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La Universidad de Granada crea una Cátedra de Atención Farmacéutica

16 Noviembre 2011
En abierto

La Universidad de Granada (UGR) ha creado una Cátedra de Atención Farmacéutica, siguiendo la recomendación de la Organización Mundial de la Salud dirigida a las universidades para que desarrollen actividades, tanto en el grado como en el postgrado, que preparen a los profesionales de la farmacia para realizar esta nueva tecnología sanitaria y llevar a cabo actividades investigadoras en este campo.

Semillas de zaragatona: Plantago psyllium. Revisión general

11 Noviembre 2011
Trabajos científicos

RESUMEN

Las semillas de Plantago psyllium se han venido utilizando desde tiempos remotos por sus conocidas propiedades como laxante. Nuestra droga vegetal contiene un gran porcentaje de mucílago (alrededor del 15% p/p), y debido a esto en disolución acuosa forma gelatinas (poco densas), fundamento de su acción como laxante. Por otra parte, nuestras semillas poseen fitosteroles, en forma de geninas esteroideas, que desplazan la absorción del colesterol a nivel intestinal, por lo que presenta acciones hipocolesteromiantes. Esta droga, utilizada actualmente en terapéutica en forma de cápsulas para administración oral, ha sido rescatada del saber tradicional.

ABSTRACT

The seeds of Plantago psyllium have been used since ancient times for its known capabilities as a laxative. Our drug plant contains a high percentage of mucilage (about 15% w/w), and because of this form gels in aqueous solution (low density), the basis of its action as a laxative. Moreover, our seeds have phytosterols in the form of steroid genina, displacing cholesterol absorption in the intestine, and thus have hypocholesterolemic action. This drug currently used in therapy as a capsule for oral administration, has been rescued from traditional knowledge.

Introducción e historia

Desde tiempos inmemoriales las plantas silvestres se han venido utilizando como remedios «caseros» para las enfermedades, con más o menos acierto en su interpretación, como se ha ido comprobando con el paso de los años y los avances en técnicas de detección y elucidación estructural, así como con el avance en farmacología16.

El uso de la zaragatona como laxante puramente mecánico es relativamente moderno. Pero la planta se conoce desde muy antiguo. Dioscórides ya nos habla de ella en el capítulo 74 del Libro IV. Según su intérprete Andrés de Laguna, se expresa así: «El psylio tiene las hojas vellosas y como aquellas de coronópede, salvo que son más luengas, y los ramos de un palmo. Crece toda esta hierba en la forma de heno, y comienzan a salir sus hojas desde la mitad del tallo, encima del cual se hacen dos o tres cabezuelas muy apretadas, en las cuales está cierta simiente negra, dura y semejante a las pulgas, del donde cobró aquel nombre. Nace por los campos y lugares no cultivados, tiene fuerza de resfriar y de restriñir. Aplicado en forma de emplasto es útil a los dolores de las juncturas, a las apostemillas que se hacen tras los oídos, a los durujoncillos, a las hinchazones y a los miembros desconcertados. Aplíquese con aceite rosado, o con vinagre o con agua contra el dolor de cabeza. Mezclado con vinagre y puesto, sana las quebraduras de los muchachos y reprime los ombligos salidos afuera. Conviene tomar un acetábulo de psylio majado, y dejarlo en remojo dentro de un sextario de agua, y después aplicarle en siendo tomada de la dicha agua espesa, porque refría notablemente. Echado el psylio en agua hirviente, la entibia. Tiene gran eficacia contra el fuego de Sant Antón. Dícese que en la casa adonde estuviere esta hierba verde, no se engendrarán jamás pulgas. Majada con unto de puerco, mundifica las llagas sucias y las de mala natura. Su zumo, instilado con miel, es útil a los manantíos o idos y a aquellos en los cuales se crían gusanos»2.

Estudio botánico

Plantagináceas

La zaragatona es una planta de la familia de las plantagináceas. En esta familia casi todas las especies, alrededor de 450, pertenecen al género de los llantenes o Plantago, que le da nombre. Sus flores se componen de un cáliz de cuatro sépalos herbáceos y de una corola de cuatro pétalos membranosos, todos unidos en una sola pieza tubulosa y con cuatro lóbulos cruzados. Los estambres también son cuatro, con las anteras oscilantes en el extremo de prolongados filamentos, muy delgados y flexuosos, que se sueldan con la corola. Del centro de ésta sale el estilo, largo y papiloso, que surge antes que los estambres. El fruto es una capsulita que se abre de través, con dos o más semillas1,2.

Las plantagináceas comprenden plantas de porte variado, unas anuales, otras vivaces o perennes, sin tallo, y con las hojas formando una roseta basal, o con tallo, a veces leñosas, en forma de matas de aspecto diverso, y con las hojas opuestas o espaciadas. Las flores son muy poco vistosas, y suelen reunirse en espigas o cabezuelas17.


1) Plantago major. 2) Plantago lanceolata. 3) Plantago psyllium
1) Plantago major. 2) Plantago lanceolata. 3) Plantago psyllium3


Plantago psyllium L. Zaragatona
Conocida también como: Plantago arenaria Wald., Plantago afra L., Plantago indica L. 

La zaragatona es una hierba anual velluda y granulosa, de tallo simple o poco ramoso, erguido, por lo regular con las hojas enfrentadas, angostas, lineares y sin rabillo. Las flores se agrupan en cabezuelas redondeadas u ovoides que nacen en las exilas de las hojas superiores sobre cabillos más largos que aquéllas. Las corolas son membranosas y de color pálido, y están divididas en cuatro lóbulos acabados en punta muy aguda. Cada fruto tiene un par de semillas1,2,16,17.

