1. Fundamento
Cada día más problemas y más preguntas surgen respecto a la salud de la población (la polimedicación, la automedicación, el descubrimiento de cada vez más interacciones y más errores de medicación), algunos fruto del error humano pero otros producto del reciente aumento en el uso de la medicina holística, la herboristería y los suplementos y complementos alimenticios, entre otros factores.
Se han tenido en cuenta un conjunto de datos referenciados:
• De 5.403 dispensaciones se registraron 1.123 errores de medicación. (1)
• En 2015 está referenciado en Pueblo Libre, Lima, un porcentaje de automedicación del 56,25%,ientras que en España el consumo de antibióticos sin receta es 2/3 del uso total de éstos, que es de aproximadamente 31 millones de tratamientos al año (2014). (1, 2)
• El consumo autónomo de medicamentos en España ha aumentado del 53 al 54,8% de 2009 a 2015. (3,4)
• Se detectan errores de medicación y polimedicación en plantas hospitalarias españolas en un 43% de los pacientes. Los sistemas nervioso, cardiaco y vascular son los principales sistemas involucrados en los errores. (5)
• Los principales errores de medicación registrados en el MedMARx durante un estudio de 1999 a 2010 son: omisión de información (falta de conocimiento por parte de los pacientes, administración inadecuada, equivocación de pauta…) (27,9%), error de prescripción (duplicidad de efectos, mala pauta posológica) (16%), errores informáticos (5%), errores asociados al personal de enfermería (2%), causas desconocidas (automedicación, uso de otras substancias…) (38%), abandono terapéutico y mala adherencia (10%). (6, 7) (Figura 1)
Por ello y para ello, se ha diseñado el sistema SICUS (Sistema Catalán Unificado de Salud), tanto para nivel hospitalario (para médicos, enfermeros y farmacéuticos de hospital) como para nivel de farmacia comunitaria. Con la creación de un software propio para los terminales de los hospitales y oficinas de farmacia y un soporte físico en formato tarjeta (propiedad del paciente), se permitiría la unificación de los sistemas de atención al paciente, viéndose así reforzada, entre otros aspectos, la comunicación interprofesional.
Integrando todos los datos del paciente, su historia clínica, los fármacos pautados y los resultados de análisis, se conseguiría un mayor control y supervisión de su medicación, así como de cualquier producto de venta en farmacias que éste pudiera comprar. Esto permitiría mejorar la dispensación, la atención médica y farmacéutica, la concienciación y adherencia y, por otro lado, la seguridad médica y la prevención de interacciones y errores de medicación. Al ser un sistema unificado entre profesionales de salud, también permitiría agilizar los procesos de prescripción y dispensación.
Nuestro programa tiene como finalidad:
● Mejorar la comodidad del paciente, pues en una tarjeta yase dispondría de todos los datos de éste,como serían la historia clínica, la historia farmacológica, las pruebas, los cambios de medicación, las conciliaciones, los medicamentos que comunica no sentarle bien, etc. De esta manera conseguiríamos que el paciente tuviera siempre toda su información clínica disponible fácilmente.
● Disminuir los errores de medicación mediante la herramienta informática, que ha demostrado disminuir los errores básicos ya en un 23% (1)
El software del sistema poseerá una base de datos de interacciones no tan sólo fármaco-fármaco, sino entre éste y cualquier otro elemento de venta en farmacias que pueda producir un efecto no deseado sobre su farmacocinética o farmacodinamia (minerales, vitaminas, plantas, alimentos, etc.). Por tanto, se conseguiría realizar un cribado para buscar interacciones automáticamente.
● Comunicarnos con el médico mediante mensajería interna del software, para así poder realizar consultas o comentar la adherencia del paciente, entre otras cosas.
● Restringir la automedicación y prevenir el suministro de fármacos con necesidad de prescripción médica. Todas las dispensaciones se producirían a través de la tarjeta y, por tanto, en caso de que se dé alguno de estos casos, quedará constancia de ello.
● Definir la farmacia como oficina de salud, ofrecer la calidad y la seguridad de un hospital, en un ámbito familiar y de consulta. Ofrecer un asesoramiento y una responsabilidad entre paciente-farmacéutico.
