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¿Está bien informado el paciente anticoagulado?

Introducción y antecedentes
El aumento de las enfermedades cardiovasculares ha provocado un incremento en el consumo de medicamentos anticoagulantes. Un anticoagulante es una sustancia que interfiere o inhibe la coagulación de la sangre, creando un estado antitrombótico o prohemorrágico.

resumenEl número de pacientes anticoagulados en nuestro medio es muy elevado. Se calcula que en España 13,2/1.000 habitantes reciben un tratamiento anticoagulante oral1.
El acenocumarol (AC) es el agente anticoagulante oral más prescrito en nuestro país, según la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados2.

Su estructura química es de tipo cumarínico y, es debido a su mecanismo de acción lo que hace que presente gran número de interacciones farmacológicas, siendo esta la principal causa de desestabilización del tratamiento anticoagulante3. Cambios en la dieta pueden producir un efecto antagónico por interacción entre el Sintrom® y los alimentos ricos en vitamina K, Estudios realizados con el acenocumarol demuestran que una dieta muy rica en vitamina K, superior a 250 mcg/día, produce un descenso importante de los niveles de INR, con riesgo de embolia y trombosis; mientras que si las concentraciones de vitamina K disminuyen, aumenta el INR, con riesgo de hemorragias4. Un estudio llevado a cabo por la American Heart Association, demostró que una estrategia basada en el manejo adecuado de la ingesta de vitamina K aumenta la probabilidad de alcanzar los niveles seguros de INR en la terapia de anticoagulación oral5.

También se producen efectos adversos con el consumo concomitante de plantas medicinales, que puede provocar un aumento del riesgo hemorrágico o la disminución de efecto.

Anexo 1En la literatura se encuentran numerosos datos de plantas medicinales con actividad antiagregante plaquetaria y/o anticoagulante demostrada experimentalmente que interfieren con el efecto del acenocumarol, las cuales hemos recogido en el anexo.

Según un estudio realizado en centros de atención primaria de Barcelona6, el 59,6% de los pacientes que consumen plantas medicinales, lo hacen por automedicación, de los cuales un 58% tenía pautada una medicación crónica. La principal razón era “por gusto” con un 77,9%, el 36,7% por problemas estomacales, por nervios/depresión, por motivos intestinales, y por insomnio. Un 81,6% opinaba que las plantas medicinales eran útiles y un 36.4% creían que se podían tomar conjuntamente con la medicación crónica, de los cuales un 74,8% no se lo comentaba al médico y el 89,8% el médico nunca le había preguntado por el consumo de plantas medicinales. Las plantas medicinales más usadas fueron manzanilla y té. A partir de los datos recogidos, se estimó que la probabilidad de aparición de interacciones entre los encuestados era de un 18,8%.

Con respecto a un estudio de la FEASAN7 (Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados), se estima que uno de cada tres pacientes anticoagulados (89% tomaban Sintrom®) no alcanza un buen control terapéutico y está expuesto a un mayor riesgo de ictus u otros embolismos y de hemorragias graves. Este número de pacientes anticoagulados crece cada año un 15%, incremento que se debe fundamentalmente a la incorporación de nuevas indicaciones del tratamiento anticoagulante.

Como resultado de este estudio, se observó que existen necesidades no cubiertas en los pacientes: al 16,3% quiere tener más información sobre el tratamiento para gestionar su enfermedad. Respecto a las dificultades relacionadas con el tratamiento anticoagulante, el 4,7% de los pacientes dice que algún profesional no supo cómo actuar y el 3,9% manifestó que le recetaron un fármaco no recomendado, además el 7,5% de los pacientes declara haber tenido una complicación en los últimos 6 meses.

Este aumento de las enfermedades cardiovasculares y, con ello, el incremento de pacientes en tratamiento Sintrom® ha generado que se realice este estudio sobre la toma de anticoagulantes y las diferentes interacciones tanto farmacocinéticas como farmacodinámicas con plantas medicinales de uso cotidiano, con los cambios de dieta y fármacos de consumo frecuente. Muchos de los pacientes lo utilizan sin conocer las razones del tratamiento ni peculiaridades de su control. Por ello, se pretende conocer si realmente el paciente está bien informado o no.

Objetivos
El objetivo de este estudio es valorar el conocimiento acerca de las precauciones dietéticas y medicamentosas (incluyendo plantas medicinales) en los pacientes que se encuentren en tratamiento con Sintrom®, con el ánimo de optimizar la calidad en la atención farmacéutica de estos pacientes.

Metodología
El diseño del estudio fue observacional, individual, de corte transversal. Se realizaron 45 encuestas en la Comunidad de Madrid, distribuidas en Leganés, Arganda del Rey, distrito de Chamberí y distrito de Salamanca.

La unidad de muestreo y observación fueron los pacientes que acudieron a la farmacia. Las encuestas fueron dirigidas a pacientes de ambos sexos y de edades comprendidas entre 39 y 91 años, los cuales toman Sintrom® en dosis de 1 mg y 4 mg, con el fin de obtener información sobre los hábitos de vida de estos pacientes. Los meses en los que se realizaron las encuestas fueron marzo y abril de 2016.