La droga está constituida por las semillas maduras, pero existe también como droga la constituida solamente por los tegumentos seminales6.

Estas semillas miden de 2-3 mm de longitud, son de color pardo rojizo oscuro, brillantes, de forma oblongo-oval u oblongo-elíptica. En la superficie ventral se aprecia un surco continuo, con una zona de separación más clara, y redondeada en el centro. En contacto con el agua las semillas se hinchan notablemente y en poco tiempo se cubren de un mucílago incoloro y translúcido.

Para recolectar cantidades importantes de semilla de zaragatona no bastan las plantas naturales, sino que hay que cultivar esta especie. Madueño recomienda sembrarla a finales de invierno, en líneas separadas unos 65cm. La semilla hay que cubrirla con muy poca tierra o dejarla en la superficie del suelo, para cubrirla con una labor muy ligera. En Madrid se recolecta durante la primera quincena de agosto; se procede a segarla cuando no todas sus plantas han llegado a plena sazón, a fin de evitar la pérdida de semilla si la granazón estuviera más avanzada. Se obtienen de 10 a 15 kg de semilla por hectárea17.

La planta es originaria de las regiones mediterráneas, donde también se cultiva (sobre todo en Francia). Florece en primavera y verano, a partir del mes de marzo2.

Semilla_2

Semilla_1


Composición y caracterización

Las semillas de P. psyllium contienen del 10 al 20% de mucílago (a)(i)(j), que se localiza exclusivamente en la epidermis del tegumento seminal; está constituido sobre todo por xilosa y ácido galacturónico, además de arabinosa y ramnosa4,12.

Figura (a)
Figura (a)

La droga contiene también triterpenos y fitoesteroles, como el beta-sitosterol (b), el campesterol (c) y el estigmasterol (d); hemicelulosa, pequeñas cantidades de iridoides heterosídicos (aucubina [e] 0,14% p/p) y trazas de alcaloides, como plantagonina (f), indicainina (g) e indicaína (h)4,5,6.

Figura (b)
Figura (b)
 
 


Figura (c)
Figura (c)

Figura (d)
Figura (d)

Figura (e)
Figura (e)
 
II: Plantagonina; III: Indicaína7

 
Figura (f)
Figura (f)

Figura (h)
Figura (h)

Figura (g)
Figura (g)

Indicaciones terapéuticas

PA06. Plantas medicinales laxantes

  • Indicaciones ligadas al estreñimiento: estreñimiento habitual o crónico (ancianos, embarazo, posparto) y situaciones en las que sería deseable facilitar la deposición (fisura anal, hemorroides, postoperaciones proctológicas, infarto de miocardio reciente). Regulación de evacuación en pacientes colostomizados.
  • Diarreas de origen funcional y como medida adicional en casos de enfermedad de Crohn.
  • Afecciones y situaciones en las que es aconsejable aumentar el aporte diario de fibra: síndrome del colon irritable, diverticulosis. Coadyuvante en dietas de hipercolesterolemia y de adelgazamiento10.

Mecanismo de acción

El aumento del bolo fecal conlleva aumento del peristaltismo intestinal y, por tanto, un incremento del tránsito intestinal. El mucílago forma una capa lubricante que facilita el tránsito del contenido intestinal, por lo que tiene acción protectora, evidenciada en la prevención de cáncer colorrectal, entre otros9,11,13.

Efectos15,18

  • Laxante. El efecto laxante se manifiesta al cabo de 24 horas de su administración. En contacto con el agua, el mucílago forma un gel viscoso y voluminoso que incrementa el volumen de las heces (que además permanecen blandas), promueve el peristaltismo y le confiere el efecto laxante mecánico. A este efecto contribuyen también los iridoides y el aceite.
  • Antidiarreico. El mucílago de la zaragatona puede, en caso de diarrea, absorber el exceso de agua de las asas intestinales aumentando su viscosidad y disminuyendo la velocidad del tránsito gastrointestinal.
  • Hipolipemiante. En ensayos clínicos se ha comprobado que la zaragatona disminuye los niveles de colesterol LDL y colesterol total. Hay datos contradictorios sobre sus efectos sobre los niveles de triglicéridos y colesterol HDL. La actividad hipolipemiante de la zaragatona se debe a una disminución de la absorción intestinal del colesterol.
  • Hipoglucemiante. Se ha comprobado en ensayos clínicos sobre pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que la toma de zaragatona mejora la glucemia en el ayuno y la posprandial.
  • Saciante. Los mucílagos de la zaragatona tienen una gran capacidad para captar el agua de los jugos gastrointestinales, aumentando de tamaño y produciendo una sensación de saciedad.

En general, los efectos que produce la fibra alimentaria en nuestro organismo.

Otras indicaciones

Tradicionalmente se ha utilizado para lograr evacuaciones suaves en las fisuras anales, las hemorroides o las operaciones rectoanales, las infecciones genitourinarias, la hipercolesterolemia y la diabetes. También se ha utilizado por vía tópica para el tratamiento de la forunculosis.