● Establecer un ámbito de mejora y atención al paciente constante. Al tener continua comunicación con los sistemas de salud, se pueden especializar o formalizar campañas para evitar o subsanar problemas. Ejemplos serían campañas antipiojos, detección de cáncer colorrectal, detección de infección urinaria, formación de las alergias o salud cardiovascular.
● Mejorar la estabilidad de los tratamientos y entrar dentro del circuito implícito de la salud. Al poder mantener un control sobre la medicación y prevenir su interacción con otros productos, se mejoraría la salud global de la sociedad.
• Reducir costes en salud. Formaría parte del CatSalut y, por tanto, de la salud pública de Cataluña, por lo que, al tratarse de una unificación del sistema actual, se reducirían costes en gestión. También se reducirían costes al incorporar mejoras sobre la salud global de la sociedad y problemas derivados del uso de fármacos.
2. Destinatarios del servicio
Los destinatarios del servicio, como servicio implícito del CatSalut, son:
Los pacientes, como usuarios de la tarjeta y objetivos del sistema. Cualquier paciente al que se le dispense un fármaco, tanto hospitalizado como ambulatorio. En resumen, la población común al sistema de salud público.
El personal sanitario (médicos, enfermeros, farmacéuticos y otros especialistas), ya que el sistema actual propio de hospitales y farmacias se vería modificado con intención de mejorarlo. En todos los procesos en los que intervenga un profesional de la salud y el paciente (anamnesis, prescripción, dispensación...) se hará uso del software del sistema mediante la propia tarjeta del paciente y un lector de tarjetas adaptado; por tanto, es crucial formar al personal sanitario para garantizar su buen uso e implantación.
El conjunto de la población. La mejora en estos determinados aspectos del sistema sanitario público de Cataluña actual repercutirá en un incremento de la calidad de vida de la población. Después de una inversión inicial en el proyecto, estas mejoras se verán reflejadas en el gasto público en sanidad, ya que, entre otras cosas, al reducir las reacciones adversas y los errores de medicación, los pacientes no acudirán tanto al médico. También se evitarán las cascadas de prescripción, por lo que se reducirá el gasto asociado a la financiación de medicamentos.
Cabe añadir que, desde las instituciones públicas, se daría la posibilidad de anexión al sistema a entidades privadas, siempre teniendo en cuenta que es un sistema adscrito al CatSalut y, por tanto, tendrían que pagar por disponer de este servicio.
Campaña de comunicación
La implantación del sistema ha de ser gradual, procurando dejar un periodo de tiempo de entre uno y dos años de convivencia simultánea, con el fin de poder garantizar que la información llega a todos los pacientes y profesionales de la salud y se mantiene el servicio a los pacientes, aunque éstos no estén informados o no sean usuarios todavía.
Personal sanitario: es importante redactar protocolos sobre el uso del nuevo software, realizar sesiones informativas y cursos formativos para garantizar la correcta implantación del sistema y su buen uso tanto a nivel hospitalario como comunitario. La Consejería de Sanidad proporcionará a hospitales y farmacias un número de dispositivos lectores de la tarjeta del SICUS acorde con el número de pacientes que acuden a diario, contemplándose la posibilidad de entregar lectores portátiles tipo plug-and-play a médicos y farmacéuticos. El personal informático será el encargado de la instalación, configuración y mantenimiento del software en los diferentes terminales de cada institución.
Pacientes: al tratarse de un tema con repercusión en el sistema sanitario actual, se tiene que procurar informar de manera clara y concisa de las modificaciones a realizar. Se haría eco en los medios públicos de Cataluña, como televisión y radio. El paciente también sería informado por los profesionales de salud a los que acuda, bien sean médicos o farmacéuticos (ya que éstos habrán sido notificados y formados previamente). Sería conveniente organizar también sesiones formativas para un determinado público como pacientes de la tercera edad o con patologías complejas.
3. Descripción del Servicio y plan de actuación
Materiales y métodos
Tarjeta integrada: (Figura 2) como se ha explicado con anterioridad, todos los diferentes procesos que involucren al paciente y a un profesional de la salud se realizarán a través de la tarjeta del SICUS.
Ésta es la base física para poner en marcha la interfaz sobre la cual los profesionales trabajarán.
