Fundamento y motivación del servicioLa infección del tracto urinario (ITU), y más concretamente de las vías bajas no complicadas (cistitis), constituye, después de las respiratorias, el segundo grupo en importancia de infecciones extrahospitalarias, y son una causa frecuente de consulta en atención primaria (AP)1.
Una de cada 3 mujeres desarrollará una infección urinaria que requerirá tratamiento con antibióticos antes de los 24 años y, al menos, el 50% una ITU durante su vida. Además, las ITU representan el 40% de las infecciones nosocomiales, usualmente asociadas a sondajes urinarios. Aunque el cultivo de orina no estaría indicado en todos los casos, estas muestras son las más abundantes en los laboratorios de microbiología clínica, y la carga de trabajo que conllevan tiene una repercusión importante en el funcionamiento del laboratorio. Se trata fundamentalmente de orinas ambulatorias de «micción media», de las cuales el 60-70% son cultivo negativo2.
Las ITU bajas no complicadas comunitarias están causadas por un escaso número de especies bacterianas, y más del 95% de ellas por una sola especie (infección monomicrobiana). La mayoría de episodios están producidos por microorganismos aerobios gramnegativos provenientes del colon, al ser las enterobacterias de la flora fecal las que colonizan la zona urogenital1.
Las bacterias patógenas más frecuentes en las cistitis no complicadas son1,3:
• Escherichia coli (70-80% de los casos): bacilo gramnegativo de la familia Enterobacteriaceae.
• Proteus mirabilis (7%): bacilo gramnegativo de la familia Enterobacteriaceae.
• Klebsiella pneumoniae: bacilo gramnegativo de la familia Enterobacteriaceae.
• Staphylococcus saprophyticus: coco grampositivo (coagulasa negativo) frecuente en mujeres activas sexualmente.
El cribado se refiere a la realización de pruebas diagnósticas a personas con factores de riesgo para la presunta identificación o descarte de patologías en pacientes, con la finalidad de obtener información rápida sobre ciertas patologías. En caso de que diera un resultado positivo, se recurre a un análisis más concluyente para confirmar la enfermedad, y constituye una de las actividades más importantes en la prevención secundaria4.
Generalmente, estos métodos son adecuados cuando en la muestra hay del orden de ≥105 UFC/mL, pero no son sensibles cuando el número de UFC es inferior, pues no son lo suficiente sensibles o específicos. Para que una prueba de cribado se considere válida, los índices de sensibilidad y especificidad deben ser superiores al 80%. En el caso de las tiras reactivas, la sensibilidad es alta (85-95%), pero la especificidad es baja (65%); esto conlleva que en un 20% de los casos aparezcan falsos positivos, por lo que una tira positiva no es nunca diagnóstica de infección, pero una tira negativa prácticamente la descarta5, lo cual es de gran utilidad para ahorrar tanto la espera para el paciente como el gasto en los laboratorios de microbiología de los centros de atención primaria (CAP).
Las características generales de estas herramientas son su menor coste y su mayor rapidez respecto a los análisis más concluyentes para detectar cierta enfermedad. Generalmente son más simples y utilizan una menor cantidad de muestra, además de emplear dispositivos pequeños y desechables.
La existencia de bacteriuria (bacterias en orina) y piuria (leucocitos en orina) posee un alto valor predictivo positivo de ITU. Actualmente hay una amplia variedad de métodos comerciales con capacidad de detectar de forma aislada o simultáneamente estos dos indicadores2. La técnica de cribado rápida que proponemos en nuestro trabajo son las tiras reactivas, que permiten demostrar la presencia de bacterias y leucocitos por detección enzimática en orina, cuyo objetivo es descartar las muestras negativas.
Utilizaremos un fotómetro para la interpretación de los resultados obtenidos. El analizador de orina Urisys 1100® es un equipo de fácil utilización que ofrece de forma sencilla, manejable y con ahorro de tiempo resultados estandarizados y elimina virtualmente posibles fuentes de errores de evaluación visual. Así, obtendremos resultados más fiables que con la realización de una lectura visual. Además, Urisys 1100® es adecuado para la verificación rápida de las enfermedades renales y del tracto genitourinario, alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono (diabetes mellitus), afecciones hepáticas y trastornos hemolíticos. El diagnóstico precoz de ciertas afecciones, como las ITU, permite al médico iniciar el tratamiento más temprano, evitando o retrasando el desarrollo de complicaciones más graves6.
Motivación del servicio
Hoy en día, muchos pacientes prefieren acudir directamente a su farmacéutico de confianza para que les aconseje medicamentos para patologías menores, en vez de acudir a los CAP y así evitar las largas colas de espera.
