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Se habla de...

Ángel Sanz Granda 04 Julio 2012 Deja el primer comentario!
Efecto del cambio del estilo de vida en diabéticos obesos

Rejeski W, Ip E, Bertoni A, Bray G, Evans G, Gregg E, et al. Lifestyle change and mobility in obese adults with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012; 366: 1.209-1.217

La pérdida de peso y una mejor forma física reducen el empeoramiento de la movilidad en los adultos con diabetes tipo 2. La intervención sobre el estilo de vida se reduce simplemente a una restricción en la ingesta calórica, junto con el aumento de la actividad física. Sin embargo, ello conduce a importantes beneficios.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad cuya prevalencia aumenta cada vez más en el mundo actual; sus complicaciones, que no son simples ni inocuas, constituyen el mayor problema de esta patología, pues la morbimortalidad asociada representa una carga sociosanitaria de grandes dimensiones en cualquier sociedad.

En ocasiones, el paciente diabético presenta, entre otras cosas, una reducción de su movilidad, la cual aumenta progresivamente con la edad. Por ello, un grupo de investigadores americanos se plantearon si una intervención intensiva sobre el estilo de vida del diabético podía reducir el peso y mejorar entonces la forma física de este, lo que le permitiría reducir el deterioro en su movilidad.

Para analizar dicha hipótesis, llevaron a cabo una intervención en pacientes diabéticos, de los cuales una quinta parte presentaba una reducción muy importante de su movilidad. Al cabo del tiempo, el grupo en el que se llevó a cabo dicha intervención presentó una reducción del 50% del riesgo de pérdida de movilidad, en comparación con el grupo de control. Ello se consiguió, como era de suponer, mediante una reducción del peso de los pacientes, mejorando así su forma física.

Este estudio no hace más que evidenciar una cosa que es obvia: la obesidad es un factor de riesgo para la incidencia de diabetes. La obesidad, por un cambio negativo del estilo de vida, es un problema en constante aumento, y conlleva un incremento progresivo de la incidencia de diabetes. La enfermedad se asocia a un aumento adicional del peso corporal y a una permanencia en malos hábitos de estilo de vida. Por tanto, es preciso romper este círculo vicioso, y el farmacéutico, que está en contacto permanente con estos pacientes, tiene una responsabilidad muy importante en la reeducación y modificación del estilo de vida de aquellos que acuden a su farmacia. Con ello ayudaría a aumentar la movilidad de estas personas, lo que produciría simultáneamente una mejora en el control glucémico. El tema no es baladí. Los resultados pueden ser muy buenos y, aunque conlleve un gran trabajo extra, merece la pena.

 

Asociación entre fracciones del colesterol y riesgo cardiovascular en pacientes tratados con estatinas

Boekholdt S, Arsenault B, Mora S, Pedersen T, LaRosa J, Nestel P, et al. Association of LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B levels with risk of cardiovascular events among patients treated with statins: a meta-analysis. JAMA. 2012; 307:1.302-1.309

Entre los pacientes tratados con estatinas, los niveles de colesterol LDL, no colesterol HDL y apolipoproteína B se asociaron a un riesgo de episodios cardiovasculares futuros, siendo mayor esta asociación para la fracción no colesterol HDL que para la de colesterol LDL o apolipoproteína B.

Parece que la asociación entre colesterol LDL (c-LDL), no colesterol HDL (c-HDL, correspondiente al colesterol total menos la fracción colesterol HDL) y apolipoproteína B (apoB) con el nivel de riesgo cardiovascular en individuos tratados con estatinas no se ha estudiado debidamente. Por este motivo, un grupo de investigadores holandeses evaluaron la potencia relativa de dichas fracciones con el riesgo de presentar episodios cardiovasculares en un futuro.

Para ello, llevaron a cabo un metaanálisis a partir de los ocho ensayos clínicos aleatorizados y controlados en el que se administraban estatinas y se medían simultáneamente los niveles de las fracciones de colesterol y de apoB, tanto al inicio como al cabo de 1 año de tratamiento.

Los datos, correspondientes a más de 38.000 pacientes, mostraron un valor superior de la hazard ratio (HR) asociado a la fracción no c-HDL (HR 1,16) que con la de c-LDL (HR 1,13) o la de apoB (HR 1,14), siendo estas dos últimas estadísticamente sin diferencias significativas.

Estos resultados son importantes, pues cuestionan si la fracción de c-LDL, habitualmente utilizada para controlar el manejo de la dislipidemia, es realmente el mejor parámetro para predecir el riesgo cardiovascular o para medir el efecto protector frente al ateroma de las estatinas. No parece oportuno cambiar los parámetros umbrales actuales, estimados siempre con c-LDL, pero la facilidad de su medición, que no requiere ningún test adicional, podría alertar sobre los individuos que no consiguen bajar de 100 mg/dL de c-LDL ni del correspondiente nivel de no c-HDL, con el fin de evaluar si requieren o no un tratamiento más intensivo.

Ángel Sanz Granda 24 Junio 2012 Deja el primer comentario!

Alternativa al tratamiento antidiabético con metformina

Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, Mettews D, Tsapas A. Dipeptidyl peptidasa-4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012; 344: e1369. DOI: 10.1136/bmj.e1369

En pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2, en los que no se ha alcanzado el objetivo de glucemia con un tratamiento de metformina, los inhibidores de la dipeptil dipeptidasa-4 son inferiores con respecto a la reducción de la hemoglobina glucosilada, aunque similares a la combinación con sulfonilureas o pioglitazona, sin afectar al peso corporal pero con un coste muy superior e incertidumbre acerca de la seguridad a largo plazo.