Posología

  • Polvo para suspensión oral:
    • Indicaciones ligadas a estreñimiento. Adultos, ancianos y niños de >12 años: 3,5-11 g (Ispaghula) al día, según necesidad y respuesta. Niños de 6-12 años: 3-8 g (Ispaghula) al día.
    • Complemento del aporte de fibra. Adultos, ancianos y niños de >12 años: 7,5-10 g (Ispaghula) al día, según necesidad y respuesta.
    • Diarrea, colon irritable y diverticulosis. Adultos, ancianos y niños de >12 años: 3,5-20 g (Ispaghula) al día, según necesidad y respuesta.
  • Granulado oral (no masticar):
    • Adultos y niños de >12 años: 10 g (granulado; 5,3-6,7 g semillas) por la noche, y si es necesario, 5 g (2,65-3,3360 semillas) por la mañana (15 g/día).
    • Con propensión a las diarreas: dosis inicial de 10 g (granulado) cada 8 h durante 2-3 días, y rebajar a 5 g/8 h. Niños de 6-12 años: la mitad de las dosis indicadas.

Contraindicaciones15,18

Al igual que otras plantas con mucílagos en su composición, la zaragatona no debería usarse en caso de:

  • Obstrucción esofágica: podría producir un empeoramiento de la obstrucción esofágica si la ingesta de agua no es la adecuada.
  • Oclusión intestinal: podría ocasionar un empeoramiento de la oclusión intestinal si la ingesta de agua no es la adecuada.
  • Íleo espástico: podría inducir la aparición de una obstrucción intestinal si la ingesta de agua no es la adecuada.
  • Íleo paralítico: podría causar la aparición de una obstrucción intestinal si la ingesta de agua no es la adecuada.
  • Obstrucción intestinal: podría producir un empeoramiento de la obstrucción intestinal si la ingesta de agua no es la adecuada.
  • Estenosis gastrointestinal: podría inducir la aparición de una obstrucción intestinal si la ingesta de agua no es la adecuada
  • Dolor abdominal de origen desconocido.
  • Apendicitis.
  • Impactación fecal: podría inducir la aparición de una obstrucción intestinal si la ingesta de agua no es la adecuada.

Interacción con otros medicamentos14,15,18

  • Nitrofurantoína. La zaragatona reduce el tiempo de tránsito gastrointestinal disminuyendo la absorción de la nitrofurantoína y su biodisponibilidad oral, pudiendo aparecer una disminución de los efectos terapéuticos. Se debe evitar la administración concomitante.
  • Digitálicos. La zaragatona reduce el tiempo de tránsito gastrointestinal disminuyendo la absorción de los digitálicos y su biodisponibilidad oral, pudiendo disminuir los efectos terapéuticos. Hay que evitar la administración concomitante.
  • Ácido acetilsalicílico. La zaragatona reduce el tiempo de tránsito gastrointestinal disminuyendo la absorción del ácido acetilsalicílico y su biodisponibilidad oral, pudiendo aparecer una disminución de los efectos terapéuticos. Se debe evitar la administración concomitante.
  • Estrógenos. La zaragatona reduce el tiempo de tránsito gastrointestinal disminuyendo la absorción de los estrógenos y su biodisponibilidad oral, pudiendo disminuir los efectos terapéuticos. Hay que evitar la administración concomitante.
  • Antidiabéticos orales. La zaragatona puede potenciar los efectos de los antidiabéticos orales y llegar a producir una hipoglucemia. En caso de administrar la zaragatona junto con antidiabéticos orales, se deberá reajustar las dosis de los mismos.
  • Insulina. La zaragatona puede potenciar los efectos de la insulina y llegar a ocasionar una hipoglucemia. En caso de administrar la zaragatona junto con insulina, habrá que reajustar las dosis de la misma.

Además de estas interacciones, la presencia de mucílagos hace que exista un riesgo potencial de interacción debido a que los mucílagos pueden retrasar o disminuir la absorción oral de otros principios activos. Por tanto, se recomienda distanciar las dosificaciones de zaragatona y otros principios activos.

Embarazo

Uso aceptado. No hay que sobrepasar las dosis prescritas.

Lactancia

No existen estudios preclínicos y de experimentación en humanos en la lactancia. Uso aceptado.

Reacciones adversas18

No se han descrito reacciones adversas en las dosis terapéuticas recomendadas. En dosis altas, en individuos especialmente sensibles o en aquellos en los que se haga un uso incorrecto de este medicamento, se pueden producir reacciones adversas:

  • Digestivas: excepcionalmente (<<1%), flatulencia, distensión abdominal, obstrucción esofágica o intestinal.
  • Alérgicas dermatológicas: muy raramente, la zaragatona puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad con rinitis, espasmo bronquial y urticaria e incluso anafilaxia, tanto en consumidores como en manipuladores.

Propiedades farmacocinéticas14,15

Absorción

Los polisacáridos, como los que se encuentran en la fibra dietética, deben ser hidrolizados a monosacáridos antes de que pueda tener lugar la absorción intestinal. Los residuos de azúcares de la cadena principal del xilano y las cadenas laterales de la fibra están unidos mediante enlaces.

Las enzimas digestivas humanas no pueden romper estos enlaces. Debido a esta estructura química, no es de esperar que dicha fibra se hidrolice en la parte alta del tracto gastrointestinal. Aunque la mayoría de los estudios confirman que no se digiere en la parte alta del tracto gastrointestinal ni se absorbe en el intestino delgado, en un estudio se observó que de un 1 a un 6% de la fibra se hidrolizó en el estómago de voluntarios sanos de sexo masculino, con formación de arabinosa libre. La absorción intestinal de arabinosa libre fue del 85 al 93%. Como la arabinosa es un monosacárido pentosa simple con propiedades farmacológicas no conocidas, no se deriva de ello ningún significado clínico.

