Introducción
La llegada de los citostáticos orales ha supuesto un cambio drástico en el panorama de la terapia del cáncer, siendo a día de hoy una tendencia muy prometedora, mediante la que el paciente puede tratarse en su hogar y sin necesidad de acudir al hospital a recibir quimioterapia intravenosa, entre otras ventajas. No obstante, a la prescripción de un tratamiento oral es inherente la posibilidad de una falta de adherencia. En consecuencia, el éxito de la terapia ya no sólo depende de las propiedades intrínsecas de la medicación, sino de la habilidad/ predisposición del individuo para tomarla correctamente.
Existen varios estudios que prueban que la adherencia a los citostáticos orales no es siempre la que se espera [1,2] y esto nos preocupa, ya que no sabemos si una falta de adherencia puede reducir la eficacia del tratamiento. Debemos considerar la posibilidad de que los estudios de eficacia de los nuevos citostáticos orales no hayan tenido en cuenta este aspecto.
Los principales factores que afectan a la adherencia de los citostáticos orales son los efectos adversos, la duración del tratamiento y los patrones de administración [3].
En la medicación citostática son recurrentes los regímenes complejos de administración y esto dificulta que la medicación se tome correctamente, aunque exista la voluntad de hacerlo. Por ejemplo, una mujer con cáncer de mama metastásico en tratamiento con lapatinib y capecitabina tendrá que tomar el lapatinib una vez al día durante todo el ciclo, una hora antes de la comida o una hora después, mientras que la capecitabina la debería tomar 2 veces al día, con comida o en los 30 minutos posteriores, y sólo los días 1-14 del ciclo de 21 días. A esto se añade que, por las características de la enfermedad, muchas veces son tratamientos crónicos, se dirigen a pacientes de edad avanzada y se cambian con frecuencia, por lo que se confunden los nuevos esquemas de administración con los anteriores. Otro factor que puede complicar la adherencia es que a menudo las dosis equivalen a numerosos comprimidos/cápsulas a administrar en una sola toma. Volviendo al ejemplo anterior, una dosis única de lapatinib de 1.250 mg equivaldría a tomar 5 comprimidos.
En segundo lugar, debemos tener en cuenta que los efectos adversos son frecuentes en los citostáticos orales, y es importante que los pacientes sean conscientes de ello para no comprometer su adherencia. Además, la terapia oral complica la monitorización de estos efectos adversos (en comparación con la intravenosa), por lo que detectarlos supone un reto para el farmacéutico.
En tercer lugar, tomar bien la medicación es clave para evitar posibles interacciones con otros fármacos y alimentos, ya que pueden comprometer la eficacia y/o agravar los efectos adversos. Además, debemos tener en cuenta que las restricciones alimentarias también pueden condicionar la adherencia. Por ejemplo, durante el tratamiento con lomustina se debe renunciar a alimentos cotidianos y apacibles como el chocolate o el café. Por ello, es fundamental que el paciente conozca las posibles interacciones, sepa priorizar y tome correctamente la medicación.
Finalmente, la falta de adherencia tiene unas consecuencias económicas que no deben obviarse.Cabe destacar que los citostáticos orales se encuentran entre los medicamentos más caros que se dispensan en la farmacia ambulatoria.
Todos estos factores invitan a reflexionar sobre la necesidad de un seguimiento farmacoterapéutico a los pacientes en tratamiento con citostáticos orales, de modo que podamos contribuir a la eficacia del tratamiento, a minimizar los efectos adversos y, en última instancia, a incrementar su supervivencia o mejorar su calidad de vida [4, 5].
Bajo esta premisa, en esta memoria proponemos un sistema completo a implantar en la farmacia ambulatoria del hospital y en el hogar del paciente, con el fin de establecer un seguimiento farmacoterapéutico, maximizar la adherencia al tratamiento y adaptarlo a la vida del individuo.
Metodología
A. Farmacia ambulatoria
A nivel de farmacia ambulatoria proponemos el diseño de una interfaz exclusiva y particular para los pacientes en tratamiento con citostáticos orales y que sea compartida entre los médicos de planta y los farmacéuticos del Servicio de Farmacia Ambulatoria. De este modo, el médico prescribiría a través de esta plataforma y el farmacéutico validaría la medicación a través de la misma.