Las recomendaciones existentes para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM-2) indican que debe comenzarse con metformina y un cambio en el estilo de vida. En caso de no lograrse el objetivo de glucemia, se añadiría, por ejemplo, una sulfonilurea.

Posteriormente han aparecido los inhibidores de la dipeptil dipeptidasa-4 (IDDP-4), como sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina o linagliptina, presentándose como alternativas válidas en el tratamiento de la DM-2. Por ello, unos investigadores de la Universidad de Oxford han realizado una revisión sistemática de los ensayos controlados y aleatorizados que comparaban algún IDDP-4 con metfortmina en monoterapia o con sulfonilureas, pioglitazona, agonistas del péptido-1 similar a glucagón (APSG) o insulina combinados con metformina, analizando como respuesta el valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y el porcentaje de pacientes de cada grupo que alcanzaban objetivos de glucemia (HbA1c <7%).

Los resultados mostraron que, comparados con metformina, los IDDP-4 producían una reducción menor que metformina de la HbA1c (diferencia: 0,20). En los tratamientos de segunda línea, los resultados con IDDP-4 fueron inferiores que con los APSG (diferencia: 0,49) y similares a la pioglitazona y las sulfonilureas (diferencias: 0,09 y 0,07, respectivamente).

 

se habla deAsociación entre consumo de carne roja y mortalidad

Pan A, Sun Q, Bernstein A, Schulze M, Manson J, Stampfer M, et al. Red meatcomsumption and mortality. Results from 2 prospective cohort studies. Arch Intern Med. Online March 12; 2012. DOI: 10.1001/archinternmed. 2011.2287

El consumo de carne roja se ha asociado a un incremento del riesgo de mortalidad por cualquier causa, así como de muerte por causa cardiovascular o por cáncer. A partir

de estos datos, la sustitución de carne roja por otras fuentes de proteínas se asociaría a un riesgo menor de mortalidad.

La carne es la fuente proteica más habitual. Sin embargo, existen ciertas evidencias de que su consumo, especialmente si se trata de carnes rojas, se asocia a un aumento del riesgo de diabetes, patología cardiovascular y de algunos tipos de cáncer; incluso se ha constatado cierto aumento de la mortalidad. Sin embargo, muchos de estos estudios se han realizado sobre muestras de personas que no se corresponden exactamente con la población en general, o no han diferenciado diversos tipos de carnes.

Para dar respuesta a este tema, que tanta repercusión podría tener en el campo de la salud dado lo habitual que es el consumo de carne, unos investigadores de Estados Unidos han analizado la relación entre el consumo de carnes rojas y la mortalidad por una causa específica o por cualquier causa, en dos grandes muestras que se han seguido hasta 28 años, evaluando asimismo la sustitución por otras fuentes de proteínas.

En una de las muestras, que se ha seguido hasta 22 años, se observaron 8.926 muertes, 2.716 de tipo cardiovascular y 3.073 por cáncer. En la otra muestra, con hasta 28 años de seguimiento, se observaron 15.000 muertes, 3.194 de tipo cardiovascular y 6.391 por cáncer. En conjunto, el subgrupo con mayor ingesta de carnes rojas se asoció a menor actividad física, más tabaquismo, menos cereales, frutas o verduras, además de menos ave y pescado.

Se observó, además, que la ingesta de carnes rojas, procesadas o no, se asoció a un riesgo elevado de mortalidad de todos los tipos. Así, por cada ración por día, el riesgo de mortalidad aumentó en un 12%, siendo del 13% para carnes no procesadas y hasta del 20% en las procesadas. Específicamente, en el caso del beicon y los perritos calientes, se observó un riesgo superior. No obstante, la sustitución de una ración de carne roja por una de pescado, ave, etc., redujo el riesgo de mortalidad: un 7% con pescado, un 14% con pollo, un 19% con nueces, un 10% con verduras o un 14% con cereales.

Por todo ello, se estimó que podrían haberse reducido el 9,3% de las muertes totales en hombres y el 7,6% en mujeres si hubieran consumido menos de 0,5 raciones diarias de carnes rojas.

Ángel Sanz Granda 12 Junio 2012 Deja el primer comentario!
En el cribado de cáncer colorrectal, ¿lo mejor es la colonoscopia?

Quintero E, Castells A, Bujanda L, Cubiella J, Salas D, Lanas A, et al. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorrectal-cancer screening. N Engl J Med. 2012; 366: 697-706.

Un test inmunológico en heces ha demostrado que posee una mayor aceptación por parte de la población, por lo que ha sido utilizado más frecuentemente, presentando un resultado práctico: el número de personas identificadas con cáncer colorrectal es similar con el test inmunológico en heces al detectado mediante la colonoscopia. Y además, es más barato.

El cáncer colorrectal es una patología que puede prevenirse mediante la implementación de programas de cribado en personas de riesgo medio (entre los 50 y 74 años) o elevado (antecedentes de primer grado o enfermedad inflamatoria intestinal crónica). La colonoscopia ha sido el método más utilizado para la detección de casos. Los test inmunológicos en heces (TIH), que detectan hemoglobina mediante reacción antígeno–anticuerpo, se utilizan asimismo para el cribado en personas de riesgo medio.