Uno de los motivos de visita de los pacientes a la oficina de farmacia son las ITU. Generalmente, acude el paciente pidiendo directamente un antibiótico, diciendo que no es la primera vez que lo toma y que ya conoce los síntomas de la infección. Ante esta demanda, el farmacéutico no puede dispensar el antibiótico sin receta médica y, además, en muchas ocasiones, las pacientes confunden los síntomas de la ITU.
Tras constatar esta necesidad a lo largo de estos 6 meses de prácticas tuteladas en la oficina de farmacia, decidimos implantar este servicio, ya que creemos que puede ser de gran ayuda para los pacientes y, además, se evitaría que éstos acudan al médico, ya que con la técnica de cribado que proponemos se podrá decidir si es necesario derivarlos o no.
Destinatarios del servicio
Este servicio farmacéutico lo podrán ofrecer las oficinas de farmacia que dispongan de las condiciones necesarias para llevar a cabo este análisis, es decir, una zona de atención personalizada y un laboratorio para procesar la muestra (puede ser el mismo laboratorio donde se realizan las fórmulas magistrales, pero en diferentes zonas).
Este servicio no va dirigido a toda la población, sino a un perfil específico y, por tanto, se han de tener en cuenta los diferentes criterios de inclusión y exclusión1:
Criterios de inclusión
El paciente diana es toda mujer afectada de cistitis no complicada, definida como aquella infección urinaria que ocurre en personas que tienen un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas, sin historia reciente de instrumentación (sondaje, uretrocistoscopia) y cuyos síntomas se presentan confinados en la vejiga.
Las pacientes diana no tienen un límite de edad máxima, pero el límite inferior se sitúa en los 16 años. Esta decisión está basada en la edad de inicio de las relaciones sexuales entre los jóvenes españoles. No obstante, también se incluirán las pacientes de 14 y 15 años que sean sexualmente activas.
Criterios de exclusión
Se excluyen como población diana de esta técnica de cribado a los hombres, y a las mujeres cuya situación clínica supone un riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico, en función de la presencia de una o varias de las siguientes circunstancias:
• Presencia de catéteres permanentes.
• Obstrucción urinaria.
• Vejiga neurógena.
• Reflujo vesicoureteral.
• Anomalía anatómica del tracto genitourinario.
• Manipulación urológica reciente.
• Insuficiencia renal crónica.
• Inmunodepresión.
• Litiasis renal.
• Antecedentes de infección por gérmenes multirresistentes.
• Trasplante.
• Neoplasias avanzadas.
Campaña de comunicación
Para dar a conocer este servicio, se colocará un cartel informativo en las farmacias que estén interesadas en ofrecerlo, al alcance de la vista de los pacientes (escaparate, puerta de entrada, mostrador...). También estará disponible en formato electrónico para las farmacias que poseen televisores. El mismo cartel se podría distribuir por la ciudad y colocarlo en las salas de espera de los CAP.
Las farmacias que dispongan de redes sociales (Facebook, Instagram, twitter) también podrían utilizarlas, sin costes adicionales, publicando el cartel y adjuntando un texto explicando lo más relevante del servicio.
Descripción del servicio
Materiales
• Díptico informativo.
• Carteles de la campaña de comunicación.
• Hoja de autorización.
• Espacios:
– Laboratorio de bioseguridad nivel 2 (LBS 2)3.
– Zona de atención personalizada (ZAP), donde se le realiza la entrevista a la paciente en un clima de confidencialidad.
– Cuarto de baño.
• Otros:
– Muestra de orina.
– Chemo-box (para desechar la tira reactiva).
– Guantes.
– Bata.
– Mascara de laboratorio.
– Toallitas de higiene íntima (1,65 €/25 toallitas)a.
– Envases de recogida de orina: frasco estéril de boca ancha (Precio: 0,60 €)b.
– Tiras reactivas (Combur¹⁰ Test UX, COBAS©) (precio: 39,90 €/1 bote de 100 unidades)c.
– Fotómetro de reflexión: analizador Urisys 1100 (precio: 781,25 €)d.
– Rollo de papel de la impresora térmica (precio: 1,6 €/rollo)e.
Método
Utilizaremos las tiras reactiva en orina (Combur¹⁰ Test UX, COBAS©) y se procederá a su lectura mediante el dispositivo Urisys 1100®.
