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Gente perdida busca farmacéutico

20 Junio 2011
Manual del Superviviente

Miremos esa persona anciana que llega a casa, después de un día de mucho ajetreo, su cabeza da vueltas, demasiadas cosas han ocurrido, suelta la bolsa de la farmacia en la mesita que hay junto al televisor, la abre, un conglomerado de frascos, cápsulas, comprimidos y jeringas invaden rápidamente el poco espacio libre que quedaba en esa mesa de reposo, unas manos texturizadas por el paso de los años, dedos poco afinados tratan de leer lo que una de esas cajas dice, temblorosamente tratan de organizar, por colores, sus dosis del día, un zumbido continúa enturbiando la claridad de su mente; como puede, este señor mide con la jeringa las rayitas de los mililitros, como puede contabiliza y fragmenta un comprimido diminuto, una ligera estela de polvo se dispersa por la revista que hay debajo de donde está realizando esta operación, lo barre de un soplido, como puede traga, como puede pincha la jeringa en su muslo, como puede hunde su fatiga en el sofá, se recuesta, trata de conciliar el sueño, a la hora de la cena, más.
Miremos a ese padre que le acaban de decir que tiene que darle a su hijo de cuatro años una cucharadita de un jarabe cada 12 horas durante años, y que teme el ya conocido conflicto de tener que pelear porque a su hijo le da asco el jarabe, y al final lo tienen que forzar, agarrarle las manos y meterle la cuchara por la fuerza en la boca, una vez, cada 12 horas, durante años, a este padre la información ya ni le importa, adopta la conducta como el que adopta una condena infligida por el destino, "tiene que ser así".
Miremos a la persona que le han dicho que tiene delirios, que no es normal lo que piensa ni lo que hace, que en realidad su pensamiento, sus acciones, su vida, están marcadas por una enfermedad mental, que él no es consciente de esto, pero que los especialistas lo tienen claro, que es crónico y que se tiene que tomar una medicación que en poco tiempo descubre que le ralentiza el pensamiento, que le bloquea su emoción, que le adormece y todo lo que sopesa este pesar inducido por los fármacos es un dictamen: "debes tomarlo, sin dejar una sola toma, una vez cada día durante años", como un axioma que pende del mármol esculpido por dioses especialistas. Un axioma invariable.
Pero ¿cómo?, ¿esto pasa?, ¿y les sucede a muchos? Bueno, entremos brevemente en los datos, a ver qué nos cuentan, escuchemos, por una vez y en nuestro propio lenguaje científico, lo que estas personas nos están diciendo.