Unos investigadores españoles han analizado los resultados de tipo práctico de la utilización de ambas tecnologías (colonoscopia frente a TIH cada 2 años): la tasa de muerte por cáncer colorrectal a los 10 años. El primer resultado observado es que se habían realizado bastantes más pruebas mediante el TIH que mediante la colonoscopia (34,2 frente al 24,6%, respectivamente), y que se identificó una proporción similar de casos con ambas técnicas (0,1 y 0,1%, respectivamente). Únicamente el porcentaje de adenomas, avanzados o no, fue superior en el caso de la colonoscopia que en el del TIH.

Un aspecto adicional es el coste, importante cuando hay que efectuar alguna prueba en una cantidad muy grande de personas. El coste medio del TIH es solo de unos 2 euros, y con su uso puede diagnosticarse una tercera parte de los casos. Teniendo en cuenta el elevadísimo coste de los fármacos usados en el tratamiento de este cáncer, parece muy justificada la implementación de esta prueba sencilla, útil y, además, económica. En esta materia, la farmacia ha colaborado de forma muy activa llevando a cabo actividades de cribado del cáncer colorrectal, lo que permite extender a cualquier punto de la geografía una prueba que, sin su colaboración, no sería posible en muchas áreas.

 

se habla de 472_2Asociación entre el uso de estatinas y riesgo de diabetes en mujeres posmenopáusicas

Culver A, Ockene I, Balasubramanian R, Olendzki B, Sepavich D, Wactawski J, et al. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women's Health Initiative. Arch Intern Med. 2012; 172(2): 144-152.

La utilización de estatinas en mujeres posmenopáusicas se ha asociado a un aumento del riesgo de incidencia de diabetes mellitus tipo 2, lo cual puede ser un efecto de clase de las estatinas, por lo que se precisan más estudios sobre el tipo de estatina y la dosis utilizada para valorar los potenciales niveles de riesgo de incidencia de esta patología.

Varios investigadores han analizado si existe alguna asociación entre la incidencia de diabetes tipo 2 y la administración de estatinas en las mujeres posmenopáusicas que participaron en el estudio WHI (Women's Health Initiative).

En este estudio, se analizaron los datos de más de 150.000 mujeres que no presentaban ningún diagnóstico de diabetes. Cuando el estudio WHI comenzó, el 7,04% de las mujeres estaban tomando estatinas. Posteriormente, se documentaron 10.242 casos de diabetes, asociándose la utilización de estatinas a un aumento del riesgo de la enfermedad. De esta forma, la hazard ratio (HR) fue de 1,71, permaneciendo superior a 1,0 incluso después de ajustar dicho parámetro por posibles factores de confusión (HR: 1,48), lo que indica que existe un incremento del riesgo de padecer diabetes de un 48% comparado con quienes no tomaron estatinas.

¿Quiere esto decir que deberían interrumpirse las estatinas en las pacientes posmenopáusicas? Por supuesto que no. El beneficio cardiovascular que otorgan es muy superior al riesgo que comportan, por lo que no deberían ser eliminadas. Las estatinas reducen el riesgo de accidente cerebrovascular y de coronariopatía; ello implica que no puede abandonarse su utilización pues, de esa manera, se incrementaría el riesgo cardiovascular en los próximos años, lo cual sí sería un problema sustancial. Ante el hallazgo de esta asociación, sin embargo, debería vigilarse más estrechamente la posibilidad de que esta población presentara diabetes, especialmente si aparecieran algunos síntomas de la enfermedad. El farmacéutico deberá hacer un seguimiento más estrecho de las pacientes a las que dispensa alguna estatina, si se hallan en la posmenopausia, toda vez que parece observarse un efecto de clase. Asimismo, ello abre líneas de investigación para buscar a qué dosis o qué nuevas estatinas presentarán este riesgo minimizado.

Ángel Sanz Granda 31 Mayo 2012 Deja el primer comentario!
¿Merece la pena tratar la hipertensión en los mayores de 80 años?

Beckett N, Peters R, Tuomilethto J, Swift C, Sever P, Poter J, et al. Inmediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomized controlled trial. BMJ. 2012; 344: d7541.

La respuesta es un sí rotundo. Los pacientes muy mayores, con edad que sobrepasa los 80 años, obtienen un beneficio inmediato cuando se trata su hipertensión (HTA). Dicho beneficio se traduce en una reducción de la mortalidad, lo cual justifica la necesidad de tratar su HTA pronto y de forma continua.

Este estudio reciente, el HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), analizó la efectividad del tratamiento antihipertensivo en pacientes muy ancianos. En dicho estudio se constató que, tras un seguimiento medio de 2,1 años, tanto la mortalidad como la incidencia de episodios cardiovasculares se reducían. Pero la pregunta era si sería posible observar beneficios inmediatos en una población tan envejecida, y para ello los investigadores del HYVET realizaron una extensión del estudio.

Incluyeron a 1.712 pacientes de más de 80 años que, tras un periodo de 2 meses sin tratamiento, presentaran una presión arterial sistólica (PAS) de al menos 160 mmHg. Posteriormente, se administró a los pacientes el tratamiento (indapamida, a la que se adicionó perindoprilo en caso de no consecución del resultado adecuado en la presión arterial: 150/80 mmHg) o placebo.