Las tiras reactivas se utilizan para la determinación de sustancias urinarias que desempeñan un papel importante en los trastornos renales, urinarios, hepáticos y metabólicos. Informan de la presencia de piuria (leucocitos en orina) y/o bacteriuria (bacterias en orina) mediante la determinación simultánea semicuantitativa de 10 parámetros en orinaf:
• Gravedad específica. Detecta la concentración de iones en la orina. En presencia de cationes, un formador de complejos libera a los protones que producen un cambio cromático en la solución indicadora azul de bromotimol, que cambia del azul al amarillo pasando por el azul verdoso.
• pH. Contiene los indicadores rojo de metilo, fenolftaleína y azul de bromotimol, y reacciona específicamente con los iones H+. El pH de la orina fresca de personas sanas se sitúa normalmente entre 5 y 6.
• Leucocitos. Los leucocitos en la orina se detectan por acción de la esterasa presente en los leucocitos granulados que catalizan la hidrolisis de un éster de ácido indoxilocarbónico a indoxilo. El indoxilo formado reacciona con una sal de diazonio produciendo un colorante púrpura.
• Nitrito. Se basa en el principio del ensayo de Griess y es específico para el nitrito. La reacción revela la presencia de nitrito y, por tanto, indirectamente la existencia en orina de bacterias formadoras de nitrito tiñendo la zona reactiva de color rosa rojizo. La más leve coloración rosada indica una bacteriuria significativa.
• Proteína. Se basa en el principio de error proteico de un indicador del pH. De particular sensibilidad frente a la albúmina. Un pH elevado (hasta 9) no afecta al test.
• Glucosa. Se basa en la reacción específica de la glucosaoxidasa/peroxidasa (método GOD/POD). El ensayo no depende del pH ni de la densidad específica de la orina, y tampoco se ve afectado por la presencia de cuerpos cetónicos.
• Cuerpos cetónicos. Se basa en el principio del test de Legal, y presenta una mayor sensibilidad frente al ácido acetoacético que a la acetona.
• Urobilinógeno. Una sal de diazonio estable reacciona casi inmediatamente con el urobilinógeno, dando lugar a la formación de un colorante azoico rojo. Esta prueba es específica para el urobilinógeno y no se ve afectada por los factores interferentes que se sabe afectan en el ensayo de Ehrlich.
• Bilirrubina. Se basa en la unión de la bilirrubina a una sal diazoica. La más leve coloración rosada indica un resultado positivo, es decir, patológico. Otros elementos de la orina producen una coloración amarilla de diversa intensidad.
• Sangre. La hemoglobina y la mioglobina actúan de forma similar a la peroxidasa, catalizando específicamente la oxidación del indicador por el hidroperóxido orgánico contenido en la tira de papel, que proporciona una coloración azul-verdosa.
Plan de actuación
Entrevista a la paciente y hoja de autorización
a. Datos del paciente: edad, sexo, historia clínica.
b. Sintomatología clave:
• Tenesmo: sensación continuada de ganas de orinar, aunque sean sólo 2 gotas.
• Disuria: dificultad, dolor o picor al miccionar.
• Polaquiuria: micción frecuente.
• Urgencia miccional.
La paciente también puede presentar hematuria, pero en caso de presentar síntomas de fiebre o astenia, se derivará al médico.
c. Preguntas:
• ¿Está tomando medicamentos antibióticos? En caso afirmativo, no es útil realizar la técnica de cribado.
• ¿Ha ingerido líquidos recientemente? Si ha habido ingestión de líquidos, se diluye la muestra.
Se le proporcionará a la paciente una hoja de autorización para realizar el cribado, en la que además habrá preguntas que son necesarias para asegurarnos de que se trata, efectivamente, de una paciente diana. Esta hoja de autorización también deberá estar firmada y sellada por la oficina de farmacia que realice el servicio.
Toma de muestra
La toma de muestra la realiza la paciente bajo las instrucciones del farmacéutico. Escogerá la opción más cómoda para ella: desde su casa o bien, si lo desea, en la oficina de farmacia, donde tendrá a su disposición un lavabo y toallitas de higiene íntima.
La muestra debe recogerse por micción espontanea en un recipiente de boca ancha de la manera más aséptica posible3. La mejor orina es la primera de la mañana, ya que es la que más tiempo ha estado retenida en el cuerpo, si no puede tomar la primera micción de la mañana, deberá abstenerse de orinar durante, al menos, 2 horas antes de la toma de muestra, con la finalidad de obtener una orina suficientemente concentrada.
Análisis de la orina
Una vez obtenida la muestra, hay que asegurarse de que figuren los datos identificativos en el envase. El análisis de la muestra se realiza mediante tiras reactivas y un fotómetro que nos proporcionará los resultados.