Fase experimental
Empezamos por ver lo que nos dicen desde el principio, es decir, desde que se toman los fármacos en fase experimental, en los ensayos clínicos, aquí la terminología canónica les llama "abandonos". Todos los ensayos clínicos, ensayen el tipo de fármaco que ensayen, acaban teniendo abandonos, normal, o lo que les están dando no funciona, o les está afectando por eventos adversos, pues lo dejan y ya está, salen del ensayo. En los ensayos clínicos se registran grados de adherencia que van del 43% al 78% (Osterberg L, 2005), y eso en un contexto en el que hay un investigador que te dedica mucho más tiempo que lo que puede dedicarte un médico especialista, con multitud de controles para garantizar su seguridad, con un montón de pruebas que evalúan la eficacia del medicamento y con una sonrisa de oreja a oreja y un cuidado exhaustivo.
Aún así, hay ensayos que no consiguen ni el 50% de personas que no opten por abandonar su tratamiento. Pero puede ser incluso mucho más impactante, el otro día me leí una revisión sistemática -muy buena por cierto- que hacía referencia a un estudio que ensayaba aripiprazol en personas diagnosticadas de trastorno bipolar y en el que entraron 161 sujetos y acabaron 5 en el brazo placebo y 7 en el brazo de aripiprazol a lo largo de poco más de un año (Tsai AS, 2011). Creo que la contundencia de las voces que participan es estos estudios es bien clara, cada vez que leamos un estudio, por favor, miremos el número de abandonos porque es la voz predominante, en ocasiones mucho más legítima y válida que las variables de resultado que eligen los investigadores. Y digo más: si el estudio no dice cuántos han abandonado el tratamiento, tiremos el artículo directamente a la basura o empleémoslo para envolver el bocadillo, ya puede decir misa, pero no sigo por aquí, que nos dispersamos.
Bien, ¿y qué pasa luego? Pues muy fácil: el resto del –débil- sistema sanitario está diseñado para que todo el proceso que se inicia con un desequilibrio biológico y que debe terminar con el restablecimiento de ese equilibrio, y para ello el proceso farmacoterapéutico debe pasar por multitud de subprocesos, en lugar de eso, como digo, el sistema está diseñado para que todo acabe con una prescripción y con una dispensación de lo que está prescrito. Porque, cuando estas dos cosas se juntan, la caja de la industria emite el sonido que rige contundentemente todo lo demás. Así se acaba todo, y se nos pasa por alto todo lo demás: seguimiento farmacoterapéutico, análisis de percepciones y actitudes que tiene el paciente hacia su medicación, grado de educación sanitaria, adaptación de formas farmacéuticas y propiedades organolépticas a las preferencias del paciente, individualización de los tratamientos, participación activa de los pacientes en la toma de decisiones, medidas de resultado, escudriño de cualquier problema -por nimio que parezca- que le surja al paciente en su casa cuando abre la bolsa de la farmacia y un tumulto de medicamentos salen despavoridos de la bolsa. Nos saltamos todo esto. Y es mucho más grave de lo que nos imaginamos.

