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Ventas cruzadas

¡Por favor, deme algo que me quite estos granos!

El acné es una de las enfermedades de la piel más comunes y con más alta prevalencia. Se estima que más del 80% de los adolescentes y jóvenes que sufren acné realizan algún tipo de consulta en la farmacia y que eso supone el 24% de las consultas recibidas por problemas de piel.

Las consultas que se reciben en la farmacia son muy variadas y generalmente dependen del tipo de acné y de su intensidad. A menudo la consulta la realiza la madre o el propio joven cuando el acné es incipiente, y en ese momento es muy importante el consejo del farmacéutico, ya que no se trata de un problema estético, sino de una enfermedad dermatológica que, de no tratarse adecuadamente, se agravará hasta convertirse en un difícil problema que puede tener importantes implicaciones de tipo emocional. Otras veces la consulta recibida corresponde ya a un paciente con un grado de acné más desarrollado que ha probado por su cuenta múltiples tratamientos sin éxito; convendrá entonces revisar si los productos utilizados son correctos, si existe algún hábito que deba corregirse y valorar la remisión al dermatólogo para evitar complicaciones. Por fin, otro tipo de consultas que se generan son las del paciente tratado por el dermatólogo que a veces desconoce los productos de higiene e hidratación más adecuados o si existen productos para disimular o cubrir las imperfecciones. En el caso de las mujeres también se reciben consultas cosméticas específicas sobre los productos de maquillaje que pueden o no usar. Tampoco debe olvidarse que una persona que ha padecido acné deberá utilizar siempre productos adecuados a su tipo de piel y que puede requerir tratamiento para atenuar las cicatrices que el acné haya podido dejar.
Para dar un buen consejo es necesario hablar con el paciente, descubrir cuáles son sus necesidades y conocer y tener en cuenta la amplia variedad de productos y tratamientos higiénicos y dermocosméticos existentes, su forma de utilización y cómo y cuándo deben aconsejarse para obtener la máxima eficacia en su aplicación.
En todos los casos el consejo debe acompañarse con información sobre las medidas preventivas y los cambios de hábitos que son necesarios.

Qué es y a quién afecta
El acné es una enfermedad de la piel de tipo inflamatorio e infeccioso que afecta al conducto folicular piloso y la glándula sebácea asociada. Se localiza principalmente en las áreas con mayor secreción de sebo, como la cara, el cuello, la espalda o el pecho. Según la forma clínica y la intensidad con que se manifiesta, se producen una serie de lesiones elementales que incluyen comedones (puntos negros y espinillas), pápulas, pústulas y nódulos. Aunque es típica de la adolescencia y la juventud (entre los 11 y 23 años), cuando los cambios hormonales propios de la edad producen un aumento de la secreción sebácea, no es exclusiva de estas etapas de la vida, y pueden producirse brotes en todas las edades.
Afecta a hombres y mujeres casi por igual. Los primeros años parece afectar más a los hombres, y la relación parece invertirse en el acné tardío. En la mujer tiende a cronificarse pero en los hombres suele manifestarse más violentamente. Los pacientes que sufren acné suelen presentar piel grasa.

Tabla 1Causas
El acné es una enfermedad de etiología multifactorial, en cuyo desarrollo intervienen diversos factores endógenos (predisposición genética y/o racial, factores hormonales, colonización microbiana de la piel), exógenos (estrés, factores ambientales, iatrogenia, alimentación) y el padecimiento de otras enfermedades (tabla 1).

Tabla 2¿Qué sucede?
En una situación normal, las glándulas sebáceas que surgen del folículo piloso producen sebo, que sale a la superficie a través de los poros y se distribuye por la piel. Las alteraciones básicas que tienen lugar en el acné son la obstrucción del conducto pilosebáceo, la alteración (cuantitativa y cualitativa) de la producción de sebo y la modificación de la flora bacteriana.
De forma esquemática se podría decir que se desarrolla en cuatro fases: aumento la de producción de sebo, hiperqueritinización, proliferación bacteriana y proceso inflamatorio (tabla 2).

Comedones, lesiones inflamatorias y lesiones residuales
Los comedones son las protuberancias producidas en las aberturas de los folículos sebáceos por la hiperqueratinización de la secreción sebácea. Pueden ser cerrados o abiertos y dar lugar a lo que se conoce como barrillo o granito (comedón cerrado) o punto negro (comedón abierto) (tabla 3).
En cuanto a las lesiones inflamatorias, son la consecuencia de la defensa contra la proliferación bacteriana. Según la evolución se forman pápulas, pústulas, nódulos o quistes.
Cuando el acné se resuelve, si no ha sido bien tratado o se ha manifestado de forma muy virulenta deja como lesiones residuales cicatrices y manchas, que pueden ser muy marcadas y antiestéticas (tabla 4).

