Las demencias y en concreto la enfermedad de Alzheimer (EA) son claros representantes de las enfermedades emergentes estrechamente vinculadas con los procesos de envejecimiento. Hoy por hoy, el Alzheimer es la demencia conocida más común y también una de las más temidas, que afecta entre 21 y 30 millones de personas en todo el mundo. En nuestro entorno es la causa más frecuente de dependencia, invalidez y muerte en las personas de edad avanzada, estimándose que el número de enfermos podrá llegar a triplicarse en el 2050.
Es importante matizar que la enfermedad de Alzheimer, si bien tiene un componente estrechamente relacionado con la edad del paciente, no es una consecuencia natural del envejecimiento humano. Tiene por sí misma carácter patológico y debe ser considerada y tratada como una verdadera –y atroz– enfermedad. Una persona «mayor» tiene olvidos o fallos de memoria y también invierte más tiempo y esfuerzo en procesar información que las personas más jóvenes, sin embargo estos indicadores, de forma aislada y sin más sintomatología, no son indicativos de un proceso neurodegenerativo (tabla 1).
Definición
La Organización Mundial de la Salud, en su Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), define el Alzheimer como una enfermedad neurodegenerativa primaria, de etiología desconocida, con características neuropatológicas y neuroquímicas propias.
Se caracteriza por una degeneración neuronal, especialmente de las vías colinérgicas, y la destrucción de sinapsis en regiones cerebrales específicas localizadas mayoritariamente en el hipocampo y corteza cerebral.Estas áreas son responsables de la regulación de la memoria, el habla, el pensamiento y la toma de decisiones, entre otras funciones.
La evolución natural de la enfermedad conduce a una reducción y atrofia de los lóbulos temporal (hipocampo), parietal y, posteriormente, de la corteza cerebral. La evolución y gravedad de la patología cursa en paralelo al desarrollo de placas neuríticas extracelulares formadas por péptidos -amiloides y neuronas con ovillos neurofibrilares formados por proteína tau hiperfosforilada.
La degeneración neuronal presenta un carácter progresivo e irreversible cuya evolución puede variar de 2 a 3 años hasta algo más de una década. Su inicio normalmente suele ser lento e insidioso y no se detecta una importante pérdida de las funciones cognitivas, que imposibilitan al individuo el desarrollo de una vida normal y de su propio cuidado, hasta que no está afianzada la enfermedad.
Entre sus características más significativas figuran:
• Deterioro cognitivo (del área del lenguaje, así como de todas las capacidades intelectuales y analíticas, de la orientación temporal y espacial).
• Pérdida progresiva de la memoria.
• Trastornos de conducta (incapacidad de controlar las emociones, de reconocer patrones conductuales, toma de decisiones, trastornos de la personalidad).
• Descoordinación motora.
• La evolución de los cambios que se suceden en el paciente puede presentar una gran variabilidad de un enfermo a otro, sin embargo en todos los casos se observa un avance gradual a lo largo del progreso de la patología. La enfermedad de Alzheimer puede estructurarse en varias fases:
– Fase I: EA prodrómica. Los pacientes presentan un deterioro cognitivo leve y biomarcadores biológicos característicos de la EA (reducción de -amiloide y aumento de la tau fosforilada en líquido cefalorraquídeo, volumetría de hipocampo, PET con marcador amiloideo...). La identificación de estos pacientes es de gran importancia, en primer lugar, para poder establecer un tratamiento temprano y, también, para que el propio paciente y el entorno próximo adquieran conciencia del problema y programen las medidas de futuro a todos los niveles (asistencial, legal, ético...).
– Fase II: EA leve. Algunos de los primeros síntomas observables en el día a día del paciente son la pérdida de memoria, dificultad para recordar objetos, personas habituales o hechos recientes, repetición de preguntas, dificultad para aprender cosas nuevas, colocación de objetos en lugares equivocados, leve pérdida de orientación temporal y espacial, cambios de humor, pérdida de interés y motivación, etc. Esta fase normalmente tiene una duración de 2 a 4 años, y si bien son observables los síntomas descritos, el paciente todavía conserva la capacidad de comprensión, de comunicación oral y escrita, las habilidades motoras y de percepción que le permiten continuar con una vida «normal», incluso seguir realizando actividades profesionales.