Procedimiento
Se realiza en el laboratorio habilitado de la oficina de farmacia a temperatura ambiente y dentro de las 2 horas posteriores a la extracción:
a) Se analiza una pequeña muestra de orina fresca sin centrifugar; antes de empezar, mezclar bien la muestra de orina.
b) Saque una tira reactiva del tubo. Tape el tubo inmediatamente con el tapón desecante original para evitar que, debido a la entrada de humedad, se obtengan resultados erróneos por zonas de test descoloridas.
c) Sumerja brevemente la tira en la orina (aproximadamente 1 s) asegurándose de mojar todas las zonas del test.
d) Al retirar la tira, escurra el exceso de orina en el borde del recipiente.
e) Inmediatamente después, inserte la tira reactiva en el instrumento (Urisys 1100®) según las instrucciones del manual del operador:
Resultados
Una vez que el analizadorg acepte la tira de ensayo, ésta se mide por fotometría de reflexión. Los resultados se calculan automáticamente y se imprimen en forma de reporte como «normal», «neg.», «pos.», o indicando los valores de concentración (permite el registro automático de los resultados impresos u online). El ciclo de medición completo tiene una duración de apenas 120 segundos.
• Resultado negativo. No sería necesario proceder al aislamiento de la bacteria y, por tanto, nos ahorraríamos realizar el cultivo. En este caso podríamos orientar a la paciente hacia otras vías: gel íntimo adecuado, tratamiento profiláctico...
Como existe una probabilidad, aunque es baja, de obtener un resultado falso negativo, se debe realizar un seguimiento de los síntomas. Si éstos no remiten, se debe derivar a la paciente al médico. Hay que tener en cuenta que la cistitis aguda no complicada raras veces progresa a enfermedad grave, aunque no reciba tratamiento6. Al ser raro obtener un falso negativo y una complicación, se pueden corregir estos problemas realizando un seguimiento de los síntomas.
• Resultado positivo. Indica una infección urinaria, por lo que se debe derivar a la paciente al médico para que reciba tratamiento antibiótico y se le realice un cultivo para identificar la bacteria patógena. El farmacéutico sería el responsable de concertar la cita con el médico.
Algoritmo de decisión
Comunicación del resultado e informe final
Una vez obtenidos los resultados del fotómetro, el farmacéutico deberá archivar el caso de la paciente en una carpeta (destinada exclusivamente a este uso), donde conste: el cuestionario de autorización con el nombre y apellidos de la paciente, el sello de la farmacia e información sobre la sintomatología de la paciente (figura 4) y la hoja de resultados que imprime el fotómetro. También deberá realizar una fotocopia de estos documentos para entregárselos a la paciente, a quien además se le proporcionará un folleto informativo sobre medidas higiénico-sanitarias (figura 8) para incidir sobre la educación sanitaria.
Hoja de resultados
Es el ticket que imprime el fotómetro donde consta la fecha y la hora de realización del análisis y los resultados obtenidos. Un ejemplo de ello se muestra en la figura 7:
Folleto informativo sobre medidas higiénico-sanitarias
Información opcional sobre profilaxis
La profilaxis es de suma importancia en los pacientes con recaídas. Se les podría comentar que existen productos naturales de arándano rojo americano que están indicados en la profilaxis de infecciones bacterianas. Se debe a las proantocianidinas, que actúan sobre la pared vesical y hacen más difícil que la bacteria Escherichia coli, su principal causante, se adhiera a ella, lo que impide el desarrollo de la infección urinaria7.
Duración y coste del servicio
El tiempo del servicio será de unos 15 minutos aproximadamente, desde que el paciente entra a la oficina de farmacia hasta que sale con los resultados.
Desglose: Calculamos que el tiempo total del análisis de la orina será de 2 minutos (1 s la introducción de la tira reactiva en la orina y 120 s que se demora el fotómetro en darnos los resultados), el resto del tiempo (13 min) incluye la anamnesis, la comunicación de resultados y la educación sanitaria.
El precio del servicio tendrá un coste de 10 €, por lo que la inversión en el dispositivo se recuperará si acuden a la farmacia 82 pacientes.
Desglose: El precio del dispositivo es de 781,25 €, y el de una tira reactiva de 0,40 € (39,90 €/100 tiras reactivas), por lo que la primera inversión sale a 822 € aproximadamente.
Valoración del servicio
Puntos fuertes
• Permite descartar muestras negativas y así evitar urocultivos innecesarios.
• Permite reducir la gran afluencia sobre los laboratorios de microbiología de los CAP.
• Permite reducir los tiempos de espera en hospitales y CAP.
• Técnica sencilla que no requiere formación especial compleja.
