1. Fundamento y motivación del servicioFundamento
La Fitoterapia está adquiriendo un papel cada vez más destacado en la prevención y/o tratamiento de diversos problemas de salud. Un estudio realizado por INFITO1 (Centro de Investigación de Fitoterapia), sobre el consumo de plantas medicinales en España en 2015, evidencia que 7 de cada 10 españoles (68%) asegura utilizar preparados de plantas medicinales para prevenir o tratar afecciones. Asimismo, otro estudio2 realizado entre los usuarios del Centro de Atención Primaria de Barcelona (CAP Ciutat Meridiana), concluye que un 59,6% de los entrevistados consumen preparados de plantas medicinales, un 74,8% de los consumidores no lo comunicaba a su médico o enfermera y un 89,8% de éstos médicos no lo había preguntado a los pacientes. El elevado porcentaje de población que toma fitoterapia (mayormente por motu propio) no es menospreciable teniendo en cuenta que en la mayor parte de pacientes no solicitan consejo médico-farmacéutico. Además, cabe destacar que frecuentemente no se dispone de suficiente información/estudios sobre los efectos de algunos de éstos productos, siendo la información de la que pueda disponer el paciente poco contrastada y fiable.
Adicionalmente, un estudio de Alonso y Capdevila del 20073 sobre la dispensación de plantas medicinales en les farmacias catalanas, pone de manifiesto que pacientes con patologías crónicas consumen de forma simultánea preparados de plantas medicinales y fármacos de síntesis para la misma indicación, pudiendo presentar interacciones farmacológicas hasta en un 18% de los pacientes. Este hecho es particularmente preocupante en aquellos pacientes bajo tratamiento oncológico ya que la toma concomitante de fitoterapia puede provocar interacciones muy graves aumentando la toxicidad de los fármacos citostáticos o, por contra, disminuyendo su efecto antineoplásico. Específicamente, en un estudio4 realizado por el Servicio de Farmacia del Hospital Costa del Sol en pacientes oncológicos se encontró que las plantas medicinales de toma más habitual en pacientes oncológicos y que protagonizaban las interacciones más graves eran la hierba de San Juan, el té verde, el ginseng y la uña de gato.
Asimismo, en la literatura están descritas otras interacciones potenciales entre las plantas medicinales más utilizadas y ciertos fármacos (tabla 1).
Motivación del servicio
Debido a la creciente importancia que cada vez más está adquiriendo la toma de fitoterapia por parte de la población, y ante la falsa creencia popular de la innocuidad de estos productos, se resalta la relevancia de implantar un servicio farmacéutico innovador focalizado en asesorar sobre el uso de productos fitoterapéuticos a nivel extrahospitalario. Reconocemos los beneficios que alguno de estos productos pueden aportar, ya sea a nivel de prevención de enfermedades (p.ej., resfriados) como de tratamiento concomitante (p. ej., de quimioterapia), y por tanto es responsabilidad del farmacéutico asegurar un uso adecuado de estos productos.
Es esencial que el farmacéutico asuma el rol principal de educador sanitario, ya que es un profesional próximo al paciente que puede tratar cualquier aspecto relacionado con la salud con toda confidencialidad. Desde el Servicio de Farmacia del Hospital, los farmacéuticos especialistas pueden aportar las soluciones adecuadas de cara a una correcta conciliación farmacéutica que contemple también la fitoterapia ajustada a las patologías y comorbilidades del paciente.
2. Destinatarios del servicio
El servicio tiene dos principales destinatarios:
a. Paciente: pacientes que ingresen y pertenezcan a alguno de los siguientes grupos: pacientes crónicos complejos (PCC), pacientes onco-hematológicos y pacientes con insuficiencia renal y/o hepática. Son pacientes con patologías complejas y que pueden tener alteradas las vías principales de eliminación de los fármacos y productos fitoterapéuticos. La mayoría de estos pacientes se encuentran bajo regímenes complejos que pueden presentar múltiples interacciones farmacológicas; pueden estar también bajo tratamiento con fármacos de estrecho margen terapéutico. Es por este motivo que es de importante relevancia realizar un cribado a estos pacientes para detectar posibles interacciones fármaco-fitoterapia.
b. Personal sanitario: especialmente dirigido a farmacéuticos hospitalarios, también médicos especialistas y personal de enfermería (siendo la formación de este último colectivo también importante ya que es el que se encuentra diariamente más próximo al paciente). Se pone de manifiesto la importancia de formar al personal sanitario en el ámbito de fitoterapia dada la creciente relevancia de este ámbito en la actualidad.