Al concluir esta extensión del estudio, tras un año de seguimiento, la presión arterial media fue de 145/77 mmHg en los pacientes con tratamiento, y de 159/81 mmHg en los de placebo. En cuanto a la mortalidad total y cardiovascular, se observaron diferencias significativas (47 y 11 muertes respectivamente; HR: 0,48). No obstante, no se mostraron diferencias significativas en la incidencia de ictus ni de episodios cardiovasculares.

El tratamiento de la HTA no tiene como objetivo final la reducción de un parámetro numérico de presión arterial, sino la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Por ello, en el caso de personas muy mayores se ha llegado a plantear la idoneidad de su tratamiento. El presente estudio demuestra que, incluso a edades superiores a los 80 años, el correcto y continuo tratamiento antihipertensivo alcanza dichos objetivos y en un tiempo relativamente precoz. El farmacéutico debe, por tanto, manejar a dichos pacientes con el mismo rigor que a otros más jóvenes, pues todos ellos podrán beneficiarse de su intervención.

 

se habla de 471Lansoprazol en niños con poco control de su asma

Writting Committee for the American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Lansoprazole for children with poorly controlled asthma. JAMA. 2012; 307(4): 373-380.

En los niños que tienen un escaso control del asma –a pesar de recibir corticoides inhalados– y que no presentan síntomas de reflujo gastroesofágico, la administración

de lansoprazol no mejoró ni la sintomatología ni la función pulmonar, en comparación con un placebo, pero sí se asoció a un aumento de los efectos adversos.

La idea de tratar con lansoprazol a los niños asmáticos que no han obtenido un control adecuado de su patología surge de la frecuente observación de reflujo gastroesofágico en niños asmáticos que no presentan síntomas gastrointestinales, problema identificado a través de la medición del pH. De ahí que se haya pensado en la posibilidad de que dicho reflujo no tratado pueda ser la causa de la falta de control del asma en los niños, a pesar de que se hallen bajo tratamiento con corticoides inhalados.

Al amparo de esta observación, un grupo de investigadores de Estados Unidos evaluó si la administración de un inhibidor de la bomba de protones (como lansoprazol) podría reducir los síntomas asmáticos en niños sin reflujo gastroesofágico manifiesto. Para ello, se administró de forma aleatoria a 307 niños lansoprazol (15-30 mg/día) o placebo durante 24 semanas.

En estos niños se midió la variación de la sintomatología del asma con un instrumento específico, como es el Asthma Control Questionnaire (ACQ), cuestionario que puntúa entre 0 y 6, en donde una variación de 0,5 unidades se considera clínicamente significativa. Adicionalmente, se evaluó la función pulmonar, la calidad de vida de los niños y la incidencia de episodios derivados de un mal control de la patología respiratoria.

Tras el periodo de seguimiento, se observó tan solo una diferencia de 0,2 unidades del valor obtenido en el ACQ entre los niños asignados a lansoprazol y a placebo. Además, no hubo una diferencia significativa en la variación del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), ni tampoco en la calidad de vida ni en la tasa de episodios de control pobre, pero sí un aumento del riesgo de infección respiratoria. Por otra parte, en los niños con estudios de pH esofágico, la prevalencia de reflujo gastroesofágico fue del 43%; en aquellos que dieron positivo en esta prueba, tampoco se observó ningún resultado satisfactorio a favor de lansoprazol.

Los inhibidores de la bomba de protones son uno de los grupos farmacológicos de mayor utilización en nuestro país, y se utilizan en muchas ocasiones para usos no indicados, como dispepsia no ulcerosa o prevención de gastropatía debida a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes de bajo riesgo de hemorragia, o como medida profiláctica en pacientes polimedicados o mayores de 65 años sin tratamiento con AINE. Por ello, el estudio experimental de nuevas potenciales indicaciones ofrece datos interesantes para que estos sean utilizados de manera más adecuada.

Ángel Sanz Granda 11 Mayo 2012 Deja el primer comentario!
Composición de la dieta y efecto sobre la ganancia de peso

Bray G, Smith S, de Jonge L, Xie H, Rood J, Martin C et al. Effect of dietary protein content on weight gain, energy expenditure, and body composition during overeating: a randomized controlled trial. JAMA. 2012; 307(1): 47-55.

La ganancia de peso cuando se ingiere una dieta baja en proteínas (de solo el 5%) fue neutralizada en comparación con la ganancia de peso observada con una dieta con proporción normal de proteínas (15%), cuando se tiene el mismo exceso calórico en ambas dietas. Solo las calorías favorecen el aumento de la grasa corporal; las proteínas contribuyen al cambio en el gasto energético, pero no al aumento de grasa corporal.

Algún estudio previo ha apuntado la posibilidad de que una sobrealimentación en la que exista mayor o menor cantidad de proteínas puede afectar a la eficiencia metabólica comparada con una dieta que posea una cantidad proteica normal. Por ello, investigadores estadounidenses analizaron si un diferente nivel de proteínas en la dieta podría afectar a la composición corporal, ganancia de peso o gasto energético.

Con este fin, se diseñó un estudio con 25 personas con un índice de masa corporal (IMC) de entre 19 y 30 kg/m2, que fueron asignadas de forma aleatoria a seguir dietas que contenían una baja, normal o alta proporción de proteínas (5, 15 o 25%, respectivamente), siendo sobrealimentados durante las 8 últimas semanas del estudio. Se midió a los pacientes su gasto energético de forma semanal, así como la composición corporal.