El hecho de crear una interfaz especializada en citostáticos orales nos permitiría incluir información que interesa especialmente en este tipo de tratamientos. Tanto el médico como el farmacéutico visualizarían la misma información y en una misma pantalla, sin necesidad de ir abriendo desplegables. Los apartados serían:
• En la parte superior constaría el nombre completo y datos de interés del paciente (sexo, edad, peso, superficie corporal…).
• A continuación, se incluiría la historia clínica del paciente, ordenada cronológicamente. Tanto el médico como el farmacéutico podrían así seguir más fácilmente la evolución de éste.
• Le seguiría un apartado donde el médico prescribiría la medicación y calcularía la dosis. De esta forma el farmacéutico podría validar el tratamiento y comprobar que la dosis se ha calculado correctamente (con la misma herramienta de cálculo).
• A continuación, vendría un apartado donde establecer la posología en función del tratamiento prescrito. Se transferirían a este apartado los medicamentos prescritos una vez validados. Seguidamente se especificaría el día y la hora de toma, el número de comprimidos/cápsulas en cada toma y si se debe hacer con comida o no. La idea es que este apartado se rellene en la farmacia ambulatoria con el fin de explicar la posología al paciente al mismo tiempo que se va introduciendo en la interfaz. De este modo, también se podrían acordar las horas de toma con el paciente y así adaptarlas lo máximo posible a su vida cotidiana.
• Finalmente, se incluiría un apartado donde el farmacéutico del Servicio de Ambulatoria pueda añadir notas o apuntes que resuman cómo ha ido la entrevista y donde se incluya información de interés (qué otra medicación/plantas medicinales toma el paciente, efectos adversos comunicados…) que pueda ser útil para la siguiente visita (tanto a nivel de planta como de farmacia ambulatoria).
Para acabar, una vez establecido el tratamiento y rellenados los campos, el programa extraería y asignaría un número de referencia personal y exclusivo para cada paciente. Este número es el que el paciente debe utilizar para entrar en la aplicación del móvil (explicada a continuación), junto con la contraseña que desee poner.
El diseño de la interfaz se muestra en el Anexo 1, donde queda ejemplificada la prescripción de un tratamiento con lapatinib + capecitabina (ejemplo utilizado a lo largo de toda la memoria).
B. Paciente-aplicación móvil (CitoAdh®)
Para maximizar la adherencia de los pacientes en tratamiento con citostáticos orales consideramos muy interesante la inclusión de una aplicación móvil/app como parte del sistema a implantar.
En la actualidad, la presencia de dispositivos móviles es tan importante (actualmente ya hay más dispositivos móviles que personas en todo el mundo [6]) que la incorporación de una aplicación móvil podría ser una herramienta muy útil y eficaz para cumplir con el objetivo que se propone este servicio.
Como hemos introducido anteriormente, la app irá vinculada a la prescripción de los citostáticos orales. En primer lugar, una vez descargada, aparecería el icono de la app en la pantalla de inicio del dispositivo móvil. Seguidamente, al entrar en la aplicación, aparecería una pantalla inicial (figura 1) con el nombre de ésta y dos campos a cumplimentar por el paciente:
• Usuario: en este campo el paciente deberá introducir el número de referencia que se le ha asignado por el Servicio de Farmacia Ambulatoria del hospital.
• Contraseña: una vez se haya cumplimentado el usuario, el paciente deberá escribir la contraseña que desee para así poder entrar dentro de la aplicación móvil.
Esta autentificación de usuario nos va a permitir que sólo el paciente o bien los familiares y/o cuidadores autorizados puedan acceder a la aplicación, lo que permite que prevalezca la confidencialidad entre el paciente y sus allegados y el personal sanitario implicado. Una vez se ha introducido la información anterior, se accedería a la pantalla principal de la aplicación. El diseño que proponemos es sencillo, claro y simple, usando siempre una terminología que el paciente pueda entender con facilidad. En la parte inferior aparecerían diversos iconos que permitirían al paciente acceder a las diferentes funcionalidades de la aplicación (figura 2).
1. Tratamiento
Como se ha explicado anteriormente, el médico habrá prescrito y el farmacéutico habrá validado el tratamiento que va a recibir el paciente. Entonces, cuando el paciente acceda a la app con su número de registro, sólo verá la posología del citostático oral prescrito para su tratamiento. Esta sección de la aplicación es la principal, la primera que visualiza el paciente cuando accede.
