilusionante porque nuestro trabajo es prevenir problemas de suministro y, una vez que ocurren, mitigar el efecto que puedan tener en los pacientes. La forma de prevenirlos desde el principio es fortaleciendo las cadenas de suministro, lo que se está haciendo a nivel europeo, y a un nivel no solo farmacéutico y regulatorio, sino también industrial. Hay que pensar en un modelo de economía y de producción industrial que quiere Europa.
»Pero hay unas posibles acciones en prevención más pragmáticas, que se basan en identificar el problema antes de que ocurra y poder evitarlo. Con nuestro proyecto ARTEMIS lo que hacemos es trabajar con la distribución de gama completa. Tomamos una serie de medicamentos y establecemos una correlación entre el nivel del servicio de esos medicamentos y la probabilidad de que ocurra un problema de suministro; y el nivel de servicio es una relación entre lo que la distribución pide al titular y lo que a este le sirve.
»Hemos estudiado cómo ese nivel de servicio, identificado en un porcentaje, se correlaciona con la falta en la oficina de farmacia, y hemos encontrado, refinando los datos, que podemos predecirlo con una alta sensibilidad 15 días antes de que ocurra. Esto no es suficiente para poder poner medidas en marcha; estamos trabajando para incrementar ese periodo en un mes. Para ello hemos aumentado el número de medicamentos a monitorizar y estudiar, y creemos que el análisis de datos puede ayudar a generar señales que te predigan un comportamiento. Esto se utiliza en otras áreas, y creemos que para la gestión y la prevención de los problemas de suministro también puede hacerse.
— ¿Cuáles son las claves para una actuación global y común que de verdad sea efectiva en la lucha frente a la resistencia antimicrobiana?
— Nosotros coordinamos el PRAN, el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antimicrobianos, desde 2014, cuando se hizo la primera edición, y siempre se ha desplegado el plan estratégico en seis ejes: prevención (de las infecciones, prevención de la aparición de resistencias), control (de las infecciones y del uso de los antimicrobianos), vigilancia (de las infecciones, de los patógenos, de las resistencias que puedan aparecer), comunicación, formación e investigación. Y todo esto con enfoque one health, o sea, con una única salud: salud humana, animal y medio ambiente están interrelacionados. Yo diría que los seis pilares son muy importantes, son pilares estratégicos, no podrías prescindir de uno para poder tener una buena estrategia y evitar la aparición de estas resistencias. Pero si tuviera que elegir qué es lo más prioritario, lo más fácil de conseguir, diría: en prevención, la higiene de manos (se ha demostrado que la higiene de manos en los centros hospitalarios es la medida más eficiente para evitar las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria). El mayor consumo de antibióticos se produce en la comunidad, no en el hospital, pero las resistencias peligrosas aparecen en los hospitales. Evitar y disminuir las infecciones relacionadas con la asistencia, lo que antes se llamaban infecciones nosocomiales, es clave. Entonces, lavado de manos.
»En salud animal, las prácticas de bioseguridad en las instalaciones ganaderas sería el equivalente a la prevención.
»En la vigilancia, es importante la integración de los sistemas de vigilancia. De poco sirve que haya laboratorios que puedan detectar la aparición de patógenos multirresistentes si toda esta información no se recoge globalmente y se integra, porque los patógenos y las multirresistencias no conocen fronteras.
La formación es lo que nos autoriza delante de un paciente, lo que garantiza que nuestra labor, sea un consejo farmacéutico, una recomendación en un hospital, una valoración de medicamento o una autorización de medicamento, se ha hecho sobre una base de conocimiento irrebatible
»Me parece especialmente importante la comunicación, porque tenemos que cambiar la forma en que se usan los antibióticos. Tenemos que inducir cambios en el comportamiento de la prescripción, de la dispensación y del consumo. Es muy curioso ver, cuando haces mapas de consumo de antibióticos, qué diferentes son los perfiles de los países del norte de Europa de los del sur de Europa. España ahora mismo encabeza la disminución del consumo de antibióticos, somos el primer país de la Unión Europea en disminución del consumo de antibióticos en salud humana, y el tercero en veterinaria.
»Pero la verdad es que teníamos mucho que hacer porque partíamos de los puestos de mayor consumo, y seguimos estando ahí, no en farmacia hospitalaria, pero en la parte comunitaria seguimos estando todavía por encima de la media de la Unión Europea. Y si cogemos otros indicadores, como, por ejemplo, proporción de consumo en comunitaria de amoxicilina respecto de amoxicilinaclavulánico, en España es muchísimo mayor el consumo de amoxicilina-clavulánico que el de amoxicilina, cuando, por ejemplo, en los países nórdicos el cociente es al revés, es mucho mayor el consumo de amoxicilina comparado con el de amoxicilina-clavulánico.