Durante el periodo de sobrealimentación, aquellos pertenecientes a los grupos de normal o alta proporción de proteínas incrementaron su gasto energético, no así los del grupo de baja proporción. La eficiencia metabólica (definida como el exceso de la ingesta energética dividido por la ganancia de peso) fue superior en los de baja proporción de proteínas.

El aspecto más importante de este estudio es que el número de calorías es más importante que el contenido de proteínas cuando se consume un exceso de energía. Así, la dieta con bajo contenido proteico se asoció a una menor ganancia de peso que la que contenía proporciones normales o altas de proteínas. Una dieta con solo un 5% de proteínas fue metabólicamente diferente en comparación a las que presentan 15 o 25% de proteínas. El adecuado control energético es responsable de un correcto control del peso en la persona.

 

Se habla de...¿Estatinas para reducir el riesgo de infecciones?

Van der Hoek H, Bos W, De Boer A, Van de Garde E. Statins and prevention of infections: systematic review and meta-analysis of data from large randomized placebo controlled trials. BMJ. 2011; 343: d7281.

Las estatinas no reducen el riesgo de infecciones, a pesar de que estudios observacionales realizados previamente sugerían la posibilidad de una relación causa–efecto a la vista de sus resultados. No obstante, la revisión sistemática de los ensayos realizados no aporta ninguna prueba a favor de dicho argumento, por lo que la probabilidad de dicha relación queda minimizada.

Puede parecer extraño, pero desde 2006 han aparecido algunos estudios observacionales que muestran una relación entre la utilización de estatinas y la reducción del riesgo de infecciones, como neumonía o sepsis, así como la subsiguiente reducción de la mortalidad asociada a las infecciones. No obstante, hay que considerar que los estudios observacionales no están dotados de gran rigor metodológico, por lo que los sesgos pueden ser importantes, hasta el punto de hallar asociaciones poco verosímiles. Así, se ha especulado que, dado que el usuario de estatinas presenta una comorbilidad menos grave que la del no usuario, ello podría explicar dicha asociación.

Para dar respuesta a la cuestión planteada, investigadores holandeses realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de los estudios que tienen relación con dicho tema. Así, se hallaron 11 estudios que agrupaban a unos 31.000 pacientes (14.103 con estatinas y 16.844 sin ellas), a los que se había efectuado un seguimiento a lo largo de una media de 3,3 años. En total se describieron 4.655 pacientes con infección durante el tratamiento, de los cuales 2.368 recibían estatinas y 2.287 no.

Los resultados no dejaron lugar a dudas: el uso de estatinas no se asociaba a una reducción del riesgo de infección (RR: 1,00; IC del 95%: 0,96-1,05) ni de mortalidad por infecciones (RR: 0,97; IC del 95%: 0,83-1,13), a pesar de las circunstancias descritas previamente.

El hecho de atribuir ciertos resultados a partir de los datos obtenidos en estudios observacionales (quizás uno de los casos que más han llamado la atención fue el de la utilización de la terapia de reemplazamiento hormonal como medida preventiva de la enfermedad cardiovascular) es un error común. Los estudios con una calidad reducida, como los observacionales, no están dotados de la validez que poseen los experimentales, por lo que a la hora de diseñar y realizar un estudio habría que pensar en dotarlo del suficiente rigor metodológico, de modo que sus resultados puedan ser útiles para la toma de decisiones posteriores. Este aspecto toma gran importancia en la evaluación de la efectividad de las diferentes intervenciones farmacéuticas si se quiere dotar a los estudios realizados de la validez interna y externa suficiente para demostrar las hipótesis que se contrastan.

Ángel Sanz Granda 30 Marzo 2012 Deja el primer comentario!
Control glucémico y diabetes

Shurraw S, Hemmelgarn B, Ling M, Majumdar S, Klarenbach S, Manns B, et al. Association between glycemic control and adverse outcomes in people with diabetes mellitus and chronic kidney disease. Arch Intern Med. 2011; 171(21): 1.920-1.927.

Un mal control de la glucemia (HbA1c >9%) en pacientes diabéticos con insuficiencia renal crónica ofrece un mayor riesgo de muerte y progresión de la enfermedad renal. Ahora bien, si dicho parámetro es inferior al 6,5%, también se observa un aumento de la mortalidad.

La hemoglobina glucosilada o glicada (HbA1c) es un parámetro muy utilizado en la actualidad para el control de los pacientes diabéticos. Su valor ofrece una estimación de la glucemia media de los últimos meses, a la vez que presenta una correlación con los valores clásicos de glucemia plasmática (por ejemplo, si la HbA1c es del 7%, la glucemia plasmática es de 154 mg/dL u 8,6 mmol/L). Además, es un buen predictor de las complicaciones diabéticas. Todo ello hace que se recomiende realizar dicho análisis trimestralmente en pacientes que hayan alcanzado el objetivo glucémico y lo mantengan de forma estable.

En el paciente diabético que presenta ya insuficiencia renal crónica (estimado por un valor de filtración glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m2), cuando se obtiene un buen control glucémico se reduce el riesgo de progresión de su nefropatía. Con este argumento, investigadores canadienses evaluaron la idea contraria: si se reduce más el nivel de HbA1c, ¿se mejorarían los resultados clínicos en estos pacientes?