TecnoRemedios
Un medicamento es tecnología sanitaria. Tecnología, puede tener el mismo I+D y la misma inversión en ciencia que un robot, que un microprocesador de última generación, que una pieza de una nave intergaláctica. Un medicamento representa una esperanza: la sempiterna esperanza de sanar, es un remedio. Un medicamento es TecnoRemedios. Y estamos permitiendo que, sin libros de instrucciones (un mero prospecto), sin apoyo de nadie, muchas veces sin ningún dato que lo avale (usos fuera de indicaciones aprobadas), sin ningún tipo de conflicto moral, vendamos esta tecnología de una complejidad extrema a unas personas que luego la desparraman en la mesa y la tragan, la pinchan, la inhalan y la mezclan con su máquina biológica, y a nadie le interesa mirar cómo todo esto impacta en las vidas de estas personas, ni en si lo que hacen es mejorable o no, no le interesa a nadie porque el proceso sanitario se acaba con el sonido tímbrico de la caja registradora que no es sólo la de la farmacia, es la de la industria, la de los médicos, la de los gestores, la de las autoridades y la de todos los que estamos en este circo, salvo la de los pacientes, el sonido tintineante de los pacientes es muy diferente y suena a abandono: el mismo abandono que acaban ejerciendo cuando deciden que ya no se van a tomar más estos TecnoRemedios porque deciden que no les compensa. Pero no se lo van a decir al médico para que no les "eche la bronca", y con ello contribuyen a que la gallina siga poniendo sus huevos, nuevas recetas, nuevos comprimidos invadiendo mesas y botiquines.
La baja adherencia a los tratamientos (eufemismo de incumplimiento con un régimen farmacológico que es lo que en realidad es, porque es la única salida posible) es un problema de salud pública más importante que la polio –que está erradicada de Europa-. Los estudios demuestran que una baja adherencia está correlacionada con fracaso terapéutico, hospitalizaciones, aumento de mortalidad e incremento del gasto sanitario. Por el contrario un alto grado de adherencia es un factor predictivo positivo de resultados sanitarios óptimos. El grado de adherencia se correlaciona con algo que se ha denominado "creencias y percepciones sobre la medicación". Un estudio de 2009 profundiza en los factores que pueden llevar a abandonar la conducta de la toma de la medicación (Gatti ME, 2009), y observa que esta conducta no depende ni del estatus socioeconómico, ni del desempleo, ni siquiera del grado de educación sanitaria, depende de los siguientes pensamientos y creencias de la gente, escuchémoslos por una vez:
- "El tener que tomar medicamentos me preocupa".
- "En ocasiones me preocupan los efectos a largo plazo que pudieran tener los medicamentos que tomo".
- "Los medicamentos trastornan mi vida".
- "En ocasiones me asusta pensar que me estoy volviendo demasiado dependiente de mis medicamentos".
- "Los medicamentos que tomo me provocan efectos desagradables".
- "Los médicos me mandan demasiados medicamentos".
- "Los médicos le tienen una confianza desproporcionada a los medicamentos".
- "Si los médicos pasasen más tiempo hablando conmigo, me mandarían menos medicamentos".
Es decir, si una persona cuando llega a su casa con su bolsa de medicamentos y uno de estos pensamientos cruza su mente, aumenta la probabilidad de que abandone el tratamiento y, por consiguiente, aumenta la probabilidad de fracaso terapéutico, de hospitalizaciones y de morbi-mortalidad.
Dos discursos
Bien, a partir de ahí, hay dos discursos. Uno –que aunque no lo creáis proliferan en los medios científicos- culparles por pensar así e incluso si se trata de un enfermo mental, han llegado a plantear desde pagarles si se toman la medicación hasta obligarles judicialmente. No me invento nada, preguntad a Internet.
Otro discurso es el que la gente está esperando. Y los farmacéuticos podemos hacer oídos sordos, pero nos lo están pidiendo a nosotros también. Es el discurso que pasa por:
1. Preguntarse si llevan razón en alguna de las afirmaciones que piensan.
2. Si llevan razón, dársela y trabajar para rediseñar el tratamiento farmacológico de principio a fin, y esta vez, integrarlos en el proceso de toma de decisiones hasta el punto de que escojan ellos lo que ellos prefieren.
3. Educar y trabajar los pensamientos y creencias que son susceptibles de mejorar simplemente charlando y poniendo nuestros conocimientos a su servicio, limando creencias y sensaciones, siempre con humanidad.
4. Ser honestos con las limitaciones de la farmacología y, si alguien nos dice "es que no me lo tomo porque no me hace nada", estudiar el fenómeno, analizar la eficacia de los medicamentos con el que tiene esta sensación y, si una vez estudiado, vemos que lleva razón, dársela, y pactar soluciones.
5. La formulación magistral es una herramienta de individualización idónea también para personalizar tratamientos en función de las preferencias de los pacientes, sobre todo determinados colectivos.
6. Completar la atención farmacéutica hasta el último de los subprocesos farmacoterapéuticos, desde la optimización farmacoterapéutica en colaboración con médicos hasta la administración y manipulación que tiene lugar en los domicilios.
7. Acompañar a estas personas y enseñarles cómo manipular y cómo funciona la tecnología sanitaria que les hemos dado.
8. Contemplar el concepto TecnoRemedio en toda su dimensión.
Y seguro que se os ocurren más cosas. Os dejo pensando, sensibilizándoos, reflexionando, gente perdida, farmacéuticos buscan.

Trabajos citados
Tsai AS, R. N. (2011). Aripiprazol in the maintenance treatment of bipolar disorder: A critical review of the evidence and its dissemination into the scientific literature. Plos Medicine .
Gatti ME, J. K. (2009). Relationships between beliefs about medications and adherence. American Journal Health System Pharmacists , 657-64.
Osterberg L, B. T. (2005). Adherence to medication. New England Journal of Medicine , 487-97.