Campaña de comunicación
a. Paciente: se utilizarán diferentes canales de comunicación como, por ejemplo, trípticos, pósteres, etc. sobre el nuevo servicio especializado en fitoterapia del hospital. En la alta médica se dará información oral y escrita sobre el uso correcto de fitoterapia teniendo en cuenta la patología específica de cada paciente y su estado de salud. Se informará también de la existencia de la App en fitoterapia, cómo descargarla, cómo funciona, qué información contiene, y de qué otros instrumentos dispone, como, por ejemplo, el servicio de mensajería para la comunicación con el farmacéutico.
b. Personal sanitario: se programarán sesiones informativas actualizadas a todo el personal sanitario, cada una destinada a un servicio en concreto. Se enviarán comunicados telemáticos que informarán de las diferentes sesiones a lo largo del ejercicio anual.
3. Descripción del Servicio y plan de actuación
Materiales y métodos
Para facilitar el servicio se creará una base de datos dirigida a los profesionales sanitarios, donde se introducirán los diferentes fármacos que toma el paciente juntamente con la fitoterapia y, automáticamente, comprobará si hay interacciones. En el caso que haya interacciones el programa mostrará la relevancia clínica (con un código de colores) y el grado de evidencia de esta. En la imagen 1 se puede ver un ejemplo de cómo sería dicho programa.
También se dispondrá de fichas de información sobre los distintos productos de fitoterapia donde habrá información para los pacientes y los profesionales sanitarios.
- Para los pacientes constarán los distintos nombres del producto, las indicaciones, los efectos adversos y las contraindicaciones.
- Para los profesionales de la salud contendrá la siguiente información: el nombre científico y los nombres comunes, el mecanismo de acción y los principios activos, los estudios disponibles sobre el tratamiento (y el nivel de evidencia de estos), las indicaciones para que se usa, los efectos adversos, las contraindicaciones, las posibles interacciones con fármacos u otros productos de fitoterapia teniendo en cuenta la relevancia clínica de estas y bibliografía para consultar.
Finalmente, se desarrollará una aplicación para teléfonos móviles y tabletas (imagen 2) para los pacientes. Esta aplicación contendrá la base de datos simplificada con la cual el paciente podrá hacer consultas sobre si puede o no tomar un producto concreto de fitoterapia. Para hacerlo introducirá la medicación habitual, después el producto de fitoterapia que desea empezar a tomar, entonces seleccionará el icono «consultar». A continuación aparecerá una pantalla que alertará si puede o no tomar ese producto. En el caso que no se pueda tomar ese producto, habrá un enlace donde se puedan consultar otros productos de fitoterapia o medicamentos (bajo supervisión del médico y/o farmacéutico) seguros para aquella indicación. La aplicación también dispondrá de fichas de fitoterapia (con la información para pacientes) para consultar efectos adversos y contraindicaciones. Finalmente, esta aplicación tendrá un servicio de mensajería y un teléfono de contacto (para casos más urgentes/complejos) para hacer consultas al farmacéutico especialista.
Para el diseño de estos materiales será necesario realizar una búsqueda bibliográfica en la que se consultaran las distintas fuentes (entre otras):
- Monografías de la Agencia Europea del Medicamento (EMA).
- Vademécum de fitoterapia disponible en la página web fitoterapia.net
- Stockley’s Drug Interactions.
- Micromedex.
- Uptodate.
- Artículos científicos disponibles en bases de datos cómo: PubMed, Medline, ScienceDirect...
Para implantar el servicio farmacéutico será necesario realizar formaciones:
- Farmacéuticos especialistas hospitalarios: formación sobre el nuevo servicio, cómo usar las herramientas, como realizar las entrevistas clínicas, etc. Una vez el servicio esté implantado, los farmacéuticos adjuntos serán los encargados de formar a los nuevos residentes.