Con un formato simple, acoplado a un chip de lectura, podemos establecer una conexión directa al programa individualizado del paciente (Figura 3), en el que cada profesional sanitario de ámbito hospitalario o comunitario puede acceder a la plataforma, compartida con el resto de profesionales, pero sólo modificable por el facultativo en cuestión. Al tratarse de una tarjeta con información privada del paciente, es necesario que los datos que en ella se contienen se encuentren encriptados, de tal manera que no se pueda acceder a ellos en caso de sustracción o pérdida.
Los datos de la tarjeta también permitirían al paciente acceder a un portal online desde el que poder consultar todos sus datos médicos, historia clínica y resultados de pruebas diagnósticas de la misma manera que pueden hacerlo los profesionales de la salud.
También serían notificado de sesiones informativas, campañas sanitarias y podrían revisar las fechas de las próximas visitas médicas pautadas entre otras consultas.
En el caso de que un paciente adscrito al sistema ingresara en un hospital, se utilizaría la tarjeta para transmitir todos los datos del paciente a la red interna del hospital y a una pulsera informatizada que sería colocada al paciente. Esta pulsera permitiría que el personal de enfermería, mediante un lector contactless incorporado en los carros de las diferentes plantas, actualizara los datos del paciente a diario y validara cada una de las administraciones de fármacos.
Software informático: Estaría presente tanto en los terminales de los hospitales como en los de las oficinas de farmacia, reemplazando al actual programa de dispensación de receta electrónica del SIFARE. De la misma manera que hemos comentado con la tarjeta, es fundamental encriptar los datos del paciente, para proteger la identidad y prevenir que nadie ajeno pueda tener acceso. (Figura 4)
La ficha hospitalaria-médica-farmacèutica recoge los datos clínicos del paciente, su historia médica, los diagnósticos y los resultados de análisis. Al integrar también los datos sobre medicación pasada y recetas y órdenes médicas de los tratamientos actuales, la aplicación permite al médico prescribir medicación, así como al farmacéutico validar y realizar ajustes de posología en base a funciones biológicas directamente en el soporte de la tarjeta del SICUS.
La ficha asistencial-enfermería recoge los datos ejecutados por el personal de enfermería en cualquiera de sus ámbitos; esto es importante, ya que quedaría constancia en el software de las administraciones de fármacos realizadas a nivel hospitalario.
La ficha oficinal-farmacéutica (Figura 5) recoge los datos de los tratamientos actuales, la historia clínica del paciente y, gracias a la integración de bases de datos de interacciones, el software permite realizar un cribado automático en busca de incompatibilidades cada vez que se vaya a dispensar un producto de venta en farmacia que no precise de receta médica. También constaría de las características ya presentes en los software actuales de oficina de farmacia (ficha técnica del medicamento, recomendaciones e instrucciones para su correcta administración…). Todas las ventas relacionadas con la actividad sistémica deben estar registradas en el sistema para así mejorar la trazabilidad del tratamiento, la comprobación de la adherencia (ajustada por un parámetro matemático y por simples preguntas) y su seguridad.
Como aplicaciones satélites al programa está el servicio de mensajería, las peticiones interprofesionales, el servicio de tarjetas amarillas directo desde la dispensación, la petición de cambios de medicación por desabastecimiento o rotura de stock y la comunicación con el propio CatSalut.
Con el objeto de poder realizar el cribado automático de interacciones, es preciso disponer de una base de datos unificada de fármacos, productos de fitoterapia, suplementos y complementos alimenticios, etc. Para ello, se realizará una búsqueda bibliográfica en fuentes comúnmente utilizadas para detectar interacciones: Medscape, Micromedex, Stockley’s Drug Interactions, e-Lactancia, HEP Interactions, artículos online extraídos de PubMed… También se consultarían fichas técnicas, monografías y vademécums con tal de poder obtener información sobre el mecanismo de acción de cada sustancia y la manera en la que se pueden producir las interacciones; de esta manera conseguiríamos que el profesional sanitario correspondiente tuviera plena información y recursos sobre cada uno de los casos que se pudieran dar.