Metabolismo

En mayor o menor grado, la fibra dietética es fermentada en el colon por bacterias, dando lugar a la producción de dióxido de carbono, hidrógeno, metano, agua y ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Los principales AGCC producidos por la fermentación de la fibra son el acetato, el propionato y el butirato. Las fibras solubles (contenido aproximado 85%), en general, son degradadas en mayor grado por la flora intestinal que las fibras insolubles. Los AGCC se absorben en el intestino eficientemente y pasan a la circulación hepática. En humanos, la fibra recorre la parte alta del tracto gastrointestinal y alcanza el intestino grueso en una forma altamente polimerizada, que se fermenta hasta un cierto grado, dando lugar a unas concentraciones fecales y excreciones de AGCC aumentadas, aunque no se observa aumento detectable en la masa bacteriana de las deposiciones, expulsión rectal de gas o excreción de metano o hidrógeno en la respiración.

Excreción

En el tracto gastrointestinal, la fibra se convierte en un componente esencial del bolo alimenticio y de la masa fecal. Se aumenta la masa fecal por el elevado aporte de residuo polimerizado no digerido, formando una matriz higroscópica como un gel que resiste la deshidratación en el intestino grueso y de ese modo aumenta el contenido en agua de las deposiciones.

Material y métodos

Durante nuestro experimento, nos dispusimos a determinar cualitativamente la presencia o ausencia en nuestra droga de azúcares y de geninas esteroídicas. Para ello, realizamos una extracción sólido/líquido con diclorometano (DCM–Para optimizar la extracción, sería conveniente haber utilizado como disolvente hexano. No obstante, para facilitar su evaporación una vez realizada la primera extracción usamos DCM, mucho más volátil), a temperatura templada en un baño de agua, durante 5-7 minutos. Decantamos el extracto de DMN y dejamos el marco en caliente para ayudar a la evaporación del DCM.

Acto seguido, realizamos una reacción de caracterización de geninas esteroídicas y triterpénicas, la reacción de Lieberman, trasvasamos el extracto de DCM a una cápsula de porcelana y la llevamos a sequedad mediante un baño caliente. Luego añadimos 6-8 gotas de anhídrido acético y, a continuación y gota a gota, H2SO4 concentrado. Observamos una coloración verdosa, característica de los esteroides.

Volviendo a nuestro marco, ya seco y libre de DCM, realizamos una extracción s/l con 10 mL de agua destilada, calentando suavemente durante unos 10 minutos. Una vez dimos por finalizada la extracción, filtramos el contenido en vaso de precipitados, y tomamos una alícuota del extracto acuoso, mientras continuaba el filtrado.

Realizamos sobre nuestra alícuota, en un tubo de ensayo, la reacción de Molisch, general de azúcares. Añadiendo a nuestra alícuota inclinada sobre la gradilla una gota de alfa-naftol, y dejando resbalar por las paredes, se añade aproximadamente 1 mL de H2SO4 concentrado. Tras ello, observamos una coloración muy intensa violácea oscura.

Volviendo al extracto acuoso que hemos dejado filtrando, nos damos cuenta de que no ha continuado el filtrado. Esto se debe a la gran cantidad de mucílago que tiene nuestra droga; ha formado un gel y el filtrado resulta muy costoso.

Conclusión del ensayo

Como hemos ilustrado en el apartado anterior, nuestro experimento corroboró la hipótesis de la existencia en la droga, semillas de P. psyllium, tanto de geninas esteroídicas como de azúcares, encontrándose éstos tanto libres como polimerizados en forma de mucílago (la gran mayoría).

Bibliografía

  1. Andrzejewska-Golec E. A taxonomic study of Plantago subgenus Psyllium (Miller) Harms. 1992
  2. Font Quer P. Plantagináceas. En: Plantas medicinales. El Dioscórides renovado, 12.ª ed. Barcelona: Labor, 1990; 719-720.
  3. Acedo C. 2004. Botánica en la web. http://www3.unileon.es/personal/wwdbvcac/index.htm (05/03/2006).
  4. Anderson E, Fireman M. The mucilage from psyllium seed, Plantago psyllium, L. J Biol Chem. 1935; 109: 437-442.
  5. Mishra A, Rajani S, Agarwal M, Dubey R. P. psyllium-g-polyacrylamide: syntesis and characterization. Polym Bull. 2002; 48: 439-444.
  6. Blanco B, Saborío A, Garro G. Descripción anatómica, propiedades medicinales y uso potencial de Plantago major (llantén mayor). Tecnología en Marcha, abril-junio de 2008; 21(2): 17-24.
  7. Abdusamatov A, Yagudaev MR, Yunusov SY. Structure of plantagonine and indicaine. Institute of the Chemistry of Plant Substances, Academy of Sciences of the Uzbek SSR. Translated from Khimiya Prirodnykh Soedinenii. 1968; 4(4): 265.
  8. Khakimdzhanov S, Abdusamatov A. Yunusov S. Yu. The structure of indicainine. Institute of the Chemistry of Plant Substances, Academy of Sciences of the Uzbek SSR. Translated from Khimiya Prirodnykh Soedinenii. 1971; (1): 126-127.
  9. Nakamura Y, Yoshikawa N, et al. β-sitosterol from psyllium seed husk (Plantago ovata Forsk) restores gap junctional intercellular communication in Ha-ras transfected rat liver cells. Nutr Cancer. 2005; 51(2): 218-225.
  10. Vademecum internacional, 50.ª ed. Medicom Editorial, 2009.
  11. Zandonadi RP, et al. Psyllium as a substitute for gluten in bread. J Am Diet Assoc. 2009; 109(10): 1.781-1.784.
  12. Guo Q, Cui SW, Wang Q, Goff DH, Smith A. Microstructure and rheological properties of psyllium polysaccharide gel. Food Hydrocolloids. 2009; (23): 1.542-1.547.
  13. http://www.danacol.es/profesional.php/es/medidas/danacol/esteroles/mecanismo
  14. Ficha técnica de P. ovata y P. Psyllium: http://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=buscar
  15. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Psyllium%20plantago.htm
  16. http://es.wikipedia.org/wiki/Plantago_psyllium
  17. Witchtl M, et al. Psyllii semen. En: OEMF International SRL. Plantas medicinales y drogas vegetales para infusión y tisana. Milán: 1998; 419-420.
  18. http://www.portalfarma.com/pfarma/taxonomia/general/gp000011.nsf/0/bf0ed8889267bf7fc1256b670057fb4f/$file/ZARAGATONA.htm