- Equipo médico e enfermería: explicar el nuevo servicio que se implantará, que implicará y cómo les puede afectar.
Aparte de la formación inicial, se realizarán cursos/sesiones de formación continuada con los nuevos avances que se realicen (nuevos estudios sobre interacciones, cambios en los programas informáticos o en el funcionamiento del servicio, etc.), casos clínicos, etc. Para que todos estén informados.
Plan de actuación
Desarrollo e implantación del servicio:
- Diseño y desarrollo de los diferentes materiales (fichas, bases de datos y aplicación): se realizará en un equipo multidisciplinar que contará de dos farmacéuticos con la especialidad de farmacia hospitalaria y un médico especialista. Los profesionales han de tener formación en fitoterapia y medicina integrativa; también sería necesario un informático. Además, se podría contar con ayudas externas (universidades, colegios farmacéuticos…). La dedicación de estos profesionales sería de 6 meses a jornada completa.
- Formaciones al personal sanitario, impartidas por los desarrolladores del servicio.
Mantenimiento del servicio:
- Farmacéutico especialista en farmacia hospitalaria con formación en fitoterapia y medicina integrativa a jornada completa. Este farmacéutico se encargaría de dar consejo al resto del servicio de farmacia en caso de dudas sobre fitoterapia, contestar las consultas de los pacientes que usen la aplicación móvil, mantener actualizada la base de datos y de impartir las sesiones de formación continuada.
- Equipo informático para resolver las incidencias y mejorar los programas. Se usaría el equipo informático contratado por el hospital.
A continuación, en la tabla 2, se muestra el coste total de la implantación del nuevo servició farmacéutico (un total de 55.700 €), así como el cose de su mantenimiento cada mes (2.500 €/mes).
4. Ficha del proceso
El procedimiento que se seguiría en el nuevo Servicio Farmacéutico del Hospital, desde el ingreso del paciente hasta que se le ha dado el alta y se encuentra en su casa, sería el que se muestra en el esquema del imagen 3.
Primeramente, se realizará un cribado de los pacientes que ingresan, seleccionando aquellos que pertenezcan a alguno de los siguientes grupos: pacientes crónicos complejos (PCC), pacientes onco-hematológicos y pacientes con insuficiencia renal y/o hepática.
Una vez han sido seleccionados, tendrá lugar una entrevista clínica integrada (médico, enfermero y farmacéutico) donde, aparte de realizar las preguntas y extraer la información rutinaria (patología, medicación, situación social…), el farmacéutico, que ha recibido una formación específica en fitoterapia, incidirá sobre este tema. Es importante que el personal de enfermería esté bien informado, ya que es el que interactúa más con el paciente durante su ingreso.
A continuación, el farmacéutico responsable del paciente hará un seguimiento de éste (patología y medicación) y un estudio exhaustivo de los productos de fitoterapia y su interacción con la mediación mediante la base de datos introducida anteriormente. Si procede, el farmacéutico contactará con el farmacéutico especialista (formado en fitoterapia y medicina integrativa) para hacer consultas de manera rápida y fácil. Físicamente, la oficina del nuevo servicio de farmacia donde se encontrará el farmacéutico especialista, estará situada en la Planta -2, Módulo D del Hospital Santa Creu y Sant Pau, juntamente con el resto del Servicio de Farmacia.
Finalmente, habrá una entrevista final paciente-farmacéutico al alta con la finalidad de darle las recomendaciones necesarias en cuanto a la fitoterapia i medicación de manera personalizada. En caso de que la utilización de alguna planta comporte un riesgo o interacción con la medicación, si es posible, se le ofrecerán alternativas. El paciente también será informado de la aplicación para tabletas y móviles. Toda esta información se proporcionará, además, en formato papel mediante las hojas de información de plantes y un tríptico sobre el manejo de la aplicación.
Cuando el paciente pase a ser extrahospitalario, gracias a la aplicación podrá hacer consultas sobre la toma de productos fitoterapéuticos concretos, así como contactar con el farmacéutico del hospital a través del servicio de mensajería de la aplicación o de un teléfono.