Tabla 3 Tabla 4

 

Tabla 5Clasificación del acné. Tipos y grados
Desde el punto de vista práctico, el acné vulgar suele clasificarse según su evolución clínica y la presentación evolutiva de las distintas lesiones. Generalmente se consideran cinco grados: grado 0 (preacné), grado I (presencia de comedones), grado II (comedones y lesiones inflamatorias), grado III (pústulas y/o nódulos) y grado IV (nódulos, quistes y cicatrices) (tabla 5).
Otra forma menos específica de clasificar el acné es la que lo clasifica en leve (corresponde a los grados 0 y I), moderado (grado II) y severo (grados III y IV).

Tabla 6Derivación al dermatólogo
Existen multitud de variantes clínicas que se definen en función de diversos factores, principalmente su forma clínica, asociación con otras patologías y causas externas iatrogénicas (medicamentos, sustancias químicas, etc.). Además, algunas alteraciones del acné pueden dar lugar a confusión con otras afecciones eruptivas de la piel (foliculitis, rosácea, dermatitis perioral).
Salvo en las formas leves (grados 0 y I), remitiremos al dermatólogo los casos de acné moderado y grave que no hayan sido diagnosticados. El dermatólogo hará el diagnóstico diferencial, evaluará el tipo clínico y la gravedad del acné y establecerá el tratamiento farmacológico más adecuado.
En el caso de que un paciente esté en tratamiento dermatológico, se le podrá dar consejo sobre productos de higiene o cosmética, teniendo en cuenta el tratamiento farmacológico en curso.
Desde la farmacia se debe concienciar a los pacientes de que el acné va más allá de un mero problema estético y que debe ser convenientemente tratado para evitar que evolucione a formas graves, prevenir las posibles complicaciones y la formación de cicatrices y manchas residuales (tabla 6).

Actuación farmacéutica
En la consulta farmacéutica por acné se dan principalmente dos situaciones. Una de ellas es la persona con acné puntual o incipiente que no se ha tratado y que acude solicitando un tratamiento. La otra, bastante común, es la de la persona aquejada de acné que ya está en tratamiento pero no obtiene resultados, no está conforme con los resultados obtenidos o demanda algún tratamiento higiénico o cosmético complementario. En este último caso puede que el tratamiento lo haya instaurado un dermatólogo, o bien, como sucede más de la mitad de las veces, por recomendación de un pariente, amigo o por propia iniciativa.

CHECK LISTCuando el paciente sigue un tratamiento prescrito por un dermatólogo y:
• No obtiene mejora o no obtiene la mejora esperada/deseada. Se revisará con el paciente si está siguiendo bien el tratamiento y si alguno de los hábitos higiénicos/cosméticos complementarios (productos de limpieza, maquillaje, productos de hidratación o fotoprotección) o de estilo de vida (alimentación, hábitos tóxicos, estrés, etc.) no es apropiado, en cuyo caso se propondrán medidas correctoras o productos de higiene/cosmética adecuados teniendo en cuenta el tipo de piel (muy grasa, grasa, mixta, reactiva, etc.). Si esta corrección no surte efecto se remitirá de nuevo al dermatólogo. En el caso de que todo sea correcto, se remitirá de nuevo al dermatólogo.
• Si nota mejoría pero solicita tratamiento higiénico o cosmético. Se tendrá en cuenta: el tratamiento en curso, si éste ha producido un exceso de desecación, si la piel es reactiva, etc.

Cuando el paciente sigue tratamiento por consejo de familiares, amigos o por propia iniciativa y:
• No obtiene mejora pero los síntomas de acné son leves (sin afectar a áreas muy extensas, sin nódulos o quistes, y si el paciente tiene más de 11 años): se recabará información para indagar si está tomando algún tipo de medicación o sufre alguna enfermedad que pueda ser causa del brote de acné, en cuyo caso se remitirá al dermatólogo. Si no existen causas de remisión, se revisarán el tratamiento en curso y los hábitos higiénicos y de estilo de vida, proponiendo medidas correctoras y productos de tratamiento, higiénicos y cosméticos adecuados.
• No obtiene mejora y los síntomas de acné son de intensidad moderada-grave. Se remitirá al dermatólogo y se informará de que el acné es algo más que un mero problema estético y que debido a la intensidad de los síntomas conviene que el dermatólogo haga un diagnóstico diferencial y prescriba un tratamiento adecuado para evitar complicaciones y lesiones residuales. Se informará sobre hábitos convenientes e inconvenientes y se propondrán medidas correctoras y productos de higiene y cosmética adecuados para utilizar mientras espera la visita del dermatólogo.