Las grandes ciudades (I)

07 Noviembre 2011
Diario de un Erasmus

Existe un debate entre aquellos que se van a ir de Erasmus en torno al tamaño de la ciudad a elegir. Independientemente del país, el idioma y lo que vayan a cursar en su estancia europea, la primera pregunta que tienen que hacerse es: ¿Ciudad grande o ciudad pequeña?

Farmacéutico especialista

14 Noviembre 2011
Farmaciapuntonet

«Para utilizar de modo expreso la denominación de Farmacéutico Especialista, para ejercer la profesión con este carácter y para ocupar un puesto de trabajo en establecimientos o instituciones públicas o privadas con tal denominación, será preciso estar en posesión del correspondiente título de Farmacéutico Especialista, expedido por el Ministerio de Educación y Ciencia, sin perjuicio de las facultades que asisten a los Licenciados en Farmacia».

Congreso de la IPSF e INTERFARMA’11


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13 Octubre 2011
Asociaciones de estudiantes

Introducción

Cada verano, la International Pharmaceutical Students' Federation (IPSF) organiza su congreso en un país miembro. Este evento constituye un foro de debate y discusión de todas las materias asociadas al mundo de la farmacia, escogiéndose cada año un tema diferente sobre el que tratará el simposio científico, que se desarrolla el último fin de semana del congreso.

Ajuste posológico en pacientes oncológicos con insuficiencia hepática y/o renal

10 Octubre 2011
Trabajos científicos

La atención farmacéutica es un proceso emergente de la asistencia sanitaria en el que el farmacéutico asume una mayor responsabilidad sobre la farmacoterapéutica del paciente con el fin de asegurar que la farmacoterapia consiga el objetivo terapéutico que pretende.

La Organización Farmacéutica Colegial define la atención farmacéutica como la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades1.

Estudios realizados en los últimos años han revelado que un número importante de los efectos adversos, o no deseables, de los medicamentos se deben a fallos o errores que se producen durante el proceso de su utilización; su uso incorrecto puede ocasionar daños en la salud de los pacientes, e incluso llegar a comprometer su vida2.

Los pacientes oncológicos necesitan un control más estricto sobre la medicación que se les prescribe, no sólo porque sus funciones fisiológicas están alteradas a causa de la progresión de la propia enfermedad, sino también debido ala complejidad de los tratamientos, al estrecho margen terapéutico de los fármacos utilizados, a la necesidad de individualización posológica y a la elevada gravedad potencial de los errores de medicación3.

Asi mismo, hay pacientes que por sus condiciones fisiológicas son propensos a acumular una mayor dosis de fármaco, como los que presentan una función renal o hepática alterada, lo que favorece la aparición de efectos secundarios asociados a la medicación4,5. La monitorización farmacológica y el ajuste de dosis serían una forma de corregir este tipo de problemas relacionados con los medicamentos.

La insuficiencia renal es una alteración de la función de los riñones. Puede ser originada por múltiples causas, y una de las consecuencias más importantes es la dificultad para eliminar muchos fármacos, especialmente los de excreción renal6.

Por otro lado, la insuficiencia hepática es el deterioro severo de la función del hígado cuando una gran porción de éste se encuentra dañada. La mayor parte de los medicamentos se metabolizan por el hígado; por tanto, la alteración hepática afecta a la farmacocinética de los medicamentos. En general, en la insuficiencia hepática se altera no sólo el flujo sanguíneo hepático, sino también la actividad enzimática que modifica los parámetros farmacodinámicos del medicamento. Como consecuencia de esta afectación hepática, se produce una disminución en el aclaramiento total del fármaco y un aumento del volumen de distribución y de su vida media7.

Además, las interacciones farmacológicas ocasionan un número importante de problemas relacionados con los medicamentos. Pueden clasificarse en tres tipos:

1. Interacciones farmacéuticas, en las que existe una interacción física o química entre dos o más fármacos antes de ser absorbidos en el cuerpo.

2. Interacciones farmacocinéticas, en las que un fármaco modifica la concentración de otro.

3. Interacciones farmacodinámicas, en las que los efectos de dos fármacos que se administran juntos difieren de los de cada uno de los fármacos administrados por separado.

Objetivos

El objetivo principal de este estudio es optimizar la posología de los medicamentos prescritos a los pacientes con función hepática y/o renal alterada.

El objetivo secundario es cuantificar el grado de aceptación de las intervenciones farmacéuticas realizadas.

Metodología

Se trata de un estudio prospectivo desarrollado durante los meses de marzo, abril y mayo de 2010. La población de estudio estuvo formada por pacientes ingresados en el servicio de oncología médica en un hospital de tercer nivel.

La recogida de datos se realizó de lunes a viernes en horario laboral (de 8:00 a 15:00 h), a partir de los informes médicos de los pacientes, sus analíticas más recientes y sus prescripciones.