Cabe destacar que se irán registrando todas las interacciones encontradas entre fitoterapia y medicamentos con el objetivo de conocer las interacciones más frecuentes con las plantas consumidas por los pacientes.
5. Valoración del servicio (puntos fuertes y débiles)
Puntos fuertes
- Mayor detección y disminución de reacciones adversas (RAMs) y problemas relacionados con los medicamentos (PRMs)
- Refuerza la importancia de la correcta adherencia al tratamiento farmacológico, así como la utilización adecuada de la fitoterapia.
- Concienciación de la no inocuidad de la fitoterapia y la necesidad de consultar con los profesionales sanitarios antes de iniciar la toma de cualquier producto natural.
- La aplicación para móviles y tabletas permite el contacto fácil y rápido entre el paciente y el farmacéutico una vez se le ha dado el alta.
- Disminución del número de ingresos como consecuencia de los puntos comentados anteriormente, hecho que contribuirá en reducir los costes sanitarios.
- Con las herramientas desarrolladas, no supondrá un aumento de tiempo importante para el farmacéutico en relación con los beneficios que aporta.
- El servicio es extrapolable a otros Servicios Farmacéuticos Hospitalarios.
- Servicio multidisciplinar que permite la integración farmacéutico-médico-enfermero.
- Gracias al registro de todas las interacciones encontradas con las entrevistas clínicas, posibilidad de realizar estudios científicos con la finalidad de conocer las interacciones más frecuentes con las plantas consumidas por los pacientes. Permite la difusión de los resultados obtenidos (si estos son estadísticamente significativos) ampliando el conocimiento en la comunidad científica en un área muchas veces desconocida por falta de estudios clínicos.
Puntos débiles
- Poca información y pocos estudios disponibles en fitoterapia.
- Dificultad para determinar la toxicología de las plantas medicinales.
- Gente de edad avanzada puede presentar dificultades en el manejo de nuevas tecnologías (como por ejemplo la aplicación móvil).
6. Reflexiones a compartir
Muchas personas consideran lo natural como algo inocuo, y no es así. Adicionalmente, es frecuente la venta de plantas a establecimientos donde no hay un profesional sanitario especializado que pueda aconsejar al consumidor. Por lo tanto, se debería de concienciar a la sociedad de la importancia de la fitoterapia y de cómo puede contribuir a la mejora de la salud si se hace un uso adecuado. El farmacéutico es un profesional sanitario que tiene los conocimientos adecuados para educar a la población en este aspecto.
La implantación de este servicio especializado en fitoterapia en el ámbito Hospitalario permitirá reducir y evitar problemas relacionados con los medicamentos (PRMs), mejorando la calidad de vida del paciente. Asimismo, contribuirá a disminuir el número de consultas a urgencias así como de hospitalizaciones.
Es importante destacar la facilidad de comunicación con el paciente, no solo durante el ingreso hospitalario, sino también una vez dada la alta médica gracias al desarrollo de la aplicación móvil.
Finalmente, el gran número de beneficios que comporta este servicio frente a los costes justifica la necesidad de implantarlo.
7. Bibliografía
1. Instituto de Estudios sobre Fitoterapia (INFITO). Estudio INFITO sobre el Consumo de Planta Medicinales en España 2015.
2. Baulies MG, Torres R, Martín A, Roig A, Royo I, Orfila F. Hábitos de consumo de plantas medicinales en un centro de salud de Barcelona.Revista de Fitoterapia 2011; 11 (1): 43-51.
3. Alonso MJ, Capdevila C. Estudio descriptivo de dispensación de fitoterapia en las farmacias catalanes. Revista de fitoteràpia 2005; 5 (1): 31-39
4. Guillén, Joana. Piden más control de la fitoterapia en los pacientes oncológicos. Disponible en: http://www.correofarmaceutico.com/2012/10/15/al-dia/entorno/pide n-control-fitoterapia-pacientes-oncologicos
5. European Medicines Agency. European Union monographs and list entries. London: European Medicines Agency. Recuperat de: http://www.ema.europa.eu/ema/
6. Vanaclocha B, Cañigueral S. Vademécum de Fitoterapia. Carlet, València: CITA Publicaciones y Documentación; 1992-2016. Recuperat de: http://www.fitoterapia.net/vademecum/