Plan de actuación
Desarrollo del sistema (tarjeta, software, página web): Se considera fundamental conseguir un diseño llamativo y atractivo para la población para que ésta muestre el máximo interés por el sistema y así se consiga minimizar el tiempo de adaptación. Para conseguir una imagen óptima para la tarjeta del paciente y la página web se formará un equipo de diseñadores gráficos e informáticos. Para el desarrollo del software se incluirán no menos de dos médicos, enfermeros y farmacéuticos, ya que, como futuros usuarios de él, podrán contribuir a que tenga un diseño simple e intuitivo y permita realizar las funciones para las que ha sido creado de manera rápida y fácil.
El mismo equipo de profesionales sanitarios e informáticos serán los encargados de elaborar la base de datos de interacciones y las fichas de los productos farmacéuticos con la ayuda de técnicos. Se estima que serían necesarios unos 5 meses para completar el proyecto: 2 semanas para diseñar la tarjeta y la página web, 1 mes y medio para diseñar y crear el software y 3 meses para crear las bases de datos y realizar test con prototipos para así poder detectar y corregir errores antes de poner en marcha el sistema, siempre teniendo en cuenta que el equipo se dedicaría únicamente a la realización del proyecto.
Implantación del sistema: Una vez se hubiera finalizado el proyecto de creación del sistema, los propios profesionales sanitarios encargados de su creación redactarían los protocolos necesarios para garantizar el buen uso de todas sus funciones. Con los protocolos establecidos, se formaría a un conjunto de farmacéuticos, médicos y enfermeros, que serían los encargados de realizar los cursos y sesiones formativas al resto de profesionales. Estas sesiones se realizarían en colegios de facultativos y hospitales con la finalidad de abarcar el mayor número de asistentes y, por lo tanto, esto contribuiría a su rápida implantación. Se tendría que formar a un equipo de informáticos expertos en el nuevo software, que a su vez instruirían a equipos de técnicos que, dividiendo el territorio catalán en múltiples zonas, se encargarían de la instalación y configuración del software y del equipamiento necesario para poner en marcha el sistema.
Mantenimiento del sistema: el mantenimiento involucraría también al equipo multidisciplinar inicial; informáticos y técnicos adjuntos se encargarían del software y la página web, y a los profesionales sanitarios les correspondería mantener las bases de datos actualizadas, revisando periódicamente las fuentes bibliográficas, leyendo los artículos de reciente publicación y asistiendo a conferencias. También todos ellos estarían involucrados en un proyecto de mejora continua del sistema en que se valoraría los reportes de errores o sugerencias enviadas por usuarios del sistema tanto sanitarios como pacientes, con el objetivo de mejorar el funcionamiento de éste.
4. Ficha del proceso
Se identifican 3 ramas diferentes de procesos:
Nivel hospitalario: el paciente, al ingresar, recibirá una pulsera informatizada y personal (Figura 6) en la que se han volcado todos los datos de la tarjeta del SICUS. En caso de no disponer en ese momento de la tarjeta, se obtendrá la información directamente del software del sistema valiéndose siempre de algún tipo de documento identificativo para garantizar la identidad del paciente.
La colocación de la pulsera será posterior a realizar la conciliación de fármacos correspondiente al ingreso del paciente.
El personal médico programará pruebas diagnósticas, informará sobre la progresión de la patología y prescribirá medicación desde el software.
Los farmacéuticos realizarán la validación de las prescripciones médicas y recomendarán ajustes de posología también desde el software, ayudándose de toda la información referente al paciente disponible en éste.
El personal de enfermería, durante el proceso de administración de fármacos, se servirá de un dispositivo contactless para leer la pulsera identificativa del paciente, En la pantalla acoplada a los carros aparecerá la información del paciente y la lista de medicamentos pautados, de tal manera que el enfermero/a pueda validar su administración automáticamente; una vez finalizado, volverá a pasar el dispositivo contactless por la pulsera, esta vez para actualizar su contenido con toda la información nueva de los procesos realizados por el personal médico y de enfermería.