– Fase II: EA moderada. Durante esta fase, que puede tener una evolución de 2 a 10 años, las funciones cerebrales sufren alteraciones importantes que merman enormemente las capacidades y la calidad de vida del paciente, que pierde su autonomía y pasa a ser dependiente en su día a día de un cuidador.
– El enfermo sufre una progresiva pérdida de memoria, presenta dificultades en el lenguaje (afasia), en realizar actividades y gestos rutinarios, así como para manejar objetos simples (apraxia). Se manifiestan también signos que denotan descuido en su higiene personal, desgana, falta de motivación, desorientación y reacciones desproporcionadas, incluso agresivas, alucinaciones y signos psicóticos.
– Físicamente el paciente sufre alteraciones del equilibrio, posturales, debilidad muscular y otros síntomas parkinsonianos, por lo que requiere ayuda en la realización de actividades cotidianas.
– Fase IV: EA grave. El paciente padece un severo deterioro de todas sus capacidades: pérdida de memoria reciente y pasada, incapacidad de reconocer familiares, apatía, cambios extremos de humor, imposibilidad de establecer una comunicación oral coherente ni de comprender lo transmitido, así como de realizar tareas básicas (vestirse, lavarse, coordinar gestos, comer...).
– A nivel físico se manifiesta una acusada rigidez muscular, temblores y crisis epilépticas, incontinencia fecal y urinaria, pérdida de respuesta al dolor, dificultad al tragar (disfagia), por lo que el paciente suele terminar encamado y con alimentación asistida.
– El paciente fallece normalmente a causa de una enfermedad colateral, ya sea como consecuencia del propio envejecimiento, por una enfermedad asociada (cáncer, accidente cerebrovascular, cardiaco...) o accidental (neumonía, infección sistémica...).
Diagnóstico
El diagnóstico precoz es el mejor instrumento disponible actualmente para el manejo clínico del enfermo de Alzheimer a lo largo de las distintas fases que presenta esta demencia. Las actuaciones a nivel farmacológico y no farmacológico instauradas en los primeros estadios de la patología redundarán en una mejora de la calidad de vida tanto del paciente como de su entorno.
Si bien los médicos de familia realizan una gran labor en una primera detección y en el posterior seguimiento de estos enfermos, son el neurólogo o el geriatra los médicos especialistas indicados para diagnosticar y tratar esta patología de carácter neurológico.
Su diagnóstico es complejo y largo e inicialmente se basa en un minucioso estudio de la historia clínica del paciente y de los antecedentes familiares (si existiesen). Ello se complementa con la realización de una batería de pruebas y exámenes con objeto de evaluar la condición física y las capacidades cognitivas del paciente. El primer objetivo será discernir si la sintomatología referida es resultado del envejecimiento normal del individuo, de otra condición existente (depresión, desnutrición, medicación,...) o si existen indicios patológicos.
Los exámenes neurológicos y psiconeurológicos específicos pondrán de manifiesto la patología, aunque solo probabilísticamente por exclusión de otros tipos de demencia, ya que la confirmación anatomopatológica de la enfermedad únicamente puede realizarse post mortem al comprobar los cambios citológicos e histológicos cerebrales.
La reciente aparición de biomarcadores específicos validados (reducción de β-amiloide y aumento de la proteína tau total y tau fosforilada en LCR, volumetría de hipocampo, PET con marcador amiloideo...) refuerza los criterios diagnósticos existentes.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico
Uno de los mayores retos al que se enfrenta el colectivo médico-farmacéutico es el desarrollo de un tratamiento farmacológico capaz de curar y prevenir totalmente la enfermedad. El desconocimiento de los agentes etiológicos dificulta esta ardua tarea, en la que la comunidad científica está invirtiendo grandes esfuerzos.
Actualmente, el tratamiento farmacológico disponible está destinado a tratar los síntomas, intentando retrasar o reducir la degradación de las funciones cognitivas y conductuales. La administración de estos fármacos intenta proporcionar un efecto neuroprotector, estabilizar las alteraciones detectadas y retardar la aparición de una nueva sintomatología.