Tabla 7Cuando el paciente demanda consejo por acné puntual o incipiente con sintomatología leve:
• Se tendrá en cuenta si el brote o los brotes acneicos aparecen de forma puntual y relacionados con algún factor hormonal, ambiental o el uso de algún producto de higiene o cosmético que pueda ser agravante o desencadenante y que deba ser objeto de prevención o medidas correctoras (tabla 7). Una vez establecidos buenos hábitos, se propondrá tratamiento y se aconsejarán productos adecuados para la higiene y tratamiento de las pieles con tendencia acneica, teniendo en cuenta el tipo de piel: grasa, mixta o reactiva (sensible y fácilmente irritable).

Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico dependerá del tipo de acné y de la extensión e intensidad de los síntomas. Para algunos pacientes puede ser suficiente usar tratamientos tópicos, pero los casos más graves y resistentes pueden requerir tratamiento sistémico.

Tabla 8Tratamientos tópicos
Son los más utilizados; contienen principios activos con acción queratorreguladora, sebostática, antimicrobiana, antiinflamatoria y/o comedolítica. Según el tipo y la gravedad de las lesiones, puede bastar un solo producto o requerir una combinación de varios (tabla 8).
Estos tratamientos suelen irritar y deshidratar la piel. Es conveniente recomendar una crema altamente hidratante para mantener la piel confortablemente elástica e hidratada y evitar la irritación y sensación de tirantez. Recomendar una crema específica para pieles con tendencia acneica.

Tratamientos sistémicos
Estos tratamientos son siempre de prescripción. Principalmente se utilizan medicamentos antiandrógenicos con acción seborreguladora; antibióticos que ejercen sobre la piel una acción antimicrobiana y antiinflamatoria, o isotretinoína de acción sebostática, bacteriostática y queratorreguladora (son medicamentos de especial control médico), que sólo se prescribe cuando otros tratamientos no son eficaces.
Todos estos tratamientos tienen efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones que deben ser tenidos en cuenta. En la farmacia se deben reforzar las advertencias dadas por el dermatólogo.
Estos tratamientos están contraindicados en caso de embarazo.
La práctica totalidad de los pacientes tratados con isotretinoína desarrollan un cuadro de xerosis o sequedad generalizada de la piel y alrededor de un 90% presentan queilitis. Para evitar estos problemas es recomendable aconsejar baños emolientes, lápices labiales emolientes e hidratantes y productos con acción hidratante profunda, reparadora y queratoplástica, teniendo en cuenta que todos ellos deben estar libres de grasa y no deben ser comedogénicos.

Tabla 9Tratamientos cosméticos
En los casos de acné leve, a menudo es suficiente un tratamiento cosmético (tabla 9). Algunos de estos tratamientos pueden ser utilizados a veces como tratamiento complementario de los tratamientos farmacológicos. Los tipos de productos utilizados se agrupan principalmente en productos para la higiene diaria, cremas de tratamiento, hidratantes/emolientes para contrarrestar el exceso de sequedad producida por los tratamientos farmacológicos, tratamiento preventivo de cicatrices, protección solar para prevenir la aparición de manchas y cosmética decorativa.

Tabla 10Consejos al paciente
Es muy importante la corrección de hábitos inadecuados; por ello, además de informar sobre lo que conviene hacer, es importante poner de manifiesto las costumbres inadecuadas y concienciar al paciente de que debe erradicarlas (tabla 10).

Bibliografía
Bóveda E, Díez B, Fernández M, Fernández P, Garea N, Hidalgo E, et al. Acné. Farmacia Profesional. 2001; 15: 52-68.
Camps M. Recomendaciones del farmacéutico en el acné y la celulitis. http://www.mcamps.com/pdf/Acne_celulitis.pdf
Gerra A, González E. Acné. Guía de tratamiento y seguimiento. http://www.mujeresdermatologas.com/userfiles/file/ACNE-GUIADETRATAMIENTOYSEGUIMIENTO.pdf
Pons Gimier LL. Tratamiento del acné. COFB. http://espaiescoles.farmaceuticonline.com/es/12-16-anos/497-tratamiento-del-acne
Purriños Orgeira L. Guías Fisterra. Guía clínica de acné.
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/acne/
Ribera M, Guerra A, Moreno-Jiménez JC, Lucas R, Pérez-López M. Tratamiento del acné en la práctica clínica habitual: encuesta de opinión entre los dermatólogos españoles. Actas Dermosifiliogr. 2011; 102(2): 121-131.