Aparecerá una serie de información en diferentes líneas que facilitará al paciente la correcta toma de su medicación (figura 3). Toda esta información estará registrada y será inmodificable por el paciente, aunque la hora de toma se habrá acordado con el farmacéutico durante la visita a la farmacia ambulatoria. Dicha información será:
• Mensaje principal: aparecerá el nombre completo del medicamento y el número de comprimidos/cápsulas que se deben tomar.
• Fecha: el paciente visualizará el día que debe tomar la dosis que le toca.
• Hora: el momento del día estipulado en el que el paciente debe tomar la medicación.
• Recordatorios: habrá redactado una serie de recomendaciones que el paciente debe seguir para garantizar que el manejo y la toma del citostático se realiza correctamente.
Otra función sumamente importante de la aplicación móvil son las Notificaciones Push. A la hora de la toma, la aplicación móvil mandará una Notificación Push (figura 4) con vibración a la pantalla bloqueada del dispositivo móvil para así recordarle al paciente que se la debe tomar. Es una herramienta excelente porque se ilumina la pantalla del dispositivo cuando aparece, lo que puede atraer la atención del paciente y proceder a la administración de su toma. Si en ese momento no está prestando atención al móvil, la notificación queda fijada en la pantalla bloqueada para recordarle cuando encienda el móvil que debe tomarse la medicación. Si desbloquea el dispositivo móvil y accede a la aplicación, verá en la sección de Tratamiento toda la información comentada anteriormente.
En definitiva, la app le irá recordando al paciente cuándo ha de tomar la medicación, ya que va vinculada al esquema terapéutico establecido en la interfaz por el médico especialista y el farmacéutico de la farmacia ambulatoria.
2. Información
Cuando el paciente acude por primera vez al Servicio de Farmacia Ambulatoria, el farmacéutico le explica toda la información del tratamiento que éste cree que es relevante para que el paciente lo realice de la mejor manera posible, con un lenguaje sencillo y claro. Aun así, es posible que el paciente no retenga toda la información que el farmacéutico ha intentado transmitirle y, en consecuencia, puede producirse una pérdida de adherencia al tratamiento. Entonces, consideramos muy importante la presencia de una sección en la aplicación donde quede registrada toda esta información.
En la aplicación aparecerá información útil sobre los citostáticos pautados. Esta información ya está predeterminada para cada fármaco, pero únicamente aparecerá en el apartado Información aquella relativa a los citostáticos que se prescriben. Por ejemplo, si se ha prescrito capecitabina y lapatinib, en el apartado Información de la app encontraremos únicamente información sobre estos fármacos (y no de ningún otro). La información que se incluye es:
• Indicación: una frase sencilla donde se incluya el nombre del medicamento y la indicación por la cual está prescrita.
• Posología: breve explicación donde se explique la cantidad de tomas y la frecuencia en la que se deben tomar. Debe ser una información muy simple porque la posología y, en consecuencia, la adherencia ya estarán reforzadas tanto por la sección de Tratamiento como por las Notificaciones Push en la pantalla bloqueada del dispositivo móvil.
• Qué hacer si…: en el caso de que el paciente se olvide la toma, estará indicado cómo debe proceder en el caso concreto del citostático. Otra situación especial es la pérdida de dosis por vómito, para la cual también habrá una breve explicación de qué se debe hacer si esto se produce.
• Posibles efectos adversos: como ya se ha comentado anteriormente, los efectos adversos son un elemento crítico en el tratamiento con citostáticos porque son frecuentes y pueden reducir drásticamente la adherencia del paciente al tratamiento. Por lo tanto, se registrarán sólo los efectos adversos más frecuentes, ya que si también se incluyen los poco frecuentes o raros se podría desmotivar considerablemente al paciente y comprometer la adherencia al tratamiento. Además, se indicará que, si el paciente presenta alguno de estos efectos adversos, lo registre en la sección de Notas y, si lo considera necesario, lo comunique al médico o al farmacéutico mediante la sección de Chat (se explica más adelante).
• Interacciones: se deben citar las interacciones medicamentosas más importantes con el citostático, es decir, aquellas que puedan comprometer la eficacia de una forma notoria y aquellas que dispongan de una evidencia científica que las respalde. Además, puede ser que el paciente oncológico busque otros tratamientos alternativos al convencional con el fin de aliviar la sintomatología de la enfermedad. Por lo tanto, también se debe destacar que existe la posibilidad de interacción con plantas medicinales u otras alternativas que el paciente pueda tomar por su cuenta.