Los fármacos utilizados actualmente son:
• Inhibidores de la acetilcolinesterasa de segunda generación (donepezilo, rivastigmina y galantamina): persiguen un aumento de la actividad del sistema colinérgico, mejorando la memoria y el estatus cognitivo en las etapas iniciales e intermedias, aunque disminuyen su eficacia en los estados más avanzados. Los efectos secundarios y el perfil de eficacia son comparables en los tres casos.
• Antagonista de los receptores NMDA glutaminérgicos (memantina): indicado como paliativo en las fases moderadas y graves de la EA. La memantina bloquea el exceso de actividad glutamatérgica, parcialmente responsable de la disfunción neuronal presente en los enfermos de Alzheimer.
Pueden utilizarse otros fármacos para tratar o aliviar síntomas o estados específicos. Es frecuente recurrir a medicamentos tranquilizantes en casos de ansiedad, agitación o agresividad, así como antidepresivos, antipsicóticos, inductores del sueño...
Esta medicación puede complementarse con la administración de antioxidantes orales (vitaminas C y E) que pueden ayudar a prevenir el daño oxidativo inducido por la proteína β-amiloide y, por tanto, de sus consecuencias, así como con el empleo de antiinflamatorios no esteroideos, los cuales mediante la reducción de la inflamación generada por la placa neurofibrilar en el cerebro pueden llegar a disminuir el deterioro cognitivo del paciente. En ninguno de los dos casos existen evidencias científicas que avalen su uso de forma concluyente.
En todos los casos el control posológico debe estar supervisado por su cuidador, ya que el paciente puede incurrir en errores de medicación que podrían agravar el cuadro patológico ya existente. Otro problema asociado a la adherencia a los tratamientos prescritos es la disfagia que sufren muchos enfermos, constituyendo una grave limitación para el seguimiento terapéutico.
Tratamiento no farmacológico
Ante la ausencia, por el momento, de ningún tratamiento farmacológico efectivo para tratar o frenar la enfermedad de Alzheimer, las medidas no farmacológicas han adquirido una gran relevancia, especialmente en los primeros estadios de la patología.
• Psicoestimulación.
• Estimulación de facultades intelectuales.
• Entrenamiento de actividades rutinarias.
• Estimulación de facultades físicas.
Son todas ellas medidas que ayudan a mantener al paciente en un entorno social lo más estable posible, orientando y estimulando al enfermo. En paralelo, las medidas de formación y asesoramiento a familiares y cuidadores son fundamentales para promover el bienestar del paciente.
Prevención
Si bien ya se ha expuesto que el envejecimiento no es una de las causas atribuibles a la enfermedad de Alzheimer, sí está considerado el mayor y más importante factor de riesgo de esta enfermedad. Frente al paso del tiempo no puede realizarse ninguna intervención, pero sí frente a otros factores de riesgo reconocidos que pueden contribuir al desarrollo de este tipo de demencia, entre ellos destacan los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes...), los traumatismos craneoencefálicos y la dieta.
Deben promocionarse hábitos de vida saludables que, además de ejercer una acción protectora frente a la enfermedad de Alzheimer, redundarán en una mejora global del estado de salud del individuo:
• Dieta sana y equilibrada.
• Ejercicio físico regular.
• Descanso.
• No fumar.
• Consumo moderado y responsable de bebidas alcohólicas.
Existen también otros factores de riesgo como la presencia de componentes genéticos predisponentes (ser portador de alelos Apo-E4 del gen de la apoproteína, los polimorfismos de los genes CLU, CR1 y Pilcam) y la de una historia familiar de demencia frente a los que no se dispone de medidas preventivas.
Para finalizar, aportar un resquicio de esperanza ante este grave problema sanitario todavía hoy no resuelto: constatar la existencia de importantes líneas de investigación y, entre ellas, el desarrollo de vacunas que frenen el creciente aumento de la enfermedad. Son vacunas terapéuticas activas que, aunque no previenen, sí pretenden frenar el progreso de la patología. Su mecanismo de acción impulsa una respuesta del propio sistema inmunitario, fabricando anticuerpos encargados de eliminar los péptidos β-amiloides patológicos e impidiendo así la formación de las placas neuríticas responsables de la neurodegeneración.