(Martínez Granados, F. Gente perdida busca farmacéutico. El Farmacéutico Joven, nº 5 Julio 2011, Ed. Mayo. Disponible en: www.elfarmacéuticojoven.es)

La gestión del conocimiento farmacoterapéutico

14 Abril 2011
Manual del Superviviente

Recién salido de un máster que hice sobre psicofarmacología, aterricé en los dominios de la práctica clínica de la mano de uno de mis maestros (por cierto, recomiendo fervientemente a los lectores más jóvenes que busquen desesperadamente maestros, existen y cuando los encuentras es una de las experiencias más enriquecedoras que pueden ocurrirte como profesional, evolucionarás mucho más que leyendo compendios), como iba diciendo, llegué con la cabeza llena de clases sobre psicofarmacología al Centro Asistencial Dr. Esquerdo, en cuyo servicio de farmacia habita, piensa y practica el Dr. Emilio Pol Yanguas, un maestro como la copa de un pino.

«Corre, Lola, corre» y sus paralelismos con la asistencia sanitaria

17 Mayo 2011
Manual del Superviviente

Respetando su título original, Lola Rennt o Corre, Lola, corre es una película alemana dirigida por Tom Tykwer (1998) y protagonizada por Franka Potente (Lola) y Moritz Bleibtreu (Manni). Un amigo me la recordó hace unos días en una conversación. No pude verla en el cine en su momento, pese a que obtuvo algunos premios y muy buenas críticas del cine independiente, así que como necesitaba desconectar de tantas horas de trabajo y viajes, decidí verla. Lo que no esperaba es que, salvando grandes diferencias, la película presentara algunos paralelismos con el muchas veces complejo mundo sanitario.
La historia comienza cuando Lola recibe una llamada de teléfono de su novio Manni, un chico que está iniciando su carrera criminal y que está muy nervioso y asustado porque, accidentalmente, se ha dejado 100.000 marcos procedentes de una operación que había realizado para su jefe en el vagón de un tren. La aparición de dos policías en el vagón cuando se dirigía a entregar el dinero y de un mendigo que estaba sentado junto a él en el vagón será fundamental en la historia.
En este punto lo lógico es pensar qué tendrá que ver la situación descrita con el entorno sanitario. Quitando por supuesto el hecho de que el dinero proviene de una actividad ilegal, se puede enfocar el análisis en otros elementos que realmente son centrales en la historia y que me parecía interesante traer al «Manual del superviviente». La pregunta que encierra la película y que hace que te quedes pegado a ella la hora y algo que dura es: ¿qué van a hacer Manni y Lola para subsanar el error que ha cometido el primero?

1. Primeras reacciones: «Ocultarlo. Una cuestión de trabajo en equipo»
El primer paralelismo que encontramos es que, pese a ser Manni el que ha montado todo este lío con su despiste, ha implicado a su novia (la primera reacción que tiene cuando se da cuenta de la situación es llamarla por teléfono, que coincide con la primera secuencia). A partir de ahí ambos forman un equipo, descoordinado, pero con un objetivo común: recuperar el dinero, los 100.000 marcos en 20 minutos, es decir, antes de que el jefe se dé cuenta de lo que ha pasado. Por supuesto que lo hacen para evitar que el jefe (no lo olvidemos, un criminal, aunque esto no forma parte del paralelismo que planteo) tome acciones punitivas contra él; vamos, que se lo cargue. Todo esto tiene un factor tan común como el objetivo: ocultarlo.

2. Acción: ¿Cuál es la mejor opción? ...Si alguna es buena...
Para conseguir la pasta se plantean varias opciones. La primera consiste en que Lola le pida el dinero a su padre, que es banquero, en 20 minutos y sin dar explicaciones. Ante la obvia negativa del padre, decide atracar el banco. La otra opción es que Manni robe un supermercado que factura gran cantidad de dinero al día.
Evidentemente, ninguna de estas opciones es buena ni razonable, ya que robar la sucursal bancaria donde trabaja tu padre desde hace años a punta de pistola o, en el caso de Manni, intentar atracar un supermercado no puede nunca salir bien a dos protagonistas tan inexpertos como lo son los de este film. Debido a que sólo tienen 20 minutos, ambos lo intentan cada uno por su lado, sin comunicarse ni trazar un plan conjunto. Pero queda una tercera posibilidad: ¿dónde estará el mendigo que se encontró el botín?