La información ha sido recopilada a partir de: textos y documentos de bioquímica (para conocer los parámetros que miden la insuficiencia hepática y/o renal), páginas web contrastadas con información sobre valores normales e índices que indican una insuficiencia hepática y/o renal, artículos científicos que versan sobre el daño hepático y/o renal inducido por fármacos, fichas técnicas de medicamentos, Medimecum, catálogo de medicamentos y la base de datos BOT Plus®.

Método de estudio

El método de estudio consistió en:

• Incluir diariamente a los pacientes de nuevo ingreso.

• Revisar diariamente las analíticas más recientes de todos los pacientes ingresados en la planta de oncología.

• Valorar diariamente la función hepática y/o renal de los pacientes ingresados en la planta de oncología en función de las variables consideradas.

• Diseñar una tabla en Excel® donde se recogían los siguientes datos de cada paciente: númerode historia, edad, sexo, peso, creatinina (Cr), aclaramiento de creatinina (Clcr) (imagen 1), función renal (normal, insuficiencia renal leve, moderada o grave), AST, ALT, FA, bilirrubina total, tiempo de protrombina, INR, función hepática (normal o insuficiencia hepática) e intervención.

Imagen1
Imagen 1. Imagen tomada de:www.semergen.es

• Seleccionar diariamente a los pacientes con insuficiencia hepática y/o renal.

• Revisar diariamente sus tratamientos mediante el programa informático Prescriwin®, comprobando en la ficha técnica que tanto la posología como la administración de los medicamentos fueran correctas.

• Recopilar en una tabla los medicamentos prescritos, anotando las especificaciones en insuficiencia hepática y/o renal (imagen 2).

Imagen 2 Tabla
Imagen 2. Tabla elaborada por alumnas de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Alcalá de Henares

• Realizar las intervenciones farmacéuticas en los casos en que la dosis y/o el medicamento estuvieran contraindicados, mediante el programa de prescripción electrónica Prescriwin®, aconsejando al médico un cambio en la posología o el abandono del fármaco.

• Evaluar las respuestas en las intervenciones realizadas.

 

Variables para la afectación hepática

Las variables para considerar que un paciente tenía afectación hepática fueron las siguientes:

ALT. Es una enzima aminotransferasa con una gran concentración en el hígado y, en menor medida, en los riñones, el corazón y los músculos. Cuando existe una lesión de estos órganos, la ALT es liberada a la sangre y aparece elevada en los análisis. Para considerar que había afectación hepática, los valores debían ser superiores a cinco veces el valor de referencia (70-40 UI/L).A concentraciones de ALT más elevadas, mayor muerte celular o inflamación del hígado se está produciendo.

AST. Es una enzima aminotransferasa que se encuentra en varios tejidos del organismo de los mamíferos, especialmente en el corazón, el hígado y el tejido muscular. Se detectan cantidades elevadas de esta enzima en el suero en casos de infarto agudo de miocardio, hepatopatía aguda, miopatías, por el empleo de determinados fármacos y en cualquier enfermedad o trastorno en que resulten seriamente dañadas las células. Para considerar que había afectación hepática, los valores debían ser superiores a cinco veces el valor de referencia (70-40 UI/L).

FA. La fosfatasa alcalina es una enzima producida en las vías biliares, los intestinos, los riñones, la placenta y los huesos. Esta enzima se mide para ayudar a los médicos a determinar si una enfermedad está concentrada en las vías biliares o en el hígado. Cuando la concentración de esta enzima está alta y las concentraciones de ALT y AST son bastante normales, puede existir un problema en las vías biliares, como una obstrucción. Algunos trastornos óseos también pueden ser causa de un alza en la concentración de la fosfatasa alcalina. Para considerar que había afectación hepática, los valores debían ser dos veces superior al valor de referencia (89-200 mg/dL).

Bilirrubina. Es un pigmento amarillo rojizo formado por la descomposición de la hemoglobina de los glóbulos rojos viejos. Normalmente, el hígado conjuga la bilirrubina, que es excretada en la bilis y pasa por el duodeno para ser eliminada.

Las concentraciones de bilirrubina en la sangre pueden subir debido a su sobreproducción, a una disminución de su absorción por parte del hígado, una disminución de la conjugación, una disminución de la secreción del hígado o un bloqueo de las vías biliares. Para considerar que existe afectación hepática los valores deben ser superiores a 2,5.

Variable/ parámetro

Valores de referencia

ALT

70-40 UI/L

AST

70-40 UI/L

FA

89-200 mg/dL

Bilirrubina

Superiores a 2,5 mg/dL

 

INR. Medida internacional del grado de coagulabilidad de la sangre. Para considerar que hay afectación hepática los valores deben ser superiores a 1,5, con alteración de alguno de los parámetros anteriores.

Tiempo de protrombina. La proteína llamada protrombina permite que la sangre se coagule. Cuando se produce una hemorragia, por una compleja serie de reacciones la protrombina se convierte en la proteína insoluble trombina.

Cuando la función hepática tiene anomalías graves, disminuyen la síntesis y la secreción de las proteínas de coagulación en la sangre. El tiempo de protrombina es una prueba del tipo de coagulación de la sangre que se realiza en laboratorios; el tiempo de protrombina es «prolongado» cuando la concentración en la sangre de alguno de los factores de coagulación producidos por el hígado es baja.

En las enfermedades hepáticas crónicas no colestásicas, por lo general el tiempo de protrombina no es alto hasta que se presentan cirrosis y daño hepático considerable. En la enfermedad hepática colestásica los pacientes tienen una capacidad reducida de absorción de la vitamina K. La deficiencia de vitamina K puede llevar a un tiempo de protrombina prolongado.