»Es necesario un cambio de comportamiento y de conciencia sobre el uso de los antibióticos que solo se puede hacer a través de buenas campañas de comunicación, conectando, informando bien, siendo transparentes sobre las complicaciones del uso de los antibióticos, implicándonos a todos, no solo a los profesionales.
— En este sentido, ¿es clave la labor del farmacéutico como agente de información?
— Es esencial. Ahora que se está impulsando la prescripción diferida en Primaria, se ha visto que en infecciones respiratorias del tracto superior no complicadas es igual de eficaz prescribir un antibiótico el primer día que a las 48-72 horas, cuando se ha confirmado o se tiene mayor certeza de que sea una infección bacteriana, y, sin embargo, permite disminuir el consumo de antibióticos, y es el farmacéutico quien hace que esto sea seguro para la madre del niño con la infección o para el propio paciente adulto.
»La mayoría de las infecciones del tracto respiratorio alto son víricas. En los casos en que médico o la enfermera del centro de salud han indicado que se vigile y que en 48 horas se vuelva a evaluar, el farmacéutico es el que ayuda a completar ese mensaje al paciente, y a que esos dos o tres días de prescripción diferida no le supongan una angustia y esté tranquilo.
— Finaliza ahora la presidencia española de la Unión Europea. ¿Qué balance hace de este periodo?
— El balance está siendo muy positivo. Ha sido un trabajo increíble porque el reto era enorme. Todo el trabajo que se hace en la Agencia es coordinado y armonizado con todos los países de la Unión Europea, al tener una regulación y una directiva europea. La EMA es una agencia, una institución europea, pero los grupos de trabajo y los comités están compuestos por las delegaciones nacionales de nuestras agencias. Y, por otra parte, el 80 % de los medicamentos comercializados no se autorizan a nivel central por la Comisión Europea, sino a nivel nacional; son descentralizados, y la forma en que lo hacemos es con los mismos estándares y mecanismos para que un país pueda reconocer el registro de otro.
»Por eso, nosotros estamos acostumbrados al entorno europeo. Cuando asumimos la presidencia somos como los anfitriones de todo este trabajo de armonización y de cooperación, y es muy ilusionante. Pero también es muy retador, porque hemos celebrado 27 reuniones técnicas en diferentes ciudades de España. Ha sido muy exigente. Dicen nuestros invitados que el nivel ha sido muy alto, técnico, logístico, y creo que hemos sido buenos anfitriones, siempre merece la pena visitar España.
— Si tuviera que resumir qué competencias y habilidades serían imprescindibles para un farmacéutico en el contexto actual, ¿cuáles serían?
— Creo que todos los farmacéuticos tenemos en común una vocación de servicio público, lo hagas desde una farmacia privada o desde instituciones públicas. Todos hemos hecho la carrera para mejorar la salud de los demás, y ahí hay una motivación muy importante. Y para cumplir con ello hay un requisito, que es la formación. Es lo que nos autoriza delante de un paciente, lo que garantiza que nuestra labor, sea un consejo farmacéutico, sea una recomendación en un hospital, sea una valoración de medicamento o una autorización de medicamento, que todo eso se ha hecho sobre una base de conocimiento irrebatible.
»Creo que lo primero que debemos tener es esa competencia técnica, estar siempre actualizado, siempre estudiando, nuestra carrera no se acaba nunca. Y después entender las necesidades del que sufre, del enfermo, porque nos debemos a ello, desde los distintos niveles de actuación todos somos complementarios para mejorar la vida de los demás.
— Tras cinco años al frente de la AEMPS, ¿cuál considera que ha sido su mayor logro para la profesión?
— No sé si tengo respuesta para eso. Creo que el mejor logro que he hecho en la Agencia ha sido crear equipos de personas muy competentes, altamente comprometidas, muy integradas. Trabajamos codo con codo rompiendo silos dentro de la Agencia, y con una clara vocación de trascender y llegar a la sociedad. Creo que para ello ha sido muy importante la labor que ha hecho el área de comunicación: entendimos desde el principio que nuestra misión no es completa si no se percibe, si la sociedad no sabe lo que estamos haciendo por ellos. Que nosotros no podemos saber si lo que hacemos es lo adecuado si no recibimos el feedback, y ese retorno nos lo dan los pacientes, nos lo dan los farmacéuticos, nos lo dan los médicos y las enfermeras, nos lo da la industria. Creo que tener la institución abierta, dirigida por personal, por un equipo directivo muy motivado, satisfecho de trabajar aquí, creo que ese es un gran logro.
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