La encuesta consta de 12 preguntas, referidas a la alimentación, automedicación, toma de plantas medicinales, pruebas analíticas para el control y atención farmacéutica, con el objetivo de valorar el grado de conocimiento acerca de los posibles efectos adversos que puede tener la toma de este medicamento en la vida cotidiana de los pacientes y del grado de información que éstos poseen.

Figura 1. Hábitos dietéticosResultados
En los resultados obtenidos se observó en cuanto a los hábitos alimenticios que predominaban los pacientes que nunca o rara vez consumían los alimentos ricos en vitamina K frente a los que hacían un consumo elevado de ellos, es decir hacían un consumo moderado de estos.

En cuanto a consumo de fármacos, en caso de dolor, el 8,9% de los pacientes tomaba aspirina, un 6,7% ibuprofeno y el 62,2% paracetamol. Además el 88,89% tomaba omeprazol frente al 11,11% (IC: [7,27-12.23]) que tomaba pantoprazol, con una p>0.05, por lo que se encuentran diferencias significativas.

Figura 2. Plantas medicinales más ingeridasEl 69% de los pacientes consumía plantas medicinales, las más consumidas fueron la manzanilla (56%), el té (26%), el propóleo (10%), el cardo mariano (2%) y el ginkgo (3%) harpagofito (3%) (IC: [2,94-7,32]). El valor de p es mayor a 0,05, por lo que se encuentran diferencias significativas. El 26% de los pacientes encuestados afirmó que no tomaba ninguna planta medicinal de forma habitual. La mayoría de los pacientes desconocía la posible interacción que se puede producir entre dichas plantas y su tratamiento anticoagulante.

Figuras 3 y 4. Información aportada al paciente por el médico y por el farmacéuticoPara evaluar el grado de conocimiento entre las posibles interacciones conocidas del tratamiento con Sintrom®, tanto por parte de los profesionales sanitarios como del propio paciente, se realizaron una serie de preguntas, en las que se observó que sólo a un 2% de los pacientes entrevistados se les preguntó por consumo de plantas medicinales.

Discusión
Derivado de las encuestas, el resultado fue que el 69% de los pacientes que tenían pautada medicación crónica (100% pacientes anticoagulados) y la mayoría polimedicados, consumía plantas medicinales. Destaca en nuestro estudio, que el 98% del total de los encuestados nunca había sido preguntado o informado por el médico prescriptor acerca de la toma de plantas medicinales y sólo el 73% de los pacientes resolvía todas sus dudas en la farmacia. Los resultados de nuestro estudio son superiores a la estimación de la que partíamos, comparándolos con los obtenidos en otros estudios, como el estudio anteriormente mencionado, de hábitos de consumo de plantas medicinales del centro de atención primaria de Barcelona6. En este ensayo, que también realizó encuestas en establecimientos de ámbito sanitario, se obtuvieron los siguientes resultados: el 59,6% consumía plantas medicinales, de los cuales el 58% se encontraba en tratamiento para una enfermedad crónica, además el 89,8% respondió que no, a la pregunta de si el médico le había preguntado si tomaba plantas medicinales. Nuestros resultados se correlacionan, pero son superiores a este estudio, lo que puede estar influenciado por el tiempo durante el cual se realizaron las encuestas, tan solo durante un mes, en comparación con los 12 meses que duró el estudio en el centro de atención primaria de Barcelona. Además en el caso de nuestro estudio la encuesta estaba dirigida a un tipo de pacientes y para un tipo de plantas medicinales concretas (anexo).

En la actualidad, son escasos los artículos y notificaciones de casos sobre los efectos adversos e interacciones que afectan a las plantas medicinales y a la terapia anticoagulante oral, lo que probablemente refleja una falta de información y notificación de estos fenómenos. Tras una revisión bibliográfica, se encontraron casos aislados notificados de pacientes que han sufrido complicaciones en su tratamiento por el consumo de hipérico, ginkgo, ginseng, té, ulmaria, angélica10,11,12.

A pesar de que el número de personas encuestadas no fue elevado y de que el tiempo que duró el estudio no fue muy largo, algunos datos han llamado mucho nuestra atención. En primer lugar destacar de manera alarmante que el 98% de los encuestados no hubieran sido preguntados en ningún momento por el médico prescriptor acerca de su consumo o no, en cuanto a plantas medicinales. Otro dato preocupante es que ninguno de los pacientes consumidores de plantas medicinales había informado a su médico sobre tal consumo y lo curioso es que sólo el 73% consultaba todas sus dudas en la farmacia (un 20% declaró hacerlo en alguna ocasión). Deducimos de estos resultados que existe la percepción generalizada de que lo natural es inocuo, totalmente seguro, aunque la mayoría de los pacientes encuestados refirieran que consumen este tipo de plantas como prevención a una enfermedad o como tratamiento.