En enfermedades hepáticas agudas, el tiempo de protrombina puede ser prolongado y volver a la normalidad a medida que el paciente se recupera.

 

Variable para la función renal: la creatinina

En el caso de la función renal, la variable considerada fue la creatinina.

La creatinina es un compuesto orgánico generado a partir de la degradación de la creatina (que es un nutriente útil para los músculos). Es un producto de desecho del metabolismo normal de los músculos; usualmente es producida por el cuerpo en una tasa muy constante (dependiendo de la masa de los músculos), y normalmente filtrada por los riñones y excretada en la orina. Si el filtrado del riñón es deficiente, los niveles en la sangre se elevan. Este efecto se usa como indicador de la función renal.

Se consideró que había afectación renal cuando el nivel de aclaramiento de creatinina estaba alterado con respecto a los valores normales.

• Insuficiencia renal leve: 50-80 mL/minen el hombre y 50-75 mL/m en la mujer.

• Insuficiencia renal moderada: 25-50 mL/min en ambos sexos.

• Insuficiencia renal grave: menor de 25mL/min en ambos sexos.


Resultados

Descripción general de la población de estudio

Durante el periodo de estudio ingresaron en el hospital un total de 177 pacientes a cargo del servicio de oncología médica. De los pacientes en estudio, el 35% eran mujeres y el 65% varones. Su edad media era de 64,1 años ± 13,9 años.

Del total de pacientes, el 3,4% (6 pacientes) presentó afectación hepática y el 66,6% (117) afectación renal, no pudiendo valorarse la función renal en un 2,8% (5) por falta de datos (figura A).

Figura_a
Figura A

El 51,2% (60 pacientes) tuvo insuficiencia renal de tipo leve, el 42,7% (50) tuvo insuficiencia renal de tipo moderada y tan sólo el 6,1% (7) presentó insuficiencia renal grave (figura B).

Figura_b
Figura B

Análisis de las intervenciones farmacéuticas

Se realizaron un total de 37 intervenciones farmacéuticas. De ellas, el 16,2% (6) fueron de ajuste de dosis por presentar insuficiencia hepática, el 48,6% (18) se debieron a un ajuste de dosis por presentar insuficiencia renal, el 14% (5) a interacciones farmacológicas y el 10,8% (4) correspondieron a dosis superiores a las recomendadas en la ficha técnica. El resto de las intervenciones, un 10,8% (4), se debieron a otros motivos (figura C). 

Figura_c
Figura C


De las intervenciones realizadas sobre el ajuste de dosis en la insuficiencia hepática, antes mencionadas, fueron aceptadas el 33,3% (2), y de las efectuadas sobre el ajuste de dosis en la insuficiencia renal se aceptaron el 77,8% (14) (figura D).

Figura_d
Figura D

De las intervenciones realizadas, fueron aceptadas el 73% (27). Un 5,4% (2) no se pudieron valorar por falta de información debido a que el paciente fue dado de alta. En el resto, un 21,6% (8), no se obtuvo respuesta por parte del médico.

De las intervenciones aceptadas, el tipo de respuesta fue: en un 14,8% (4)de los casos, se aumentó la dosis; en un 25,9% (7), el médico realizó un cambio en el tratamiento; en un 55,5% (15), se disminuyó la dosis, y sólo en el 3,7% (1) se incrementó el intervalo posológico.

Imagen_6

 

El grado de aceptación en las intervenciones sobre las interacciones farmacológicas fue del 60% (3), y no pudieron ser valoradas el 40% (2).

De las intervenciones que informaban sobre una dosis superior a la mencionada en la ficha técnica fueron aceptadas el 75% (3). En el apartado de otras intervenciones fueron aceptadas el 75% (3).

INTERACCIONES

DOSIS_SUPERIORES

OTROS

De los medicamentos prescritos, los grupos terapéuticos en los que se realizó un mayor número de intervenciones farmacéuticas fueron: psicolépticos, con un 40,5% (15) de intervenciones, de las que el 53% (8) fueron aceptadas; antibióticos, con un 18,9% (7) y una aceptación del 100%; analgésicos, con un 16,2% (6)y una aceptación del 100%, y antiulcerosos, con un 8,1% (3) y una aceptación del 33,3% (1). Sobre el resto de medicamentos prescritos, el 16,2% (6) tuvo una aceptación del 83,3% (5).

Medicamentos_preescritos

 

 

 

 

 

 

 

 

Psicolepticos

Antibióticos

Analagésicos

Antiulcerosos

Restos_de_mitos

Realización de un documento de consulta

De los medicamentos que fueron consultados se realizó una tabla impresa a modo de tríptico, para facilitar una consulta rápida y eficaz (figura e). La tabla fue elaborada por las alumnas de prácticas tuteladas y aceptada por el propio servicio de farmacia.

figura_e_exterior
Figura e exterior
Figura e interior
Figura e interior

Discusiones

Grado de aceptación de las intervenciones

El grado de aceptación de las intervenciones por parte de los médicos ha sido diferente dependiendo del grupo terapéutico. En el caso de los antibióticos y los analgésicos, la aceptación fue del 100%, mientras que en el de los antiulcerosos y psicolépticos fue en ambos casos de aproximadamente el 50%.

Desde nuestro punto de vista, el grado de aceptación ha sido proporcional a las consecuencias que pudieran ocasionar. Es decir, para los antibióticos y los analgésicos existe una mayor conciencia sobre la necesidad de ajuste en casos de insuficiencia hepática y/o renal que para los psicolépticos o los antiulcerosos, medicamentos que en este grupo de pacientes no han demostrado tener repercusiones tan significativas.