El estudio se llevó a cabo en más de 23.000 diabéticos con insuficiencia renal crónica, y se evaluaron diferentes tipos de respuestas: muerte, progresión de la enfermedad renal, incidencia de episodios cardiovasculares y hospitalización. Los pacientes fueron seguidos a lo largo de 46 meses, al cabo de los cuales se observó que aquellos que presentaron un mayor nivel de HbA1c obtuvieron peores resultados clínicos. Pero lo sorprendente fue que se observó una curva en U, es decir, además de mayor mortalidad en los que tenían una HbA1c >9%, se detectó también un incremento de la mortalidad en los que presentaban un valor de HbA1c <6,5%. Un dato curioso e importante fue que el exceso de riesgo renal fue mayor en los que presentaban mejor función renal inicial.

La trascendencia de estas investigaciones es relevante para la farmacia comunitaria. Es muy importante controlar de forma adecuada los niveles de glucemia en el diabético. Ello se consigue mediante la educación y vigilancia continua del paciente, a fin de que se mantenga como buen cumplidor tanto de los tratamientos farmacológicos como especialmente de los no farmacológicos. La estrecha colaboración del farmacéutico con el equipo de profesionales sanitarios que tratan al diabético es esencial para mantenerle en los niveles adecuados de glucemia y evitar tanto los incrementos como los descensos.

 

sehablade468Alimentación y riesgo cardiovascular

Gutiérrez J, Gómez J, Gómez A, Rubio M, Cancelas P, Jurado C. DRECE 1990-2010. Med Clin Monogr (Barc). 2011; 12: 1-39.

Los cambios producidos, en los últimos años, en la sociedad española no han supuesto modificaciones relevantes en la alimentación de los españoles. El estudio se efectuó sobre una gran muestra de una media de edad de 40 años, que aún mantiene los hábitos de la dieta mediterránea.

Sin embargo, estos hábitos saludables en la alimentación aparecen menos arraigados en la población adolescente. Si, como puede preverse, las nuevas generaciones se alejan de la saludable dieta mediterránea, la salud cardiovascular

de la sociedad española no gozará de las ventajas que

hoy día posee respecto de las sociedades de otros países.

La patología cardiovascular supone la primera causa de mortalidad en los países desarrollados. Un condicionante de riesgo cardiovascular lo constituye la dieta. Un estudio realizado en 1970 mostró menor mortalidad cardiovascular en los países mediterráneos, así como la relación directa entre grasas saturadas, colesterol y coronariopatía. Dicho hallazgo puso de manifiesto la importancia de la dieta en la prevención cardiovascular primaria.

En España, se inició hace 20 años el proyecto DRECE (Dieta y Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares en España), que analizó a una cohorte de individuos a los que revisó parcialmente al cabo de 5 y 12 años. En 2008, se llevó a cabo un nuevo seguimiento para investigar su dieta, hábitos saludables y calidad de vida. Los resultados, recientemente publicados, han mostrado una ingesta calórica diaria de 2.500-2.600 kcal, con un 42% de hidratos de carbono, un 17% de proteínas y un 40% de grasas, de las cuales, el 17-18% saturadas.

En el detalle de los resultados se observa que casi el 60% consume más de tres raciones diarias de fruta y verdura, y este porcentaje es mayor aún a medida que aumenta la edad. Por otra parte, estamos todavía lejos de alcanzar las recomendaciones dietéticas aconsejadas, aunque este distanciamiento no ha variado mucho en los últimos 20 años: seguimos con un consumo ligeramente bajo de hidratos de carbono, mientras que nos situamos algo por encima en el consumo de proteínas y grasas (aunque, afortunadamente, la grasa principal sigue siendo el aceite de oliva).

Con respecto a la grasa ingerida, parece que aumentamos el consumo de lácteos desnatados y reducimos el de grasas procedentes de carnes rojas, cambiándolo, además de por carne de ave y carnes magras, por un mayor consumo de pescado. No obstante, ha aumentado el consumo de bollería industrial, así como el de mantequilla y margarinas. Finalmente, el consumo de hortalizas y legumbres se ha reducido ligeramente, pero ha aumentado el de frutos secos.

La farmacia comunitaria es un lugar ideal para fomentar la educación de una dieta saludable. Conocida como es la relación entre dieta y morbimortalidad cardiovascular, se hace imprescindible que dicha educación pase a formar parte de una rutina habitual del farmacéutico. En nuestro país, disponemos de productos que conforman una dieta que repercute muy favorablemente en la salud de la población. Divulguémosla de forma constante, especialmente entre las nuevas generaciones, para inducirles a una modificación saludable de sus hábitos dietéticos.

Ángel Sanz Granda 13 Marzo 2012 Deja el primer comentario!
Pérdida de peso en patología cardiovascular

Myers J, Lata K, Chowdhury S, McAuley P, Jain N, Froelicher V. The obesity paradox and weight loss.

Am J Med. 2011; 124: 924-930.

La pérdida de peso se asoció a una mayor mortalidad, y la ganancia de peso se asoció a una reducción de la mortalidad cuando ambos grupos se compararon con individuos que no variaron su peso. Parece confirmarse la paradoja de la obesidad, que podría ser explicada mediante una combinación de pérdida no intencionada de peso relacionada con enfermedad oculta y un efecto protector de la ganancia de peso.

La obesidad es un factor mayor de riesgo cardiovascular, y se ha demostrado que, entre otras cosas, reduce la supervivencia media. Sin embargo, recientemente se ha publicado la existencia de la paradoja de la obesidad, por la que individuos con patología cardiovascular que presentan sobrepeso u obesidad tienen mejor pronóstico que aquellos con peso normal.

