1. Introducción
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por el aumento de los niveles de glucosa en la sangre como consecuencia de defectos en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica se asocia a lesiones a largo plazo en diversos órganos, particularmente ojos, riñón, nervios, vasos sanguíneos y corazón.
De manera coloquial se denomina enfermedad del azúcar; se puede clasificar en diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2).
Es una enfermedad muy frecuente que afecta cada vez a más personas a nivel mundial.
Así, la organización mundial de la salud (OMS) estima que los diabéticos tipo 2 representan el 90% de la población mundial y son alrededor del 5% los pacientes diabéticos del tipo 1.
En España se ha duplicado la prevalencia de la enfermedad en los últimos 20 años, debido a que cada vez hay más sedentarismo y mala alimentación que contribuyen a la obesidad, factor de riesgo decisivo en la diabetes tipo 2.
El número estimado de personas con diabetes en Cataluña es de 560.000 casos y cada año se registran unos 260 nuevos casos de DM1 en menores de 30 años (1).
2. Objetivos
Objetivo principal:
Realizar correctamente el tratamiento de los antidiabéticos orales y/o los dispositivos de insulina a través de la aplicación electrónica.
Objetivos secundarios:
1. Reducir las visitas al CAP por problemas derivados de la mala aplicación de los dispositivos de insulina que pueden producir, por ejemplo, un choque hipoglucémico o que la persona siga teniendo niveles elevados de azúcar.
2. Que el paciente controle su peso y lleve una vida y dieta saludables.
3. Fundamento
3.1. Tipos de diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica que se caracteriza por tener niveles de glucosa en sangre elevados. Hay dos tipos de diabetes, la tipo 1 y la tipo 2.
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) también se conoce como diabetes insulinodependiente (DMID) y suele aparecer en la infancia, la adolescencia o la juventud. Consiste en la destrucción de las células β-pancreáticas, las encargadas de producir insulina, de tal manera que el páncreas no produce la insulina necesaria para mantener los niveles de glucosa en sangre adecuados. Los síntomas principales son aumento de la necesidad de beber agua, de la cantidad de orina, sensación de cansancio, muchas ganas de comer pero a la vez, pérdida de peso (2).
En algunos casos se pude producir irritabilidad, cambios en el estado de ánimo, sensación de malestar, visión borrosa, infecciones recurrentes en la piel o vejiga, cortaduras que se curan lentamente, etc.
En la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) los tejidos del cuerpo no usan la insulina de manera adecuada, tienen menos sensibilidad a la insulina, por lo que al no ser utilizada, se eleva el nivel de glucosa en sangre. En este caso el paciente no suele presentar ninguna molestia o síntoma específico, y por tanto, puede pasar desapercibida durante muchos años, dificultando el diagnóstico. Acostumbra a manifestarse a partir de los 40 años (2).
Los niveles de glucosa y hemoglobina glucosilada (HbA1c) en sangre en pacientes no diagnosticados de DM se indican en la tabla 1.
Los niveles de glucosa en sangre permanentemente elevados dañan los vasos sanguíneos y pueden provocar el desarrollo de complicaciones como pueden ser:
- Problemas oculares derivados de alteraciones de la retina, como dificultad para ver, sensibilidad a la luz e incluso en estados más graves puede llegar a causar ceguera.
- Problemas renales, que pueden conducir a insuficiencia renal.
- Úlceras o infecciones en la pierna o el pie, que puede derivar en el desarrollo de “pie diabético”.
- Daño de los nervios, causando dolor, hormigueo, pérdida de sensibilidad y disfunción eréctil.
- Aumento de la probabilidad de sufrir enfermedades cardiacas como infarto de miocardio. Debido a esto también hay más probabilidad de padecer un ictus (2).
Para prevenir o retrasar estas complicaciones es fundamental controlar los niveles de azúcar en sangre durante toda la vida y en especial en aquellas personas con factores hereditarios (3).
3.2. Prevención de la diabetes
Para la DM1 no existe ningún método eficaz para prevenirla. En cambio, en la diabetes tipo 2 se pueden disminuir los riesgos de complicaciones adoptando medidas higiénico-dietéticas como por ejemplo:
- Mantener el índice de masa corporal (IMC) entre 18,5 y 25. Una reducción moderada del 5-10% del peso puede ser muy beneficiosa para el control de la diabetes.
- Realizar ejercicio físico, al menos 30 minutos al día.
- Consumir una dieta saludable, evitar azúcares y grasas saturadas.
- Evitar el consumo de tabaco, porque aumenta el riesgo de sufrir diabetes y enfermedades cardiovasculares (4).