Al realizarse el alta médica y después de la consiguiente conciliación, se actualizará la información de la tarjeta SICUS con los contenidos de la pulsera usada durante la estancia hospitalaria. (Figura 7)
En procesos puntuales, como visitas a hospital de día, dispensación en farmacia ambulatoria o realización de pruebas diagnósticas, también se utilizará la tarjeta. En consultas externas, el médico accederá a toda la información clínica del paciente, realizará las modificaciones, prescribirá fármacos y programará las próximas visitas utilizando la tarjeta que traiga el paciente en los lectores conectados a los terminales de las consultas. (Figura 8)
Nivel comunitario: Los pacientes, al llegar a las oficinas de farmacia, tendrán que introducir la tarjeta del SICUS en los lectores disponibles, habiendo enseñado previamente algún tipo de documento que acredite su identidad; de esta manera, el farmacéutico tendrá acceso automáticamente a su información sanitaria y prescripciones. El software de los terminales de oficina de farmacia, ante cualquier dispensación que se le fuera a hacer al paciente, bien sea de medicación prescrita, de OTC u otros, detectará, al pasar el envase por el lector de códigos de barras, de qué producto se trata y buscará y mostrará automáticamente en pantalla cualquier interacción que se pueda dar. (Figura 9)
El hecho de que el farmacéutico disponga en pantalla de la información referente al paciente hace que se pueda dar mejor atención farmacéutica y le permite recomendar productos que satisfagan mejor sus necesidades en caso de que el paciente venga buscando consejo.
Nivel domiciliario: Cada usuario del sistema, desde el ordenador de su casa, podrá acceder a su portal personal del SICUS de dos maneras diferentes, bien sea introduciendo su número de afiliación y datos o mediante un lector de tarjeta y el sistema de autentificación mediante firma electrónica. Una vez accedido, se encontrarán con una página inicial con noticias referentes al mundo de la salud, las campañas sanitarias activas en su zona y un calendario con las fechas en las que debe acudir al médico. También dispondrán de un espacio en el que podrán consultar sus datos clínicos, recetas médicas activas, resultado de análisis y demás información personal, y contactar mediante mensajería interna con su médico. (Figura 10)
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5. Valoración del servicio (puntos fuertes y débiles)
Puntos fuertes
1. Mejorar la estabilidad de los tratamientos.
2. Disminuir los errores de medicación, interacciones farmacológicas y efectos adversos.
3. Mejorar la atención al paciente, ya que todos los profesionales dispondrán de un perfil detallado y se podrán valorar diferentes tratamientos en función de su actitud o adherencia.
4. Permitir la comunicación entre profesionales de salud.
5. Mejorar la comodidad del paciente.
6. Restringir la automedicación.
7. Definir la farmacia como oficina de salud y reforzar el papel del farmacéutico comunitario.
8. Establecer un ámbito de mejora y atención continua al paciente.
9. Reducir gastos en sanidad.
10. Ser más responsables con el medio ambiente.
Puntos débiles
1. Reestructuración de la salud pública, con sus consecuentes faltas de confianza o seguridad del facultativo que opera con nuevos programas.
2. La informatización de todos los procesos es un riesgo de error en cualquier momento.
3. Necesidad de una inversión inicial potente.
4. La posible pérdida de ventas en oficinas de farmacia.
6. Reflexiones a compartir
Se ha menospreciado durante mucho tiempo la importancia de las interacciones de los fármacos con los productos de venta libre en farmacias y el farmacéutico, al no disponer muchas veces de la información del paciente, no ha podido hacer nada. Es importante que la población tome conciencia del hecho de que todo es susceptible de interaccionar con todo y que, por tanto, con un poco de cuidado y conocimiento de lo que nos tomamos podemos evitar muchos problemas de salud.
Mediante la implantación de este sistema se conseguiría reducir la saturación del sistema sanitario actual al disminuir las visitas de pacientes a los hospitales, bien sea por la prevención de muchos perjuicios al paciente relacionados con la medicación o por la toma de importancia que tendría la figura del farmacéutico comunitario. Con esto se conseguiría mejorar la atención al paciente en las diferentes instituciones y reducir los gastos en sanidad pública.
En un futuro, con objeto de unificar todavía más el sistema sanitario, se podría valorar la posibilidad de crear un software de gestión interna de oficinas de farmacia que sustituyera a los actuales Farmatic o IOFWin, entre otros. Esto permitiría la implantación de servicios como la comunicación entre diferentes farmacias.
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