Con el fin de determinar la influencia de la buena forma física y los cambios en el peso sobre la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa, un grupo de investigadores californianos ha llevado a cabo una investigación en el seno de un estudio de mayor ámbito (el Veterans Exercise Testing Study, VETS). Para ello, se midió el peso de 3.834 hombres (de 59 años de edad media y 200 libras [91 kg] de peso medio) en el momento de derivarles hacia un test de ejercicio, a quienes se pesó una segunda vez, con ocasión de una evaluación clínica, al cabo de una media de 7 años después. En dicho tiempo murieron 314 pacientes, 72 de ellos por causa cardiovascular.

Los supervivientes ganaron una media de 0,39 ± 6 libras por año, mientras que los que murieron habían perdido una media de 2,0 ± 9 libras por año. Así, la tasa anual de mortalidad fue menor entre los que ganaron peso que entre quienes perdieron peso (0,8 frente al 1,7%). Además, los pacientes que perdie­ron peso presentaron mayor tasa de mortalidad debida a insuficiencia cardiaca y cáncer, mientras que los que lo ganaron tuvieron mayores tasas de trastornos gastrointestinales.

Los resultados parecen indicar que la paradoja de la obesidad es parcialmente atribuible a enfermedad oculta, la cual contribuye a una pérdida de peso no buscada, asociada también a una pérdida de masa muscular. La pérdida de peso es un factor de riesgo para la mortalidad de cualquier causa. Si ello es una consecuencia de alguna patología no detectada, el resultado final puede ser la muerte. El seguimiento estrecho de pacientes mayores, conociendo sus hábitos y estilo de vida (como ocurre habitualmente en la farmacia) puede ayudar a detectar precozmente problemas ocultos. Una pérdida de peso en individuos aparentemente sanos puede ser un buen motivo para derivar al paciente al médico. Posiblemente, una actuación conjunta con otros profesionales sanitarios contribuiría a reducir la paradoja planteada.

 

Seguridad de uso con los antiinflamatorios

Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Williger S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011; 342: c7.096.

Hay escasa evidencia que sugiera que los antiinflamatorios no esteroideos son seguros en términos cardiovasculares. Naproxeno parece el menos dañino. Por todo ello, cuando se prescriban estos medicamentos es preciso considerar el riesgo cardiovascular.

En el manejo del dolor en procesos inflamatorios, la utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es un hecho muy habitual. Por ello, este conjunto de medicamentes se halla entre los veinte más utilizados en nuestro país en 2010. Los problemas gastrointestinales han sido siempre las reacciones adversas más conocidas. Sin embargo, no fue hasta tiempo después de la introducción de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COXIBS) que se planteó un nuevo tipo de reacción adversa peligrosa para los antiinflamatorios: el incremento del riesgo cardiovascular. Su primer estudio en profundidad llevó a la retirada de la comercialización de rofecoxib.

Desde entonces, se ha investigado bastante acerca del potencial aumento del riesgo cardiovascular asociado a los COXIBS, y la cuestión se amplió a otros antiinflamatorios: ¿podrían otros AINE presentar también dicho riesgo? En la Universidad de Berna se ha llevado a cabo un metaanálisis con 31 ensayos clínicos que analizaron la utilización de cualquier antiinflamatorio buscando, como resultado principal, la incidencia de infarto de miocardio. En dicha investigación, 29 ensayos ofrecían información sobre los infartos: 554 casos.

El análisis estadístico de estos episodios ofreció información importante. En todos los casos, el riesgo cardiovascular fue mayor que con placebo. En el caso de rofecoxib, lumiracoxib, ibuprofeno y celecoxib, se observó un mayor incremento del riesgo cardiovascular (112, 100, 61 y 31%, respectivamente). Se analizó también la incidencia de accidente cerebrovascular, que fue siempre mayor con cualquier fármaco que con placebo, especialmente con eterocoxib (307%), diclofenaco (298%), ibuprofeno (139%) o celecoxib (107%).

Parece claro que la utilización de AINE debería hacerse con mayor precaución de lo que se viene haciendo habitualmente. La percepción de la población de que son medicamentos seguros y fiables hace que su consumo pueda ser, quizá, mayor de lo necesario, más aún teniendo en cuenta que alguno de ellos se adquiere sin necesidad de prescripción médica. Los problemas descritos en el metaanálisis de referencia implican que los AINE no deberían utilizarse en personas hipertensas (la hipertensión en sí misma es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular). Asimismo, tampoco deberían utilizarse en individuos con un riesgo cardiovascular alto. El objetivo debe centrarse en la reducción de la morbimortalidad asociada a estos medicamentos. El farmacéutico tiene ante sí un nuevo reto para mejorar la utilización de estos fármacos, tan ampliamente consumidos.

Consultor científico. www.e-faeco.8m.net 24 Febrero 2012 Deja el primer comentario!
Isoflavonas para la prevención de pérdida de masa ósea

Yusuf S, Diener H, Sacco R, Cotton D, Ounpuu S, Laeton W, et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2011; 359: 1.225-1.237.

En mujeres posmenopáusicas de 45 a 60 años con una densidad mineral ósea (medida mediante el T-score) de –2,0 o superior, la administración diaria de 200 mg de isoflavonas de soja durante 2 años no previno la pérdida ósea ni la sintomatología menopáusica.