En el caso de los psicolépticos, las intervenciones de reducción de dosis, en concreto de Orfidal®, no fueron aceptadas. En nuestra opinión, esta respuesta ha podido deberse a la imposibilidad de un ajuste de dosis adecuado y cómodo. O bien a que el médico asume que no es necesaria la reducción de dosis porque prevalece el efecto sedante, ya que la mayoría de nuestros pacientes eran mayores de 75 años y estaban en la planta de oncología médica.


Insuficiencia hepática frente a insuficiencia renal

En el periodo de inclusión de los pacientes en el estudio, no se pudo realizar una distinción entre insuficiencia hepática grave, moderada o leve. De los 177 pacientes analizados, sólo 6 padecían afectación hepática, y al valorar sus analíticas ninguno de ellos presentaba datos suficientes como para que pudiera clasificarse su función hepática según el índice de Child-Pugh.

Al analizar los resultados, se observa que hay un mayor número de intervenciones dirigidas a pacientes con insuficiencia renal que a pacientes con insuficiencia hepática. Además, el grado de aceptación de las intervenciones fue superior en los casos de insuficiencia renal.

Desde nuestro punto de vista, la función renal se vigila y controla más que la función hepática, ya que existe una mayor concienciación por parte del médico. Pero es necesario tener en cuenta que en la transformación de los fármacos intervienen tanto el hígado como el riñón, por lo que cualquier alteración en uno de estos dos órganos implica la necesidad de un control más exhaustivo de la posología.


Evaluación de las intervenciones

A la hora de evaluar las intervenciones propuestas, un 40% (15 intervenciones) no fueron valoradas.

Durante la elaboración de la tabla-resumen de «Medicamentos que requieren ajuste», no se incluyeron aquellos cuya ficha técnica no especifica el tipo de ajuste.


Limitaciones

Durante los meses de recogida de datos, surgieron varias limitaciones:

1. En primer lugar, la fórmula más completa para valorar la función hepática es el índice Child-Pugh, que analiza distintos parámetros, asignando una puntuación diferente según el grado de afectación.

Parámetros

Puntos asignados 

1 

2 

3 

Ascitis 

Ausente 

Leve 

Moderada 

Bilirrubina (mg/dL) 

≤2 

2-3 

>3 

Albúmina (g/dL) 

>3,5 

2,8-3,5 

<2,8 

Tiempo de protrombina 

• Segundos sobre el control 

RIN 

1-3 

<1,8 

4-6 

1,8-2,3 

>6 

>2,3 

Encefalopatía 

No 

Grado 1-2 

Grado 3-4 

 

Finalmente, al sumar la puntuación obtenida, puede clasificarse el grado de afectación hepática de la siguiente manera: Una puntuación total de 5-6 se considera grado A (enfermedad bien compensada), una de 7-9 corresponde a grado B (compromiso funcional significativo) y una de 10-15 se considera grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los dos años.

Grado 

Puntos 

Sobrevida del paciente al año (%) 

Sobrevida del paciente a los 2 años (%)

A: enfermedad bien compensada

5-6 

100 

85 

B: compromiso funcional significativo

7-9 

80 

60 

C: enfermedad descompensada

10-15 

45 

35 

Sin embargo, no se pudo emplear este índice por falta de datos y, en consecuencia, no se pudo distinguir entre insuficiencia grave, moderada o leve.

2. En el caso de la función renal, la limitación fue la falta de datos sobre el peso de los pacientes, ya que para valorar el grado de insuficiencia nos basábamos en la ecuación de Cockcrofty Gault, para la que se requieren peso, edad, sexo y creatinemia (www.semergen.com).

3. Otro problema fue la imposibilidad de hacer el seguimiento de las intervenciones en algunos pacientes tras el alta médica.


Conclusiones

• Existe un alto porcentaje de medicamentos que requieren un ajuste posológico en los pacientes con insuficiencia hepática y/o renal.

• Además, el grado de aceptación de las intervenciones farmacéuticas depende tanto del grupo terapéutico como de la situación clínica del paciente.

• En definitiva, es necesario realizar un ajuste posológico, que sea adecuado a cada paciente y a cada situación fisiológica.


Bibliografía

1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid, 2000. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/farmacia/consenso/consenso.htm

2. Fernández-Llimós F, Faus MJ. Importance of medicine-related problems as risk factors.Lancet. 2003; 362(9.391):1.239.

3. Cavero Rodrigo E, Climente Martí M, Navarro Fontestad C, Jiménez Torres NV. Evaluación de la calidad de dos modelos de atención farmacéutica en pacientes onco-hematológicos. Farm Hosp. 2007; 3(4):231-237.

4.Blix HS, Viktil KK, Moger TA, Reikvam A. Use of renal risk drugs in hospitalized patients with impaired renal function –an underestimated problem?Nephrol Dial Transplant. 2006; 21(11):3.164-3.171.

5.Hines RN. The ontogeny of drug metabolism enzymes and implications for adverse drug events.PharmacolTher. 2008; 118(2):250-267.

6.Dreisbach AW, Lertora JJ. The effect of chronic renal failure on drug metabolism and transport.Expert Opin Drug MetabToxicol. 2008; 4(8):1.065-1.074.

7.Delcò F, Tchambaz L, Schlienger R, Drewe J, Krähenbühl S. Dose adjustment in patients with liverdisease. DrugSaf. 2005; 28(6):529-545.


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