3.3. Hipoglucemia y prevención de la hipoglucemia
El principal problema de la administración de fármacos antidiabéticos es la hipoglucemia. Para prevenirla es recomendable:
- Ajustar la dosis de los medicamentos a las necesidades de cada paciente.
- Mantener un horario de comidas regular.
- Tomar cantidades moderadas de hidratos de carbono antes de realizar ejercicio.
- Llevar siempre azúcar.
Cuando aparezcan los primeros signos de hipoglucemia hay que tomar azúcar o beber un vaso de alguna bebida que contenga hidratos de carbono de absorción rápida, como zumos de frutas, Coca-Cola, etc. Con estas medidas los síntomas suelen pasar en 5-10 minutos; sino fuera así se tendría que administrar glucagón por vía subcutánea o intramuscular (5).
3.4. Factores de riesgo
Hay factores de riesgo modificables, aquellos que mejorando el estilo de vida se pueden llegar a evitar, y los que no se pueden evitar o no modificables.
3.4.1. Factores de riesgo modificables
- Sobrepeso: cuanto mayor sea el sobrepeso, mayor será la resistencia del cuerpo a la insulina.
- Falta de actividad física.
- Hipertensión.
- Tener el colesterol total y los triglicéridos elevados a más de 200 mg/dL.
- El hábito de fumar, ya que el tabaco disminuye la capacidad del cuerpo de utilizar insulina (6)(7).
3.4.2. Factores de riesgo no modificables
- El riesgo aumenta con la edad, en especial después de los 45 años.
- Genética: tener familiares diabéticos o pertenecer a la raza negra, hispana o asiática aumenta el riesgo.
- Mujeres con diabetes durante la gestación.
- Otras enfermedades o fármacos (6)(7).
3.5 Tipos de dispositivos comercializados en españa
4. Motivación del servicio
Un mal cumplimiento farmacológico de las personas diabéticas puede ocasionar graves problemas de salud.
Es por ello que hemos pensado en crear una aplicación electrónica, que avise del horario que se debe seguir en el tratamiento, así como de la forma correcta de su administración.
Hemos observado que en la farmacia comunitaria hay muchos clientes que nos preguntan cómo deben administrarse la insulina, incluso piden que les hagamos una demostración práctica. Nos damos cuenta de que explicarlo mediante palabras no es suficiente y es necesario un soporte visual que también queremos incorporar a la aplicación.
Por último, sabemos que los diabéticos sufren diversas complicaciones derivadas de su patología y es difícil hacer un buen control de todas ellas. Con esta aplicación podemos hacer un seguimiento exhaustivo tanto para ellos como para los profesionales sanitarios, introduciendo en la aplicación toda su información.
Es por todo esto que creemos que idear una aplicación que cubra todas estas necesidades sería de gran ayuda para los pacientes.
5. Destinatarios
Este servicio va destinado a pacientes con diabetes mellitus tanto tipo 1 como tipo 2, es decir aquellas personas que necesitan un control de los niveles de glucemia. También se pueden incluir aquellas personas con prediabetes para prevenir el desarrollo de la enfermedad.
En la farmacia comunitaria tendríamos dípticos explicativos que les ofreceríamos a los pacientes que precisaran de una prueba de glucemia, o que en su receta electrónica tuvieran pautados fármacos para la diabetes.
6.Descripción del servicio
6.1. Materiales
Para poder implantar el servicio es necesario:
Para la farmacia:
- Zona de atención personalizada (ZAP) en la farmacia comunitaria para realizar la visita al usuario.
- Tensiómetro, pulsioxímetro, báscula, tallímetro, aparato medidor de azúcar y hemoglobina glucosilada, aparato medidor del colesterol, fichas de las sociedades científicas de recomendaciones higiénico-dietéticas, fichas de los dispositivos de insulina.
- Aplicación para registrar los datos de las pruebas bioquímicas obtenidos del paciente, para avisar de los momentos del día en que debe tomar la medicación, para ayudar en las recomendaciones higiénico-dietéticas.
Para el usuario:
- Móvil del tipo smartphone o similar que pueda descargarse la aplicación
Se pretende pilotar la app durante 6 meses, a partir de los cuales nos pondríamos en contacto con el centro de salud, a través de una carta de comunicación al médico.
En la carta, explicaríamos el Servicio Memodaybetes para que los profesionales sanitarios pudieran participar en el seguimiento de estos pacientes.
A largo plazo, pretendemos trabajar conjuntamente con el centro de salud y que la app facilite la comunicación entre los médicos, enfermeros, farmacéuticos y pacientes.
6.2. Desarrollo de la aplicación
Al activar la aplicación, se programarán las horas de la toma correcta de la medicación.