• Otra información: también se detallarán cómo se debe conservar el citostático y ciertas precauciones y advertencias adicionales.
3. Chat
Cada vez más la medicina debe enfocarse hacía la personalización del tratamiento, es decir, a considerar a cada paciente como un individuo único al cual se le debe prestar atención personalizada y ajustar el tratamiento a sus requerimientos y necesidades personales. Por lo tanto, incluir una sección donde el paciente pueda comunicarse con el médico especialista y el farmacéutico puede ser de gran utilidad, con el objetivo de comunicarles alguna información que éste considere de interés o bien dudas que le puedan surgir.
A su vez, esta sección de Chat es una gran herramienta de apoyo al seguimiento farmacoterapéutico, ya que a partir de la información que el paciente va transmitiendo al médico especialista o al farmacéutico, éste último la puede ir incluyendo en la historia clínica del paciente. Si el caso lo requiere, se pueden incluir más personas en el Chat (médico de cabecera, enfermera, familiar…), que entonces deben poseer usuario y contraseña para poder entrar en la aplicación móvil.
4. Notas
Como ya se ha mencionado anteriormente, el tratamiento puede acompañarse de efectos adversos que es importante comunicar al médico o al farmacéutico. Por ello, incluimos un apartado donde anotar todos aquellos efectos adversos que aparecen durante el tratamiento. Éstos podrían comunicarse al farmacéutico cuando acuda al Servicio de Farmacia o bien, si lo considera muy importante o diferente de los efectos adversos comunes, comunicárselo por la sección del Chat.
Además de los efectos adversos, en esta sección también se pueden anotar otras circunstancias, como olvido de tomas, vómitos, conservación incorrecta, etc., todo ello con el objetivo de maximizar el seguimiento farmacoterapéutico y, en consecuencia, optimizar el tratamiento y la calidad de vida del paciente.
C. Pastillero
Finalmente, proponemos la inclusión de un pastillero automatizado que vaya conectado a la app del móvil. Estos pastilleros se prepararían en la farmacia ambulatoria por el farmacéutico e incluirían la medicación necesaria para un ciclo entero. De esta forma el paciente sólo recibiría la medicación que realmente necesita. Al final del ciclo, o en el caso de tratamientos continuados cuando se acabase la medicación, el paciente volvería a la farmacia ambulatoria a que se lo rellenaran.
Como hemos dicho, el pastillero iría conectado a la app (ya existen prototipos de pastilleros conectados a apps), de forma que cuando tocase tomar la medicación, se activarían las alarmas comentadas anteriormente en el móvil, y además aparecería una señal en el pastillero que indicaría la casilla con la medicación a administrar.
A día de hoy existen pastilleros “inteligentes” que iluminan la casilla que contiene la medicación que se ha de tomar en ese momento (p. ej., Medminder®). Además, incluyen sensores dentro de la casilla para detectar si la medicación se ha extraído (se traduce en que se la ha tomado), de forma que si no lo ha hecho se envía una alarma al paciente o a un familiar para que lo haga. De hecho, hay modelos de estos mismos pastilleros que no sólo te indican la casilla que has de abrir, sino que únicamente te dejan abrir esa casilla y bloquean las demás. Este sistema sería de especial interés en el caso de los citostáticos orales, ya que evitaríamos la manipulación excesiva en el hogar de una medicación que es peligrosa para el resto de la familia.
En definitiva, este sistema garantizaría la adherencia a los citostáticos orales en pacientes con dificultades para tomar correctamente la medicación.
El principal inconveniente de estos pastilleros es que son caros; por ello, proponemos que sean propiedad del hospital, y se preparen y dispensen en farmacia ambulatoria únicamente a pacientes candidatos. Éstos serían pacientes con posologías complicadas, personas mayores o con dificultades de adherencia (por experiencias anteriores). Por ejemplo, estos pastilleros serían muy útiles en tratamientos como el de lapatinib + capecitabina, comentado anteriormente, y en tratamientos para el mieloma múltiple como la lenalidomida y la pomalidomida. Estos últimos son tratamientos complicados porque se acompañan de la administración de dexametasona. Por ejemplo, en el caso de la lenalidomida, ésta se ha de tomar una vez al día durante los primeros 21 días del ciclo, y acompañarse de dexametasona los días 1-4, 9-12 y 17-20 del ciclo de 28 días. También serían de interés en pacientes con cáncer colorrectal metastático tratados con trifluridina/tipiracilo (actualmente en el Hospital Clínic tres pacientes). Esta medicación se ha de tomar cada 12 h los días 1-5 y 8-12 de cada ciclo de 28 días. El diseño de estos pastilleros queda ejemplificado en el Anexo 2.