En cuanto a la automedicación con analgésicos, el 77% admitía hacerlo, de los cuales un 15,6% (6,7% Ibuprofeno y 8,9% aspirina) tomaba un AINE contraindicado; se estima que la toma de aspirina junto con Sintrom® en pacientes con FA incrementa el riesgo de sangrado de 2,3%/año a 3,9%/año9. El consumo de AINEs por pacientes anticoagulados puede aumentar el riesgo de aparición de hemorragias, por esta razón, en caso de que su administración sea necesaria, se recomiendan aquellos que afecten en menor grado el tiempo de protrombina y la respuesta anticoagulante como diclofenaco o naproxeno; sino existe componente antiinflamatorio, el analgésico o antipirético de elección en pacientes tratados con Sintrom®, es el paracetamol.

Aparte de su potencial interacción farmacológica ya mencionada, los AINEs pueden producir lesiones en la mucosa del tracto digestivo superior en personas susceptibles de sangrar, por lo que siempre debe ir acompañado de protectores gástricos adecuados. El más eficaz y que interacciona en menor medida con los anticoagulantes es el pantoprazol considerando su menor capacidad inhibitoria del citocromo CYP2C19 en relación a omeprazol (clopidogrel requiere ser transformado en su metabolito activo por este citocromo para realizar su efecto antiagregante)13. En nuestro estudio hemos visto que el omeprazol es el fármaco más consumido con una prevalencia del 88,89% frente al 11,11% del pantoprazol, lo que puede deberse a su menor precio.

En relación con los resultados obtenidos referentes a hábitos dietéticos, los pacientes encuestados estaban bien informados tanto por la farmacia como por su médico prescriptor. Los pacientes conocían los alimentos que podían interferir con su medicación y la manera de consumirlos, pues sabían que no se trataba de alimentos prohibidos pero sí que debían prescindir de ellos o, si ya formaban parte de su dieta habitual, consumir siempre con la misma frecuencia, evitando cambios bruscos de la misma.

Conclusiones
El conocimiento de los pacientes en tratamiento con Sintrom® acerca de las precauciones dietéticas y de consumo de medicamentos es bueno. Por el contrario, si hablamos de consumo de plantas medicinales el desconocimiento de su potencial interacción es casi generalizado, y no sólo entre los pacientes, sino también entre los profesionales sanitarios. Como muestran los resultados del estudio, es necesario concienciar y educar a la población de que lo natural no es inocuo, dado que la falta de control en la seguridad de ciertos productos naturales, puede tener una importancia vital en el manejo adecuado de su terapia, especialmente debido a la venta de estos productos fuera de la farmacia.

Sería recomendable incluir siempre las plantas medicinales en la anamnesis del paciente tanto desde la farmacia como desde la consulta médica.

Con el objetivo de mejorar el conocimiento de los pacientes anticoagulados respecto al manejo de su tratamiento, se proporcionó a cada uno de ellos un díptico con información.

Bibliografía
1. Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. RevEspCardiolSupl. 2013;13(C):33-41
2. Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN). Manual del paciente anticoagulado.
3. http://www.vademecum.es/medicamento-sintrom_prospecto_25670
4. Castillo I, Sánchez de Rojas VR, Simón A, Orozco C. Interacciones de los anticoagulantes orales con plantas medicinales y alimentos. Unidad de información del Medicamento. COF
5. De Assis MC, Rabelo ER, Ávila CW, Polanczyk CA, Rohde LE. Improved oral anticoagulation after a dietary vitamin K-guided strategy. A randomized controlled trial. Circulation. 2009;120: 1.115–22.
6. Baulies MG, Torres RM, Martín A, Roig AM; Royo I, Orfila F. Hábitos de consumo de plantas medicinales en un centro de salud de Barcelona. Revista de Fitoterapia 2011; 11(1); 45-51
7. Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN). Estudio: Análisis del perfilsociosanitario del pacienteanticoagulado en España.
8. Francescone S et al. "Triple Therapy" or Triple Threat? Balancing the risks of antithrombotic therapy for patients with atrial fibrillation an coronary stents. JACC 2008: 51:826-827
9. Chavez ML, Jordan MA, Chavez PI. Evidence-based drug-herbal interactions. Life Sci. 2006 Mar 27; 78(18): 2.146-57.
10. Wittkowsky AK. Dietary supplements, herbs and oral anticoagulants: the nature of the evidence. J Thromb Thrombolysis. 2008 Feb; 25(1): 72-7.
11. Hsin-Hui Tsai, Hsiang-Wen Lin, Ying-Hung Lu, Yi-Ling Chen, Gail B. Mahady. A Review of Potential Harmful Interactions between Anticoagulant/Antiplatelet Agents and Chinese Herbal Medicines. 2013.
12. Gohil KJ, Patel JA. Herb-drug interactions: A review and study based on assessment of clinical case reports in literature.
13. Biurrún LM, Esteban MS, Díaz Herrero A. Manejo de los anticoagulantes orales en atención primaria. Semergen 2001; 27: 301-12.

Información adicional

  • antetítulo:

    Trabajos científicos

  • autores: Virginia O’Valle Aísa, Celia Pérez García, Marta Rubio Aguilar, Almudena Santos Plaza
  • info-autores: Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid
  • Botón Créditos: http://
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