Además en la app aparecerán los tres apartados principales:
1. Material para una correcta administración de la medicación, principalmente las insulinas
En este apartado el paciente podrá seleccionar su modelo de dispositivo de insulina y se mostrará un vídeo a modo de ejemplo de un sujeto explicando cómo debe administrarse correctamente la insulina. Encontrar información básica sobre su dispositivo, como por ejemplo la zona y la frecuencia de administración.
2. Control del estilo vida
Se intentará ajustar una dieta lo más adecuada posible al paciente. La dieta de cada persona se hará de la forma más personalizada teniendo en cuenta las siguientes características:
- Sexo del paciente: Los aportes recomendados de nutrientes para un hombre o una mujer (sobre todo en edad avanzada) pueden variar.
- Edad: Los aportes de nutrientes pueden variar según la edad de la persona.
- IMC: Es importante saber si una persona tiene un IMC elevado (en este caso se hará un control de peso) o si tiene un peso normal, en la que principalmente se controlará la glucemia.
En este apartado se quiere no sólo hacer un control de la dieta y el ejercicio del paciente, sino también tener en cuenta parámetros sociales que rodean al cliente.
En todo caso, el sujeto deberá introducir en la aplicación sus datos de edad, sexo, IMC, colesterol y presión arterial.
Si la persona es diabética pero no obesa, se le determinará una dieta adecuada, sobre todo basada en controlar la glucemia.
Es importante saber si una persona padece obesidad; si así fuera la dieta recomendada irá dirigida tanto a controlar el azúcar como a disminuir el peso.
Además se ofrecerá una rutina de ejercicio, ya que para una persona obesa, realizar ejercicio en público (en el gimnasio o en la calle), en caso de que esté acomplejada, le puede resultar complicado. La solución al problema consiste en que la aplicación llevará incorporados ejercicios que se podrán realizar en casa. También se organizarán clases de gimnasio para este colectivo y la aplicación tendrá un calendario donde habrá los días y horas en las que se realicen.
Con todo esto, la propia aplicación calculará un peso aproximado ideal para cada paciente.
La intención es que los pacientes vayan cada semana a la farmacia a pesarse, tomarse la tensión arterial y a determinarse el colesterol. A continuación, los datos se registrarán en la aplicación, se irán guardando todos los datos y se realizará una gráfica sobre la evolución del peso del paciente para que sea más entendible para él y el profesional sanitario. También habrá una sección que mostrará la intensidad (km/h) de su ejercicio físico, así como las calorías que haya perdido en una semana.
Funcionamiento de la realización de la dieta:
Una vez la persona haya introducido todos los datos la aplicación mostrará el desayuno que la persona tendría que tomarse. Lo ideal es que los pacientes sigan el menú establecido; si no fuera así, puede introducir en la aplicación lo que ha comido en vez del desayuno predeterminado. Tendrá la opción de seleccionar los alimentos que ha comido y tendrá tres medidas: grande, mediana y pequeña. La aplicación hará un cálculo del desayuno que esta persona se ha tomado y le recomendará una comida según el aporte calórico que necesite, y así durante todas las comidas sucesivas. El objetivo de esto, si el paciente es cumplidor, consiste en no superar el aporte calórico necesario por día.
Además, la aplicación tendrá todos los datos de los niveles de azúcar e insulina de la persona y hará también el menú teniendo en cuenta estos valores. Es decir, la aplicación contará con dos parámetros, las comidas que el sujeto le ha indicado que ha tomado anteriormente y los valores de glucosa en sangre.
3. Cálculo de la cantidad de insulina
La determinación de la glucosa en sangre se realizará mediante un medidor de glucosa.
Registraremos el valor en la app y ésta calculará la insulina que debe administrarse. Se realizará un gráfico de los niveles de glucosa al final de cada semana para mantener un control y evitar el riesgo de hipo e hiperglucemia.
Apartados complementarios para introducir en la app:
También dispondrá de una serie de notificaciones, las cuales la persona podrá configurar según sus necesidades, con la finalidad de avisar al paciente para realizar cuidados derivadas de sus patologías.
Recordatorio para el cuidado de los pies:
Esta alarma le recordará cada día a la misma hora que tiene que aplicarse la crema para los cuidados de los pies. También le avisará cuando se le esté acabando la crema para recordarle ir a comprarla en la farmacia. La persona tendrá la opción de enviar una fotografía de posibles heridas en los pies al farmacéutico y al médico, para prevenir complicaciones.
Recordatorio de la medicación:
La posología de la medicación se puede introducir a la aplicación y de esta manera cuando se esté acabando saldrá un recordatorio para que la persona vaya a la farmacia a comprarla.
Toda la aplicación tendrá la opción de ser transmitida mediante voz para que los pacientes que puedan tener problemas de visión puedan utilizarla más fácilmente.