Plan de actuación
El sistema de seguimiento farmacoterapéutico que proponemos debería implantarse por partes, es decir, siguiendo el orden de la memoria (primero la interfaz, después la app y finalmente el pastillero) y de forma consecutiva, ya que la viabilidad de una sección condiciona la de la siguiente. El éxito de la app depende de que sea viable trabajar con la interfaz y, de igual modo, para poder introducir los pastilleros debe funcionar la app. No obstante, esto también permite que los hospitales y sus diferentes servicios decidan hasta dónde quieren llegar: valerse sólo de la interfaz, implementar también la app, o el sistema propuesto al completo. De este modo, no es necesario tampoco implementarlo todo de golpe, y los profesionales sanitarios pueden ir familiarizándose poco a poco con el nuevo sistema.
Para implementar el sistema, entonces, sería necesario organizar planes formativos a médicos y farmacéuticos impartidos por profesionales que conozcan a la perfección el funcionamiento del sistema. Si los profesionales aprenden bien cómo utilizarlo, el tiempo que se dedica habitualmente a la prescripción y validación no variaría con la nueva interfaz. Por lo general, únicamente se emplearía más tiempo del habitual en el caso de tener que preparar los pastilleros en la farmacia ambulatoria. Como hemos explicado, no todos los pacientes son candidatos de usar el pastillero, por lo que se prevé que no sería necesario un aumento del personal en la farmacia ambulatoria. Por la misma razón, la compra de pastilleros no supondría una inversión desmesurada, aunque es difícil hacerse una idea, ya que los pastilleros automatizados que se encuentran actualmente en internet, como el Medminder® citado anteriormente, tienen precio de “alquiler” al mes y no de compra.
Valoración de servicio
Ventajas
La principal ventaja de este sistema es que te permite optimizar al máximo la adherencia al tratamiento del citostático oral. En la primera entrevista se acuerda en qué horarios se va a tomar el paciente la medicación, con lo cual flexibiliza el tratamiento y se adapta a los horarios que sigue habitualmente el paciente. Entonces, la aplicación móvil mandará las Notificaciones Push a las horas acordadas con el paciente y cuando acceda dentro de la aplicación se especificará qué debe tomar y cómo lo debe tomar. Además, en el caso de que sea un paciente candidato a pastillero, éste sólo permitirá al paciente abrir la casilla que corresponda a la toma en cuestión. Por lo tanto, es un circuito que permite reducir drásticamente las posibilidades de que el paciente tome mal la medicación.
Otra ventaja que ofrece este servicio es la mejora substancial del seguimiento farmacoterapéutico. El paciente pasa de ser un sujeto pasivo, que solamente acude al Servicio de Farmacia Ambulatoria a recoger la medicación, a ser un sujeto activo, que participa activamente en el tratamiento de su enfermedad logrando así incrementar su motivación. Gracias a todo aquello que el paciente puede transmitir a través de la sección de Chat y todo aquello que éste crea interesante anotar en la sección de Notas, los farmacéuticos obtenemos información muy valiosa para el seguimiento del paciente y actuar en consecuencia.
Otro punto fuerte de la aplicación móvil es la sección de Información. Cuando el paciente acude a la primera entrevista con el farmacéutico, es muy difícil que pueda retener toda la información que el farmacéutico pretende transmitir. Entonces, tener una herramienta a mano donde se informe de todos los detalles del tratamiento es muy útil para el paciente y así garantizar que el manejo y la toma del citostático se hagan de la mejor manera posible.
En el caso de los pacientes candidatos a pastillero, se consigue también evitar al máximo los errores de dispensación por parte del farmacéutico, porque, al tener que rellenar las casillas de éste, será más fácil para él no descontarse o revisar que todos los medicamentos estén colocados correctamente.
La principal ventaja que puede derivarse de que el paciente sea más adherente al tratamiento es la mejora en la eficacia y, en consecuencia, las posibilidades de supervivencia del paciente o, al menos, una mejora en su calidad de vida. A su vez, también es importante destacar que la adherencia al tratamiento permite reducir los costes de los recursos sanitarios, lo cual es un objetivo primordial para garantizar la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario.