a recordar
• El acné vulgar no tratado puede llegar a desaparecer de forma espontánea con el tiempo, pero si no se trata convenientemente puede persistir, agravarse y dejar cicatrices importantes.
• Es una enfermedad crónica que puede reaparecer aunque se haya instaurado un buen tratamiento. Es fundamental persistir en los cuidados especiales que requieren las pieles acneicas.
• Las lesiones inflamatorias, si se agravan, dejan como secuela cicatrices difíciles de eliminar. Las cicatrices superficiales (coloreadas) suelen desaparecer si se tratan cosméticamente en su inicio. Las lesiones cicatriciales «blancas» (con tono más claro que el de la piel) tienden a formar queloides y sólo se atenúan o desaparecen mediante técnicas de láser.
• Todo cuadro de acné grave debe ser remitido al médico para su diagnóstico diferencial y tratamiento.
VENTA CRUZADA
caso práctico

Ejemplo de situación
María acude a la farmacia con su hija Marta, que tiene 16 años, y explica: «Se está destrozando la cara a base de exprimirse los puntos negros. Ya le digo que le va a quedar toda la cara marcada; si lo sabré yo, que tuve acné y aún me quedan algunas marcas por hacerlo mal».
Marta tiene piel mixta con poros dilatados en la nariz, el mentón y en la parte lateral externa de las mejillas, con algunos puntos negros en la nariz. María demanda un tratamiento para Marta y que se le explique por qué no tiene que exprimirse los puntos negros.

Las preguntas
Se le pregunta a Marta si ha realizado ya algún tratamiento y responde que no, que sólo se ha comprado un jabón «desengrasante», pero que tampoco le gusta mucho porque le deja la piel tirante y no le soluciona el problema.
Se le pregunta a María si ha llevado a Marta al dermatólogo y dice que no, porque «tampoco es para tanto».
Se recaba información sobre si Marta está o ha estado tomando algún tipo de medicamento o sufre o ha sufrido alguna enfermedad reciente. Madre e hija aseguran que, por suerte, Marta es una niña muy sana que se alimenta muy bien; María ya sabe que no le convienen las grasas ni los dulces, ni las cosas picantes o especiadas, que por otra parte tampoco le gustan.

El consejo
De la entrevista se desprende que se trata de un acné leve en sus primeras manifestaciones. Primero se le indica a Marta que escuche a su madre, que la está aconsejando muy bien, ya que exprimirse los puntos negros hará que se infecten y conviertan en granos con pus que al final le dejarán cicatrices. También se le aconseja dejar de utilizar el jabón desengrasante, ya que debido a que tiene la piel mixta provocará un efecto rebote sobre las zonas grasas e irritación y exceso de sequedad sobre el resto de la cara; por eso cuando lo usa le deja la piel seca e irrita el resto de la piel.

Recomendaciones
• Higiene: lavar la zona afectada dos veces al día con un producto syndet de alta tolerancia, para pieles con tendencia acneica. Una vez a la semana utilizar una mascarilla desincrustante.
• Tratamiento: mañana y noche, aplicar sobre la piel limpia una crema seborreguladora, pero de efecto hidratante y con efecto matificante de la piel.
• Fotoprotección. Como la primavera se presenta soleada, se le aconseja que utilice un fotoprotector no graso. Se le insiste en que no olvide la fotoprotección, ya que aunque el sol en principio parece mejorar las pieles con acné, al final del verano puede presentar un efecto rebote.
• Cosmética de color. Se observa que Marta va ligeramente maquillada; se le pregunta qué tipo de cosméticos utiliza y nos muestra la base de maquillaje que lleva en el bolso. Se trata de una crema con contenido graso, por lo que se le propone que lo cambie por una base de maquillaje ligera oil free.
Marta comenta que de vez en cuando además de los puntos negros le sale algún grano propiamente dicho y que le da mucha rabia que se le vea, por lo que intenta taparlo aplicando más maquillaje pero que entonces se le «enrabia». Se le recomienda un stick desecante de «camuflaje de imperfecciones», que se aplica directamente sobre el punto a tratar y que tiene una acción desecante. Ayuda a que se reabsorba rápidamente y tiene un efecto camuflaje natural. Es de alta tolerancia y se puede renovar durante el día si es necesario.
Se le pide a Marta que vuelva después de dos o tres semanas para evaluar el resultado.

 

 

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María José Alonso Osorio

Farmacéutica comunitaria y especialista en Farmacia Galénica e Industrial

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