Los fármacos antihipertensivos utilizados en el tratamiento de adultos con hipertensión de grado medio (presión arterial sistólica [PAS]: 140-159 mmHg y/o presión arterial diastólica [PAD]: 90-99 mmHg) no han mostrado en los ensayos clínicos que reduzcan la morbimortalidad, y además el 9% de los pacientes tuvieron que abandonar el tratamiento debido a los efectos adversos.
La prevención cardiovascular es una preocupación importante en todos los países desarrollados. En los individuos que no han sufrido ningún episodio cardiovascular, incluso se administra habitualmente algún tratamiento para combatir posibles factores de riesgo. Sin embargo, aunque parezca sorprendente, no se había estudiado aún el beneficio y el riesgo de tratar la hipertensión (HTA) de grado medio como medida de prevención primaria.
Por este motivo, investigadores de la Cochrane Collaboration realizaron una revisión sistémica para evaluar los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre la morbimortalidad en adultos con HTA de grado medio que no hubieran presentado ningún episodio cardiovascular previo. Dicha revisión abarcó hasta finales de 2011, recogió los ensayos clínicos controlados y aleatorizados de al menos un año de duración, y analizó finalmente a 8.912 pacientes.
Los resultados mostraron datos muy interesantes. El tratamiento durante 4 y 5 años con medicamentos antihipertensivos no redujo la mortalidad total (riesgo relativo [RR]: 0,85; intervalo de confianza del 95% [IC del 95%]: 0,63-1,15). En unos 7.000 pacientes no se observó ninguna reducción de la coronariopatía (RR: 1,12; IC del 95%: 0,80-1,57), accidente cerebrovascular (RR: 0,51; IC del 95%: 0,24-1,08) o cualquier episodio cardiovascular en total (RR: 0,97; IC del 95%: 0,72-1,32) comparado con placebo. Sin embargo, sí se observó un aumento importante de la retirada de pacientes debido a efectos adversos (RR: 4,80; IC del 95%: 4,14-5,57).
La decisión final de tratar o no tratar a los pacientes de HTA de grado medio como medida de prevención primaria tiene consecuencias importantes, tanto para el paciente, en forma de efectos adversos, necesidad vitalicia de seguir un tratamiento, asumir su coste, etc., como para el sistema de salud, que tiene que financiar los tratamientos farmacológicos y su manejo. Las pruebas sobre la efectividad de este caso concreto de tratamiento no estaban sustentadas en nada; ahora, los argumentos parecen probar una falta de beneficio. Quizá no sea necesario tratar hasta que el riesgo sea mayor para que los beneficios superen al riesgo de daño.
Enzalutamida en el cáncer de próstata metastásico
Scher H, Fizazi K, Saad F, Taplin M, Sternberg C, Miller K, et al. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med. 2012; August 15. DOI: 10.1056/NEJMoa1207506
El nuevo fármaco enzalutamida prolongó de modo significativo la supervivencia en los hombres que presentaban un cáncer de próstata metastásico resistente a la castración.
El cáncer de próstata es una enfermedad dependiente de los andrógenos que responde bien inicialmente, aunque después puede llegar a ser resistente a los tratamientos que reducen los niveles de testosterona circulante o inhiben la unión del andrógeno a su receptor. Sin embargo, la reactivación de la enfermedad, a pesar de la castración farmacológica reductora de la producción de testosterona, representa la transición a la forma letal de cáncer prostático resistente a la castración. Antes se denominaba a este estado cáncer andrógeno independiente o refractario a la hormona, pero se ha constatado que de hecho se debe a una sobreexpresión del receptor de andrógenos.
En este estudio, se utilizó enzalutamida, un inhibidor de la señalización del receptor de andrógenos, en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata y que presentaban niveles de testosterona menores de 50 ng/dL como consecuencia de una castración por deprivación de testosterona. Todos ellos habían sido tratados previamente con docetaxel y presentaban una enfermedad en progresión. Los pacientes fueron aleatorizados al grupo de tratamiento, que recibió 160 mg diarios del fármaco, vía oral, o al grupo placebo.
La supervivencia media fue el resultado de interés para evaluar si los pacientes así tratados podrían aumentar su tiempo de vida, a pesar de su enfermedad. Asimismo, se evaluó la calidad de vida percibida por estos pacientes a lo largo del estudio. Los resultados observados fueron tan interesantes que se detuvo el ensayo, a la vista de que la mediana de supervivencia media era de 18,4 meses en el grupo de los pacientes tratados con enzalutamida, que solo era de 13,6 meses en los que recibían placebo. Así, la mediana de supervivencia aumentó en 4,8 meses y se redujo el riesgo de muerte en un 37% respecto de placebo. Además, los pacientes presentaron una mayor calidad de vida, reduciéndose la incidencia de fatiga, diarrea y sofocos.
El ensayo parece demostrar el papel principal que el receptor androgénico y el señalamiento de dicho receptor tiene en la progresión del cáncer de próstata. Los autores manifiestan que este resultado indica que este tipo de tumores no son refractarios a la hormonoterapia, incluso después de que se ha administrado la quimioterapia. El aumento de la supervivencia media puede no parecer muy grande, pero se abre paso una nueva vía de tratamiento para estos pacientes que aumenta la esperanza de combatir el cáncer.