Tras la menopausia, las mujeres presentan frecuentemente pérdida de masa mineral, además de sofocos, sequedad vaginal y alteraciones del sueño, lo que hace que su calidad de vida se reduzca de forma significativa. Para solventar este problema, se propuso la administración de productos derivados de la soja, como sustituto de los estrógenos, considerando su alto contenido en fitoestrógenos (las isoflavonas genisteína y daidzeína), que se unirían al receptor estrogénico.

Para investigar esta hipótesis, se llevó a cabo el SPARE study (Soy Phytoestrogens As Replacement Estrogen), en el que se administró diariamente a mujeres en los primeros 5 años de su menopausia una dosis de 200 mg de isoflavonas. Al grupo de control se le administró placebo, y ambos grupos se mantuvieron durante 2 años.

Al final del estudio no se observaron diferencias significativas en las variaciones de densidad mineral ósea de ambos grupos en vértebra, cadera o fémur. Con respecto a la sintomatología de la menopausia, tampoco se observaron diferencias significativas, excepto en la aparición de sofocos: al final del estudio, el 48,4% del grupo que recibió los derivados de soja y el 31,7% del de placebo, respectivamente, experimentaron dicho síntoma.

Existen más estudios que muestran la falta de efectividad de las isoflavonas con respecto a la densidad mineral ósea; sin embargo, un estudio (que utilizó exclusivamente genisteína) mostró un efecto protector del hueso, por lo que es necesario llevar a cabo más investigaciones que aclaren definitivamente este tema.

En el manejo de los molestos síntomas asociados a la menopausia, las isoflavonas se han utilizado desde hace tiempo. No obstante, estas no se presentan en el mercado con un registro de medicamento, sino en productos en los que es habitual observar la frase «rico en isoflavonas»; en algunos casos, como mucho se expresan en miligramos las isoflavonas totales. Sin embargo, si fuera un medicamento, en la descripción de su composición se indicaría qué tipo (genisteína, daidzeína, gliciteína) y cantidad de isoflavonas contiene, pues no parece ser que todas presenten la misma efectividad. En cierto modo, es como si se vendiera hoy en día fuera de la farmacia un extracto de hojas de digital «rico en glucósidos».

 

sehablade466Efectividad de la polipíldora para reducir el riesgo cardiovascular

PILL Collaborative Group. An international randomised placebo-controlled trial of a four-component combination pill ("polypill") in people with raised cardiovascular risk. PLoS ONE. 2011; 6(5): e19.857.

La polipíldora reduce la presión arterial sistólica y los niveles de colesterol LDL, pero provoca efectos adversos en una de cada seis personas que la toman. Parece ser que la reducción del riesgo cardiovascular es menor de lo que se esperaba, y que el perfil de seguridad es moderadamente superior al previsto.

Hace 10 años que se planteó la idea de una polipíldora para reducir el riesgo cardiovascular, y para ello se pensó en una asociación en dosis fijas de ácido acetilsalicílico, una estatina y un reductor de la presión arterial, administrados todos ellos en el seno de un medicamento único. La administración en un comprimido único favorecería el cumplimiento terapéutico y reduciría costes, y ese fue el razonamiento planteado. La idea de una polipíldora fue consiguiendo adeptos, y acabó planteándose la posibilidad de utilizarla en los países desarrollados, en personas mayores de 55 años.

Para investigar su efectividad y seguridad real, se ha llevado a cabo un ensayo clínico aleatorizado y controlado en siete países entre individuos con un riesgo cardiovascular elevado (≥7,5% a 5 años, según la función de Framingham). Para ello, se administró una tableta con 75 mg de ácido acetilsalicílico, 10 mg de lisinoprilo, 12,5 mg de hidroclorotiazida y 20 mg de sim­vastatina al grupo de estudio, y placebo al grupo de control.

Al cabo de 12 semanas de seguimiento, la presión arterial sistólica (PAS) se redujo a 9,9 mmHg (IC del 95%: 7,7-12,1), y el nivel de colesterol LDL lo hizo en 0,8 mmol/L (IC del 95%: 0,6-0,9) comparado con placebo. No obstante, en el grupo de estudio se observó una tasa de efectos adversos del 58%, mientras que en el de placebo fue del 42%.

A la vista de los resultados, la tolerabilidad a corto plazo no pareció tan adecuada como se había supuesto a partir de otros estudios, y muchos de los problemas se asociaron al uso de ácido acetilsalicílico. No obstante, según este estudio, parece que el mayor beneficio se alcanzaría en los individuos de mayor riesgo y, por dicho motivo, el farmacéutico debería realizar un mayor seguimiento en este subgrupo de pacientes.

El concepto del «todo en uno» presenta ventajas e inconvenientes. La asociación de dosis fijas de medicamentos en una misma píldora no permite la individualización de la dosis. Sin embargo, el incumplimiento terapéutico es la principal causa de falta de efectividad de los tratamientos, de modo que la asociación de dos o más principios activos en una única forma farmacéutica contribuiría a mejorar dicho problema. Por ello, y en el caso de prevención secundaria (cuando haya habido un episodio cardiovascular previo), una polipíldora puede ser una opción interesante. No en vano la Food and Drug Administration (FDA) acaba de autorizar en Estados Unidos una combinación de sitagliptina y simvastatina para el tratamiento de diabéticos dislipémicos.

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