• Permite obtener una orientación rápida y actuar según el resultado.
• Es cierto que las tiras reactivas están al alcance del paciente; sin embargo, este resultado «positivo o negativo» no le ayuda, ya que requiere una posterior actuación (profilaxis, derivación al médico...).
• Un resultado negativo constituye un buen argumento para los pacientes que, con un síntoma parecido, quieren inmediatamente un tratamiento antibiótico (fosfomicina), lo que genera un abuso y un uso no racional de los medicamentos.
Puntos débiles
• No accesible a todas las oficinas de farmacia.
• Los resultados pueden ser falsos negativos y falsos positivos, aunque la incidencia es baja.
• No es un servicio apto para hombres ni niños, y podría abarcar a más población.
• No es válido para todos los tipos de recogida de muestras de orina.
• No permite llegar a un diagnóstico definitivo.
• El paciente debe ir al médico a solicitar tratamiento farmacológico, ya que el farmacéutico no puede prescribir.
Reflexiones que compartir
Desde la oficina de farmacia se puede realizar una labor interesante al margen de la atención farmacéutica para ayudar y orientar a los pacientes. Cierto es que las visitas al médico en muchos casos es imprescindible, ya que, a día de hoy es el único profesional sanitario que puede diagnosticar y prescribir; sin embargo, el farmacéutico puede aconsejar y orientar, porque muchos pacientes, ya sea por comodidad o por falta de tiempo, prefieren pedir su consejo directamente. Basándonos en esta idea, a veces y en el caso de la ITU, sólo con las palabras del paciente el farmacéutico no tiene una referencia suficiente, ya que no sabe si se trata realmente de una infección y debe derivarlo al médico o si, por el contrario, podría mejorar los síntomas dispensando un gel íntimo o unos óvulos vaginales (en caso de infección por hongos).
Es cierto que las tiras reactivas se pueden comprar por un precio inferior en la farmacia y que el paciente puede realizar la prueba en su casa, como los test de embarazo o el test del VIH (comercializado recientemente). Sin embargo, la interpretación de los resultados mediante un fotómetro hace que el resultado sea más fiable y real que el de la lectura visual, y además el grado de conocimiento que adquiriría la paciente aportaría beneficios para su salud.
Para economizar el coste del dispositivo se podría negociar su precio y el de las tiras reactivas con los laboratorios Roche, ya que el estudio ha sido realizado con sus productos teniendo en cuenta el precio de venta al público.
Bibliografía
1. Asociación Española de Urología. Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinaria. Guía de práctica clínica [consultado el 15 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.aeu.es/UserFiles/Guia28.pdf
2. De Toro-Peinado I, Mediavilla-Gradolph MC, Tormo-Palop N, Palop-Borras B. Diagnostico microbiológico de las infecciones urinarias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015; 34-39. Disponible en: https://www-sciencedirect-com.sire.ub.edu/science/article/pii/S0213005X15300136
3. Marques AM, Rius N, Farfán Sellarés M. Libro de prácticas de microbiología clínica. Barcelona: Universidad de Barcelona, 2005.
4. Ascunce Elizaga N. Cribado: para qué y cómo. An Sist Sanit Navar. 2015. Disponible en: http://scielo.isciii.es.sire.ub.edu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272015000100001
5. Monge Zamorano M, García Nieto V, Luis Yanes MI, Hernández González MJ. Cribado de la enfermedad renal en atención primaria. Utilidad de las tiras reactivas. Actitud Diagnóstico-terapéutica. 2015. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Victor_Garcia-Nieto/publication/28176840_Cribado_de_la_enfermedad_renal_en_Atencion_Primaria_Utilidad_de_las_tiras_reactivas/links/0fcfd50cb015d7528b000000/Cribado-de-la-enfermedad-renal-en-atencion-primaria-utilidad-de-las-tiras-reactivas.pdf
6. Medicina general, Infección urinaria, réquiem para un peso pesado [consultado el 17 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91036
7. Centro de información de la cistitis: Info Cistitis. Las proantocianidinas (PAC) del arándano rojo evitan la adherencia a la visita de la bacteria Escherichia coli [consultado el 17 de marzo de 2018]. Disponible en: http://cistitisderepeticion.com/proantocianidinas-pac-arandano-coli-infeccion/
Referencias
aFuente: https://bit.ly/2uhSIjE
bFuente: PVP en Farmacias
cFuente: https://bit.ly/2GdThMS
dFuente: https://bit.ly/2IRt7Bs
eFuente: https://bit.ly/2ISmgYk
fFuente: https://bit.ly/2Gcwtgg
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