6.3. Seguimiento
La aplicación hará un resumen de la información más destacada del paciente. Esta función permitirá también al paciente la opción de escribir algún comentario que quiera transmitir y se enviará al médico y al farmacéutico para que puedan hacer una revaloración del tratamiento. El paciente deberá ir una vez a la semana, en el caso de paciente con DM2, a tomarse la presión arterial, las pulsaciones, el % de oxígeno en sangre, a pesarse y a determinarse el colesterol para actualizar los datos de la aplicación. Después de los seis primeros meses, haremos una carta dirigida al médico de familia para explicar nuestro servicio y poder trabajar conjuntamente.
7. Impacto económico
Para calcular el valor económico de la aplicación hemos tenido en cuenta el tiempo estimado de consultas realizadas por el paciente, el mantenimiento, la licencia de la aplicación y los servicios complementarios (control de peso, presión arterial y colesterol). Juntando estos requisitos más el beneficio del farmacéutico creemos que el precio debe ser 20 euros.
Coste del personal
Tiempo previsto para rellenar la ficha del paciente, realización de las pruebas bioquímicas y explicación de las fichas de recomendaciones higiénico dietéticas: 20 minutos
Coste salarial/hora = 19,14 €
Coste salarial servicio = 6,38 €
Coste del material
Prueba tira reactiva azúcar = 5 euros
Prueba tira reactiva colesterol = 5 euros
Prueba tira hemoglobina glucosilada = 5 euros
Licencia de la aplicación = 500 euros/año
Amortización de la licencia = 5 euros; estudiaremos 100 pacientes/año
Coste total: 6,38 + 15 + 5 = 26,38 €/paciente
Margen 30% Total precio servicio = 35 euros
8. Ficha de proceso
9. Valoración del servicio
Puntos fuertes:
- Fidelización de los clientes. Los clientes valoran mucho la atención farmacéutica y que dediques tiempo resolviendo sus dudas.
- Comunicación con otros profesionales de la salud para mejorar el seguimiento de los pacientes con diabetes.
- Es un seguimiento muy continuo y cubre la mayoría de necesidades de estos pacientes.
- Es un servicio que si se utiliza correctamente puede ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente.
- Al realizarse controles periódicos ayuda a prevenir la diabetes a aquellas personas con factores de riesgo y/o hereditarios.
Puntos débiles:
- Es un servicio personalizado que requiere visitas periódicas a la farmacia por parte del paciente y esto puede resultar relativamente caro.
- Requiere mucho tiempo tanto por parte del paciente como del farmacéutico.
- Su utilización puede resultar complicada sobre todo para niños y personas de edad avanzada.
Reflexiones
Actualmente las nuevas tecnologías tienen un papel muy importante en nuestra sociedad. Es por esto que creemos que utilizar la aplicación a través del móvil es la manera más fácil y cómoda para que los diabéticos puedan hacerse un seguimiento periódico.
Además, durante la realización de este proyecto hemos observado que se están produciendo avances en el control de esta enfermedad. Valorando estos avances, hemos considerado que esta aplicación podría ser un muy buen recurso para un futuro inmediato. Por último, como futuros farmacéuticos nos tenemos que adaptar a las nuevas tecnologías, ya que tienen mucho potencial y es una vía que nos permite seguir innovando.
10. Bibliografía
1. Generalitat de Catalunya. Diabetis [Internet]. Canal Salut. [citado 2 junio 2017]. Disponible en: http://canalsalut.gencat.cat/ca/salut-a-z/d/diabetis/diabetis/
2. MedlinePlus. Diabetes [Internet]. National Library of Medicine; [citado 2 junio 2017. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/diabetes.html
3. Onmeda.es. Diabetes [Internet]. 2017 [citado 2 junio 2017. Disponible en: http://www.onmeda.es/enfermedades/diabetes.html
4. Diabetes tratamientos, síntomas e información en CuidatePlus [Internet]. [citado 2 junio 2017]. Disponible en: http://www.cuidateplus.com/enfermedades/digestivas/diabetes.html
5. OMS. Diabetes [Internet]. WHO. World Health Organization; 2017 [citado 2 junio 2017]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es
6. Factores de Riesgo de la Diabetes [Internet]. [citado 2 junio 2017. Disponible en: https://www.prevencion.adeslas.es/es/diabetes/masprevencion/Paginas/factores-diabetes.aspx
7. Familydoctor. Diabetes [Internet]. [citado 2 junio 2017]. Disponible en: https://es.familydoctor.org/condicion/diabetes/
8. Guía sobre dispositivos para la administración de insulina [Internet]. [citado junio2017]. Disponible en: https://www.novonordisk.com/content/dam/Denmark/HQ/Patients/Documents/31323%20PP%20Which%20devices%20SPANISH%20aw3.pdf