3. Desenlace: No ha pasado nada. Qué hemos aprendido
Probablemente con la idea de hacer sufrir, y dados los 20 minutos en los que Lola y Manni llevan a cabo las distintas tentativas para resolver el problema en el que están metidos, el director del film nos ofrece tres finales distintos. Las acciones planeadas por los protagonistas que he citado anteriormente fracasan, y ni Lola ni Manni consiguen el dichoso dinero con el que evitarían las posibles y previsibles nefastas acciones del jefe. Pero, en el último desenlace, Manni se cruza con el mendigo que se encontró el dinero, se lo exige a punta de pistola y, ¡chass!, lo devuelve y final feliz.
Pero os merecéis una explicación, porque un tipo que se atreve a hacer paralelismos entre el mundo sanitario y lo que dice acerca de esta película con delincuentes es que no debe de estar muy bien. Si nos abstraemos de la condición profesional del protagonista, que no olvidemos sigue siendo un chaval que está dando los primeros pasos dentro de ese mundo y que se encontraba ante «su primer gran reto», eso sí, como delincuente, sí que podemos analizar algunas cosas y compararlas con la realidad del entorno sanitario, todas ellas vinculadas a la gestión de errores.

Trabajo en equipo y comunicación
En mi corta experiencia laboral he podido observar que el trabajo en equipo es –mejor dicho, debería ser– imprescindible.
Puede que aparentemente el proceso de asistencia a un paciente sea la sumatoria de acciones individuales más o menos protocolizadas, desde la dispensación activa por parte del farmacéutico en su oficina de farmacia a la actividad quirúrgica de un cirujano en la sala de operaciones, el transporte de historias clínicas intrahospital por un celador, etc., pero la realidad es que siempre hay algo de trabajo en equipo y coordinación detrás. Los protagonistas sabían que esto era clave para salir del embrollo, pero –y aquí viene el paralelismo– la falta de comunicación les juega malas pasadas, y eso que tenían un objetivo claro y conciso: recuperar 100.000 marcos en 20 minutos.
En el caso de los profesionales sanitarios, su objetivo es resolver los problemas de salud de la población en las mejores condiciones de seguridad y eficacia. Pero lo cierto es que la comunicación entre profesionales sanitarios en relación con el paciente no es lo buena que sería deseable, ni se comunican las distintas intervenciones en torno a un paciente con la eficacia que quisiéramos. Ejemplos en los que derivan estos problemas de comunicación podrían ser la falta de información clínica en las historias de salud, las órdenes médicas y prescripciones ilegibles, problemas de identificación en ambiente hospitalario, por citar algunos que tienen en común que pueden llegar a producir un problema en los pacientes.
En el entorno sanitario, las causas que llevan a la ocultación de los errores no es otra que el miedo a las acciones punitivas. Afortunadamente, esto está empezando a cambiar, ya que estrategias como la Seguridad del Paciente están basadas en la comunicación voluntaria y anónima de los incidentes relacionados con la práctica sanitaria que puedan ocasionar, aunque sea sólo potencialmente, un daño en el paciente. Aún con eso, muchas veces no se comunican los errores porque no se les da suficiente importancia, se intervino a tiempo o simplemente nadie los detectó o fueron inevitables.