Desventajas
Una clara desventaja de este sistema es que para que funcione es necesario disponer de un teléfono móvil que soporte este tipo de aplicaciones. Esto es un gran hándicap si consideramos que muchos pacientes en tratamiento con citostáticos orales son personas mayores que muchas veces no disponen de móviles con Internet, o no se ven capacitados para manejar una app. No obstante, siempre existe la posibilidad de que la aplicación se instale en el móvil de un familiar o del cuidador.
En cuanto al pastillero, las principales desventajas es que serían caros y bastante grandes (si han de contener medicación para un ciclo entero). Es por ello que una solución es únicamente ofrecer este servicio a pacientes candidatos, en los que un pastillero sea imprescindible para asegurar la adherencia o contribuya a ella en gran medida. Al ser grandes, estos pastilleros tampoco son útiles en personas que por trabajo viajan mucho o residen en diferentes lugares a lo largo de la semana. Del mismo modo, tampoco serían útiles en pacientes que pasan gran parte del día fuera de casa y no pueden llevar el pastillero consigo, por lo que la inclusión o no del paciente en el sistema conectado al pastillero tendría que valorarse en cada caso.
Conclusión
Conseguir maximizar la adherencia en pacientes en tratamiento con citostáticos orales ofrece una serie de ventajas muy importantes por las cuales vale la pena incidir en ello. Por lo tanto, diseñar un sistema que permita asegurar al máximo la adherencia es un gran paso para cumplir dicho objetivo.
El servicio presentado durante esta memoria presenta una serie de características, ya mencionadas anteriormente, que permiten pensar que es un sistema altamente eficiente para que el paciente sea adherente a su tratamiento. La gran clave de éste es empoderar al paciente con las herramientas necesarias para que sea sujeto activo de su tratamiento y esté así motivado para cumplirlo a pesar de las circunstancias adversas.
El paciente que cumple y está motivado con el tratamiento es un gran aliado para el farmacéutico, ya que le permite realizar un seguimiento farmacoterapéutico óptimo, desde la primera entrevista hasta la toma del último ciclo. Este sistema logra incrementar la atención farmacéutica y elevar exponencialmente el nivel asistencial que éste puede ofrecer al paciente, al sistema sanitario y a la sociedad en general.
Somos conscientes de que, a pesar de las numerosas ventajas que ofrece este sistema, también existen limitaciones que ya se han expuesto anteriormente. La clave será que todos aquellos pacientes que se incluyan en el programa de la aplicación móvil (básicamente que ellos dispongan de dispositivo móvil o bien algún familiar o cuidador) y, dentro de éstos, aquellos pacientes que se incluyan en el programa del pastillero, cumplan con los criterios preestablecidos para así garantizar el correcto funcionamiento del sistema.
Entonces, todo invita a reflexionar sobre la viabilidad o no de la incorporación de este sistema en el Servicio de Farmacia. Considerando todas las ventajas que ofrece el sistema y teniendo en cuenta sus limitaciones, creemos que, si se logra un compromiso tanto de los profesionales sanitarios como de los pacientes, puede ser una herramienta muy sugerente para optimizar el tratamiento con citostáticos orales.
Lo que pretende este servicio es mejorar la calidad de vida del paciente y, si cabe, ayudarle en su lucha para superar la enfermedad que, al fin y al cabo, es el fin último al cual debemos aspirar.
Bibliografía
1. Barron TI, et al. Early discontinuation of tamoxifen: a lesson for oncologists. Cancer. 2007;109(5): 832-839. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17243168
2. Olivera-Fernández R, et al. Adherencia a tratamientos antineoplásicos orales. Farm Hosp. 2014; 38(6): 475-481.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/fh/v38n6/05original04.pdf
3. Gebbia V, et al. Adherence, compliance and persistence to oral antineoplastic therapy: a review focused on chemotherapeutic and biologic agents. Expert Opin Drug Saf. 2012; 11(Suppl 1): S49-S59.Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149481
4. Schneider SM, et al. Interventions to promote adherence with oral agents. Seminars in Oncology Nursing. 2011; 27(2).
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3653175/
5. Simons S, et al. Enhancing adherence to capecitabine chemotherapy by means of multidisciplinary pharmaceutical care. Supportive Care in Cancer. 2011; 19(7): 1.009-1.018.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109264/
6. Ditrendia. Informe Mobile en España y en el mundo 2016. 2016.
Disponible en: http://www.amic.media/media/files/file_352_1050.pdf