Situaciones de estrés y experiencia
Lo que le pasó a Manni nos puede pasar a todos; me refiero a olvidarnos algo en el metro, tranvía o tren. Probablemente el lapsus del protagonista fuera debido al alto estrés que le produjo que hubiera dos policías en su mismo vagón. En nuestro entorno, se puede decir que gran parte de la actividad que se desarrolla se realiza en condiciones de estrés, algunas veces por la situación de los pacientes, otras por problemas del sistema (sobreutilización de los recursos, gran demanda de los servicios, guardias, e incluso la presión procedente de los propios pacientes debido a la cada vez más estrecha asimetría de la información). Pero la idea central no es tanto la naturaleza del error (humano, común, posible y probable) sino qué hacemos cuando se produce, cómo prevenir futuros errores. Sería fácil intuir que aquellos con poca experiencia son más propensos a cometer errores, pero no es algo que tenga que ver con la experiencia laboral. En otras palabras, la falta de experiencia no es un condicionante para cometer errores.
Otra cuestión es si hemos conseguido que nos hablen de esto apropiadamente en nuestra formación académica. La verdad es que el director de Corre, Lola, corre hace trampas, trucos del guión, ya que brinda hasta 3 finales diferentes, tres oportunidades de equivocarse a los protagonistas para solucionar el embrollo. Desgraciadamente, esto no ocurre en el mundo real.

Aprender de los errores
En la escena final de la película (no me acusen de fastidiar películas), se observa cómo Lola y Manni, tras recuperar el dinero de forma azarosa, desaparecen de la escena algo más relajados, como si todo hubiese sido una pesadilla. Aunque no aparece de forma explícita, no da la sensación de que se vayan a plantear algún tipo de cambio para que no vuelva a suceder lo ocurrido.
Desde hace algunos años se está generando conocimiento alrededor de estos conceptos. Actualmente, ya sabemos por ejemplo que la incidencia de eventos adversos relacionados con la asistencia hospitalaria en España fue en 2006 del 8,4% (intervalo de confianza del 95%: 7,7-9,1%), de los cuales el 42% se consideró evitable según el estudio ENEAS, realizado por el Ministerio de Sanidad.
Las carencias en gestión del riesgo han sido una cuestión transversal en los sistemas sanitarios, aunque, muy afortunadamente, desde hace algún tiempo se está abordando a través de estrategias de Seguridad del Paciente lideradas por la Organización Mundial de la Salud, coordinadas por otras instituciones como el Ministerio de Sanidad y la Unión Europea, y con el buen hacer de otras entidades como el Observatorio de Seguridad Paciente de Andalucía, que generan conocimiento, marcan objetivos macro y proveen de herramientas específicas con el objetivo común de minimizar los errores generados en el entorno sanitario.

Conclusiones
Los paralelismos encontrados entre la historia de Lola y Manni y los expuestos en el entorno profesional sanitario nos pueden servir para mostrar los problemas que hay para gestionar los errores que, con toda probabilidad, se van a producir cuando os enfrentéis a cualquiera que sea la actividad sanitaria que llevéis a cabo. Puede que os encontréis con superiores y compañeros que digan que nunca pasa nada, que los controles de calidad disponibles, si los hay, y la profesionalidad y experiencia del equipo humano que os acompaña son garantía segura de que no se va a producir ningún gap que conlleve incidente alguno con los pacientes.
Está bastante claro que una parte esencial del trabajo que desarrollaréis en los próximos años tendrá como eje central la calidad y que eso implicará minimizar los errores. Una de las ideas centrales en la cultura de Seguridad del Paciente es el enfoque de sistema. Si no nos preguntamos por qué ha ocurrido, si no lo registramos, analizamos y extraemos del análisis conclusiones, difícilmente se avanzará en la gestión del riesgo y, por lo tanto, no conseguiremos mejorar la eficacia y seguridad de nuestros sistemas sanitarios.

La parábola del farmacéutico que se pregunta si le hacen caso

21 Marzo 2011
Manual del Superviviente

Me ha sucedido con demasiada frecuencia, no puedo eludir el tema, tenemos que abordarlo. El marco en el que se desarrollan las siempre contenciosas situaciones a las que me voy a referir es ya un clásico de nuestro quehacer profesional, algo que periódicamente se repite -como los derbis Madrid-Barça- y tiene que ver con nuestra posición dentro del sistema sanitario.

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